难治性抑郁症一直是精神科临床诊疗中的大难题。我们在之前的文章中介绍过，难治性抑郁症主要指：
使用两种或两种以上不同作用机理的抗抑郁药物，在足量、足疗程治疗无效或效果不佳的抑郁症患者，可被视为难治性抑郁症患者。
在精神科临床中，高达约40%至50%的患者是难治性抑郁症。
难治性抑郁症为何那么难治？这些患者的抑郁症有什么特殊之处？有的学者认为，所谓的难治性抑郁症，应该是抑郁症同时合并有其它精神疾病或共病其它疾病。
比如抑郁症共病人格障碍、强迫症、成瘾疾病或严重的躯体疾病等。甚至有学者认为，大部分抑郁症患者都有这样或那样的共病，单纯的抑郁症患者反而较少见。这些共病令患者的病情更加复杂，治疗的难度也就更大。
今天这篇文章就深入分析一下抑郁症共病人格障碍，从而发展为难治性抑郁症的话题。这一种类型很可能是难治性抑郁症的主要组成部分。
01、近6成抑郁症合并人格障碍
至少近二十年来，越来越多的国内外学者发现，临床中有大量抑郁症患者共病有人格障碍。究竟有多少？相关统计数据可能超出大众的想象。
临床研究发现，约59%的抑郁症患者合并有人格障碍。其中，最常见的为合并回避型人格障碍（38.4%）、强迫型人格障碍（31.7%）、偏执型人格障碍（19.2%），依赖性人格障碍（18.7%），边缘型人格障碍（15.2%）等等。
而且，抑郁症患者中伴有一种人格障碍的为18.9%，伴有两种人格障碍的患者反而更高，达39.8%。
对于上述提及的各种人格障碍类型，可能大部分读者对强迫型、偏执型有一定了解，对其它类型感到陌生。确实，精神医学中的人格障碍类型较多，相互之间的鉴别、联系又比较复杂，非专业人士难以厘清。后续有机会我们再与大家深入分析各种人格障碍类型的特点，以及它们之间的具体区别。
DSM-5中提出的10种人格障碍类型
既然抑郁症与人格障碍的共病率那么高，这种现象既常见、又严峻，为什么抑郁症患医院就诊时，绝大部分人从未听到精神科医生提及人格障碍的诊断？
这确实是我国精神科临床诊疗的不足之处。长期以来，我国精神科临床中，人格障碍很少被确认或作出正式诊断。有学者认为有几个原因。
其一是由于国内大部分精神科医生、心理学工作者对人格障碍的概念缺乏理解和意识。即使有所理解，大家的理解也不太一致。
其二，我国精神障碍诊断标准仍主要采取单轴诊断，不足以使临床医生对人格障碍进行诊断。
其三，国内很多精神科医生并不接受多轴诊断，他们认为人格障碍与精神疾病是互相排斥的，不能共存。因此，临床上反而出现一种现象，有的医生将那些既不能诊断精神疾病，但确实有明显精神心理问题的就诊者笼统地诊断为人格障碍，使其成为了精神科诊断中的“字纸篓”。
早在年，美国精神医学学会的DSM-3（精神障碍诊断与统计手册第3版）就提出了多轴诊断，把主要的精神疾病放在轴Ⅰ，人格障碍的诊断放在轴Ⅱ，医生可根据患者的病情需求，在两轴中进行多种诊断。
而目前仍在国际通用的、世卫组织发布的ICD-10（《国际疾病分类》第10次修订本）则建议临床医生遵循一个原则，即概括临床表现时，需要多少诊断就记录多少诊断。
可以说，多轴诊断为共病诊断提出了临床依据，是较先进的、更接近多学科诊断模式（MDT）的一种体现。从这个角度上看，我国的诊断模式仍比较落后，多轴诊断发展非常缓慢，希望国家相关部门能加紧完善，临床精神科医生加强相关意识。
02、青少年患者的人格改变
我们晴日心身医疗是国内极少数采取多学科诊疗模式（MDT）、多轴诊断的医疗机构之一。关于抑郁症和人格障碍的共病问题，我们在临床诊疗中的观察和统计是符合上述研究发现的。
临床中，患者单纯因人格障碍而前来就诊的情况，我们从来没遇到过。单纯的人格障碍患者一般缺乏自我反省能力，不认为自己有问题。除非他们的社会功能严重受损、导致他们极度痛苦，否则一般不会主动就诊。
因此，我们接诊的患者一般是因为罹患严重的抑郁症、双相障碍或成瘾疾病而求诊，而且往往是高难度的、难治性的病例，医院、精神科专家，疗效都不理想。
在深入沟通中发现，这些患者出现人格异常的比例非常高。但我们接诊的大多是青少年患者，只有小部分是18岁到30岁的成年患者。DSM-5中注明，不满18岁的患者一般不诊断为人格障碍，除非症状已达到人格障碍诊断标准，且至少持续1年。而反社会型人格障碍的诊断一律不得低于18岁。
