导读：随着现代社会的飞速发展，人们所面临的各种压力不断攀升，使得情志疾病的发病率不断上升，中西医都在试图寻找最佳的治疗方法。腹部推拿作为中医学的重要组成部分，众多临床研究已证实其对广泛性焦虑症、失眠、脏躁等情志疾病具有较好疗效，但对其作用机制的研究尚待进一步深化。从中医基础理论与现代医学理论两方面进行阐述，旨在初步探讨腹部推拿治疗情志疾病的理论基础，为其临床应用提供理论依据。
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包安,李华南,张玮,陈英英,王海腾,王金贵.腹部推拿治疗情志疾病的作用机制探讨.天津中医药,,38(7):-.
BAOAn,LIHuanan,ZHANGWei,CHENYingying,WANGHaiteng,WANGJingui.Studyonthemechanismofabdominalmassageinthetreatmentofemotionaldiseases.TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,38(7):-.
腹部推拿治疗情志疾病的作用机制探讨
包安1,2,李华南1,2,张玮1,2,陈英英1,2,王海腾1,2,王金贵1
（1.天津中医院,天津.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室,天津）
情志疾病，是指发病与怒、喜、忧、思、悲、恐、惊等情绪太过或不及相关，而引发脏腑阴阳气血失调，所产生的具有异常情志表现的病证，如郁证、脏躁、不寐等，与西医学中的部分身心障碍、神经症及精神疾病相对应，如焦虑症、抑郁症、失眠、慢性疲劳综合征等疾病。中医药在情志疾病治疗方面具有悠久历史和丰富的经验。腹部推拿作为一种能够疏通经脉、行气活血、扶正祛邪、平衡阴阳的重要中医传统疗法，在临床治疗以广泛性焦虑症、失眠为代表的情志疾病方面取得了确切疗效，弥补了西药治疗存在的药物依赖等方面的不足，凸显出安全、有效、舒适的特点。
1腹部推拿治疗情志疾病的中医理论基础
“情志”的概念早在《礼记·礼运》中便有记载，情志疾病是指一类以七情五志异常为主症的疾病。中医学认为，其病位涉及脾、心、肝、肺、肾等多个脏腑，多由思虑过度、情志不畅所诱发，最终导致脏腑、气血、阴阳的失和而致，因此情志疾病病情复杂多变，病势缠绵。腹部推拿根据中医基础理论，以脏腑经络学说为依据，从脏腑理论、经络理论、气机升降理论、三焦理论以及调神理论等多方面，对情志疾病起到了良好的调节作用。
1.1脏腑理论
《灵枢·百病始生》载：“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也。”指出五脏功能与情志疾病的发生、发展有着密切联系。五脏之精气是情志形成的物质基础。正如《素问·阴阳应象大论》载：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”特别是中焦脾胃，《*帝内经》中云“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。因此，脾失健运、肝失疏泄、心失所养、肾精亏虚，所引发的脏腑气血阴阳失调是情志疾病的主要病机，当情志过极时，则出现过怒伤肝，过喜伤心，过思伤脾，过忧伤肺，过恐伤肾。
腹部推拿对于情志疾病的治疗，以腹部与脏腑的密切联系为基础，以调节脾胃为核心，一方面直接刺激有形之脏腑，通过腹部按摩法刺激脾、胃、大肠、小肠、膀胱等脏器的体表投影区，以调节相应脏器。如临床中治疗原发性失眠多在中脘穴，中脘穴即为胃的幽门部施以摩腹法、迭揉法等，通过对中脘穴的操作，能够健运脾胃，辅以健脾养心，通达气血，安神定志而除疲劳。另一方面，腹部推拿通过作用无形之脏，实现对脏腑功能的调节，无形之脏指的便是脏腑的生理功能，如在上脘穴施以层按法以调节肝肺，在中脘穴以调脾胃，从而实现脾气升清、胃气降浊、肝升肺降，恢复脏腑的正常功能状态。郭成莲等采用腹部层按法施以上脘穴、中脘穴，并配以推腹、揉腹法等，通过对脾胃与肝脏功能的调节，达到健运脾胃、疏肝解郁的作用，对卒中后抑郁患者有明显的辅助治疗效果。
1.2经络理论
经络系统内属于脏腑，外络于肢节，是运行气血、沟通内外的重要通道，十二经脉与奇经八脉是其重要组成部分，二者与情志疾病存在密切联系。因十二经脉分别与体内的五脏六腑相对应，当经脉受阻时会影响相应脏腑功能，而表现出相应的负面情绪；同样当反复出现某一情绪时，则能反映出经脉的损伤。正如《灵枢·口问》载：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”奇经八脉对于情志活动亦有重要的调节作用，如督脉“入属于脑”“上贯心”，冲脉为血海，《灵枢·海论》中论述“血海有余则常想其身大，怫然不知其所病；血海不足则常想其身小，狭然不知其所病”。