而且，一般对人格障碍有所了解的精神卫生和心理学从业人员都认为，人格障碍的药物治疗是效果不佳的，常见的心理咨询/心理治疗也难以见效。也即是如果一个人被诊断为人格障碍，代表着预后不良、难以康复，无论是临床精神科医生还是心理治疗/咨询师都有一种无助感。这会加大患者和家属的心理压力，并不利于诊疗。
再者，我们接诊的大部分青少年患者虽然有人格异常，但仍有一定的自我反省能力。就算对于已经达到人格障碍程度的患者，我们的诊断也是非常谨慎的，一般诊断为人格改变。
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关于“人格改变”和“人格障碍”的区别和联系，我们在此前的文章也分析过。根据我国的《精神病学高级教程》（版），人格障碍病因不明、早年开始，属于原发性；而人格改变是由器质性疾病继发的人格异常，病因和起病时间都明确。
但根据我的个人见解，这种人格改变的定义太狭隘了，并不能概括描述临床中实际遇到的人格异常现象。我个人认为，广义上的人格改变应该也包括精神心理障碍继发的人格异常。
这种广义上继发于常见精神心理障碍如抑郁症的人格改变的患者，虽然已经出现明显的人格异常，但在情绪平稳、比较理性时仍有一定自我反省能力，人格可塑性较强，可以说是处于“人格正常”与“人格障碍”之间的阶段。当然，这在业界仍有争议，并不能代表主流精神科的意见。
我们在临床中最常遇到的，是抑郁症合并有偏执型人格改变的患者。他们敏感、多疑，容易把别人的好意当坏意，常常从负面角度去理解别人的言行举止，认为自己受到了欺骗、利用和伤害。
尤其是当他们情绪波动，缺乏理性的时候，非常容易把所有的挫折、过失都简单地外归因，归咎于对其造成过叠加性心理创伤的父母、老师和同学等人身上，激烈的指责父母，打砸东西，甚至对父母动粗。
但当他们情绪恢复平静时，他们又时常能意识到自己也有不足，有的甚至会就自己的极端行为向父母道歉。
所以，从我们的理解角度上看，这部分患者并未达到人格障碍的程度，而是处于偏执型人格改变的阶段。
03、人格异常的发展过程
为什么有的抑郁症患者有偏执型人格改变/人格障碍，有的没有？人格改变/人格障碍到底是怎么来的呢？
根据我们的临床发现，抑郁症和偏执型人格改变/人格障碍有同一的根源——叠加性的心理创伤。两者同根同源，却有不同的表现，主要是因为在两者的归因模式不同。
单纯的抑郁症以完全内归因为主，患者遭受叠加性的心理创伤后，主要是自责、内疚、自我否定，比如认为自己笨、无能。而单纯的人格障碍患者则以完全外归因为主，将生活中的挫折、不顺都归咎于他人的、社会的责任。
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表面看上去完全相反的这两种归因模式，为什么会同时出现在一个患者身上？是如何发展而来的呢？
根据我们临床中的大量实践案例，尤其是深度催眠下创伤修复（TPTIH）下的发现，主要分为以下3种情况。
第一种，患者先以内归因为主，再发展为外归因，抑郁症继发了人格改变/人格障碍。
这类患者多数受到不良家庭教育的影响，父母长期对其责骂、贬低，多用“笨”“蠢”“像头猪”“一点用都没有”这样的语言进行训斥。
潜移默化中，患者会将这些负面的评价进行“内化”，也就是说，他们也会认同父母的这种评价，认为自己无能、无用。遭遇一连串挫折时，他们不断内归因，极力自我否定，这往往会导致抑郁症。
但随着他们对外界信息的接触，其归因模式也会改变。比如受到了精神分析的负面影响。
部分抑郁症患者曾接受过精神分析师的心理咨询。有的精神分析师过于强调父母的在教育上的错误，患者本来认为都是自己的错，但在精神分析师的引导下，转而认为罪魁祸首是自己父母，逐渐对父母产生愤怒，“我搞成这样都是他们害的”。归因模式开始出现不理性的外归因。
有的患者并未接受精神分析师的心理咨询，但精神分析的影响范围很广。有很多人受到精神分析的影响，在网上对父母强烈控诉，痛陈父母的不是，认为父母对自己“控制”、“攻击”（精神分析的语言），甚至有类似“父母皆祸害”等主题的贴吧、讨论小组。
还有，现在网上的“愤青”和“喷子”也很多，总是将自己的挫折、社会的一些现象归结为人心险恶、社会不公、体制弊病等等，发表非常不理性、又具有煽动性的评论。
当抑郁症患者反复接触这些信息时，他们的类似创伤被激活，心里会慢慢接受上述偏激的观念，出现外归因模式。
随着这种倾向不断加深，患者就逐渐出现了偏执型人格改变/人格障碍。当他们遇到挫折时，第一反应很可能是失落，内归因，抑郁低沉；但慢慢随着愤怒的情绪浮现，又会转为外归因，指责父母，埋怨社会。
第二种，患者先出现外归因为主，逐渐出现内归因，人格改变/人格障碍继发了抑郁症。
这类型的患者也遭受过来自家庭教育、校园、社会或互联网上叠加性的心理创伤，出现外归因模式，有的甚至已经达到了人格障碍的地步。主要表现为总爱惹是生非，打架斗殴，多次违反学校、社会规范；而且屡教不改，毫无悔改之意。
以往精神科里的“品行障碍”往往指的就是这种未成年的患者。在大众眼里，他们是品行有问题的“坏孩子”，但实际上他们往往是有人格异常的。
这类患者在社会上会不断遭遇人际冲突，四处碰壁，甚至屡屡触及法律底线，留有“案底”。在长期郁郁不得志的状态下，他们可能会继发抑郁症，发展出内归因，内心一边自我否定，一边埋怨他人或社会。
第三种，则是内、外归因并存，两种归因模式在同一时期内发展，抑郁症和人格改变/人格障碍的出现并没有太明显的先后顺序。
这一类患者最典型的特征是“窝里横”。面对外界的挫折时，患者往往以内归因为主，虽然内心也有愤怒，但不敢表露，主要埋怨自己能力太弱小、太没用。所以表现为胆小懦弱、逆来顺受，面对别人的欺负不敢还击。
但在家中，只要父母的言行举止稍有不当，患者的创伤被激活，便几乎完全不控制自己的情绪，把所有的责任归咎于父母，甚至对父母拳打脚踢，表现为外归因。
当然，他们的父母肯定也对他们造成过叠加性的心理创伤，没有跟他们建立亲密的亲子关系。这是重要的前提。
所以，我们在临床中对这类患者的心理干预必须首先进行创伤修复。先通过认知心理干预引导患者对上述问题有比较理性的理解，再通过深度催眠下创伤修复技术（TPTIH）精准修复抑郁症和人格改变背后的创伤。除了释放负性情绪之外，还会引导他们进行自我反省，意识到自己也有不足。
创伤修复后，我们再跟进认知心理干预，强化患者的自我反省意识，引导患者明白自我否定和自我反省的区别，后续遇到挫折时才能尽量避免再次抑郁发作，并学会积极地总结自己的短板，提高逆商。
在这个阶段，我们往往发现以往跟患者怎么说都说不通的道理，但经过创伤修复后，他们就茅塞顿开了，很容易就能接受自己也有所不足，并不完全是他人的过错。
我们最近进行心理干预的一个个案就非常典型。该患者在高中时成绩下滑得很厉害。他认为，学习成绩不好是因为自己情绪总是波动，而情绪总是波动则是由于妈妈总是骂他，两人冲突频发，自然就难以专心学习。
患者回忆，他还专门跟妈妈反映了这个问题，希望妈妈改正，结果妈妈认为孩子是找借口，“她说成绩不好是我自己的问题，怎么可以怪到她头上，还臭骂了我一顿，我非常委屈，当场就哭了”。这是他的重大创伤之一。
但后来在深度催眠下创伤修复时发现，其实这个孩子当时的表达方式有很大问题。他向妈妈表达自己的想法时明显带有情绪，用词过于夸张，又或者表达不当，所使用的词汇不但不能准确地表达自己的意思，反而容易出口伤人，激怒对方。
从催眠中“醒来”的患者恍然大悟：原来当时不全是妈妈的错，我自己的表达方式也有问题！
第二天我再针对这个问题对他进行强化心理干预，他就很容易听进去了。而且他还反思，以前也有人说他表达方式有问题，别人很难和他交流；但当时他听不进去，反而认为自己逻辑能力强，别人都说不过他，“难怪我以前总是容易跟人起冲突！”
深究之下，这有可能是他过早、过多地阅读了一些文艺、哲学书籍，产生了不良影响。
经过这一轮心理干预，他发现了自己的问题，偏执型人格改变一下子被削弱，自我反省能力越来越强，亲子关系的修复也更加顺利。这都是基于创伤修复时发现了事件的真相，并在内隐记忆层面引导他自我反省，否则，光从意识层面去跟他解释这个道理，是很难改变其固执观念的。
这就是为什么我们说，抑郁症和偏执型人格改变/人格障碍的根源其实是同一个——叠加性心理创伤。
已有的临床研究也指出，成长时期的创伤（情感忽视、情感虐待、躯体虐待）会对精神症状和人格异常的形成产生重要的影响。甚至有学者认为，童年早期的创伤经验会导致儿童大脑的结构异常，使某些脑功能受损，成为个体后续出现精神症状和人格异常的高危因素。
所以，从这个角度来看，抑郁症和人格改变/人格异常并不是传统意义上的共病关系。
传统意义上的共病是指两种机制不同的疾病同时出现在同一患者身上，但目前国内外很多学者意识到，精神科轴间、轴内的所谓“共病”是由共同的病理基础发展而来，它们之间是有因果关系的。这种理解也更接近疾病的本质。
04、良好家庭环境可纠正人格
以上详细分析了抑郁症伴有人格改变/人格障碍的原因、发展和内在关系，难治性抑郁症的“难治”，往往在于很多临床医生、患者家属并没有看清楚疾病的本质，所以缺乏高效的、有针对性的解决办法。
那了解了上述知识之后，抑郁症患者的父母该怎么办呢？
如果孩子被诊断抑郁症，但药物治疗效果并不好（很可能属于难治性抑郁症），那父母一定要识别孩子是否有人格改变或人格障碍。
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不同类型的人格障碍的相关诊断标准在网上能比较方便地搜到，父母可以参考，总结意见后跟孩子的精神科医生积极交流。如果该精神科医生具备人格障碍方面的专业知识的话，往往可提供一些有用的建议。
如果父母或医生认为孩子确实有一定的人格异常，则可在药物治疗的基础上，在孩子情绪比较稳定时，引导孩子加强自我反省能力。当然，父母也可以寻找专业的心理咨询师去做这个工作，但千万不要找精神分析师。
当然，与此同时，我们多次强调，父母也一定要加强自我反省、改变和提升。临床研究、以及我们的临床实践中都发现，很多有人格异常的患者，其父母或父母中的一方也有人格问题，甚至可能已经达到人格障碍的诊断标准。
尤其是自己的事业小有成绩，在社会上有一点地位、权力的父母，他们出现偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、强迫型人格障碍的比例较高，往往表现为在家中比较专制、独断，缺乏自我反省意识和能力。
可能以往也有人指出他们的教育方式、夫妻相处方式不妥，但他们一般听不进去。直到孩子的病情越来越重，他们真的无法解决了，才会开始思考自己的教育方式是不是有问题。
但具体问题在哪？他们往往不知道，所以也不懂得如何修复亲子关系。后来，我们通过深度催眠下创伤修复（TPTIH）精准地找到了他们对孩子造成的创伤事件，一条一条地指出他们的过错，他们才有所反省。
临床心理干预中，我会对一些非常顽固的父母说：“你们就是不撞南墙不回头，直到撞到头破血流了，才意识到自己的错误！”
这些父母被说到了内心痛处，往往哑口无言，满脸涨得通红，像个犯错的孩子似的连连点头。
当然，这些家长的反省也是有过程的。有的家长在我们引导下初步具备了自我反省意识，但回到家中后，一时难以改变多年的归因模式，又与孩子发生剧烈冲突。
幸好，有的孩子经过了我们的心理干预后，变得更加成熟、理性、自信，勇于表达自己的想法，有理有据地指出父母的不足，父母才再次醒悟，加强自我反省。从这个角度看，成年人的人格障碍也不是完全无法纠正和消除的。
因此，精神科药物、专业心理治疗/心理咨询，还有父母持续的自我反省、改变和提升，很多难治性抑郁症患者的人格改变、甚至人格障碍可以得到慢慢纠正。我们的深度催促下创伤修复（TPTIH）能快速解决这个问题，但不是唯一办法。
希望这篇文章对父母们有所启示。自我反省不但是一种意识，也是一种能力和智慧，如果想加快孩子的康复，父母一定率先作出榜样！
参考文献：
1.沈渔邨精神病学，第6版，陆林主编
2.精神障碍诊断与统计手册，第5版，美国精神医学学会
3.难治性抑郁症患者人格特征分析，武文珺等，年
4.重性抑郁障碍与焦虑障碍及人格障碍共病以及相关心理因素的研究，许成岗，年
5.抑郁障碍与人格障碍的共病研究，周玉萍等，年