腹部与十二经脉及奇经八脉有着密切联系。腹部为五脏六腑之宫城，十二经脉又与脏腑有着特定的配属关系，阴经交汇于胸腹部，阳经又与阴经根据络属关系表里相合。奇经八脉中的督脉、任脉、冲脉起于少腹胞中，带脉缠腹束腰，阴维脉起于小腹内侧，阳维脉、阳跷脉循行侧腹，因此，腹部推拿通过相应手法可以直接影响冲、任、督、带等脉的功能，进而调节十二经脉气血，促进脏腑气机的滋生与恢复，以疏通经脉、调理脏腑、畅中调神，即达到健脾胃、旺气血、实五脏、安心神的治疗作用。有研究表明，腹部推拿对慢性紧张性头痛的治疗作用，主要是通过手法作用于冲脉，进而调节十二经脉，以起到调整脏腑气血阴阳的作用。
1.3气机升降理论
脏腑功能以气机为核心，气机升降与情志活动关系最为密切。脾气升清，胃气降浊，肝气上升，肺气肃降，心阳下温肾水，肾水上济心阴，脏腑气机出入有序、升降相因，则情志活动如常。一旦情志过极可影响气机的升降功能，同时气机运动的改变也会引起情志活动的变化，二者相互影响。《素问·举痛论》中载：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”可见人体的情绪变化离不开“气”的运动，若脏腑功能失调而致气机不畅，气血失和，则出现夜寐不宁、郁闷不欢、神疲无力等情志异常，因此，调整气机运动是治疗情志疾病的关键点。
通过“调畅气机”以调和脏腑阴阳平衡，是腹部推拿治疗情志疾病的显著特色与优势。通过按腹、揉腹、运腹、推腹等手法操作调节脾胃功能，以实现对气机升降出入之枢机的调节，继而对其他脏腑气机功能发挥调节作用，共同以调气为要，畅通气机、通达气血、安神定志。有研究采用按腹、揉腹、运腹等手法疏泻肝气、调畅气机，治疗广泛性焦虑症15d后，采用腹部推拿的观察组与对照组比较，焦虑、抑郁评分显著降低。王金贵教授运用“左升右降”理论治疗慢性疲劳，重点施以“旋揉法”“掌运法”等调气手法调理脾胃，通过推动“脾升胃降”这一中轴的运转，带动“肝升肺降”的大轮，实现“心肾相交”，使疲劳的状态得以缓解。
1.4三焦理论
三焦理论是对荣卫气血津液、表里、阴阳关系的高度概括，统领了脏腑的气化、气机的升降、水谷的运化、营卫的终始等。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”可见三焦是五脏的总领、气机升降出入之通道、气血、津液、精生化之所，故而三焦亦与情志疾病密切相关。《灵枢·经脉》中载：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”指明三焦与精神情志之大主——心的关系。因此，若三焦气化功能失司，势必导致五脏功能失调，从而引发精神情志异常。
腹部推拿治疗情志疾病的另一大特色是“畅通三焦”，强调先调中焦以助脾胃之运化，再开通下焦以助水液之代谢，最后宣通上焦以布散水谷之精气，通和上下，分理阴阳。《理瀹骈文》曰：“后天之本在脾，调中者摩腹。”中焦脾胃为脏腑气机之枢纽，先调之可以沟通上下焦，起到承上启下的关键作用，故腹部推拿注重调中焦以使周身表里气通，使三焦气血和畅。津沽脏腑推拿认为“三脘定三焦，三焦通四海”，通过在腹部上、中、下三脘穴施以手法，以调上焦心肝肺、中焦脾胃、下焦肾膀胱，同时上焦通脑之“髓海”、胸中之“气海”，中焦通脾胃之“水谷之海”，下焦通“血海”，因此通过手法作用于三脘穴，使“脾升胃降”以传输一身水谷原气，“肝升肺降”以通达四海，通行元气以交通心肾，从而改善患者的精神状态。
1.5调神理论
神是人体生命活动正常运行的根本。《素问·上古天真论》载：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”指出形与神是生命运动中两个紧密联系的方面，“形神合一”的思想奠定了中医调神理论的基础。情志疾病伴有躯体症状的同时，主要与心神、脑神有着直接的关系。《类经·藏象类·天年常度》云：“神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”心藏神，主神明，心神和谐，则情志舒畅；脑为生命活动的核心主宰，赖以五脏、髓海之荣养，若脏腑功能紊乱、气血阴阳失调，致脑神不安、心神不宁，则情志失序。情志疾病的发生正是由于气机失调、阴阳气血失衡从而导致神明的逆乱，因此，调神是治疗情志疾病必不可少的方面。
腹部推拿通过按法、揉法、运法及推腹法，能够被动刺激患者腹部，激发脾胃功能，使水谷精微物质化生正常，将阳气之“精者”上输于心，充养心神，使神得安。董娜等认为头是心之色部，可反应心的功能状态，其对心脾两虚型失眠患者施以腹部推拿后，观察红外热图表现为额头温度降低，腹部温度增加，表明腹部推拿可以改变不寐患者卫阳独行于阳所致的头温偏高状态，以安脑神。张灵虎认为腹部推拿以调神为本，通过调节人体的“元神-五神-七情轴”可以平衡阴阳来治疗抑郁症。此外，腹部推拿对神气的调治，还体现在其强调“静以调息、调心”。正如《素问·痹论》云：“静则神藏，躁则消亡。”因此，治疗时需嘱患者呼吸的调整，将注意力集中于医者手下，精神放松，此时患者常能进入睡眠状态，说明腹部推拿能够让患者充分放松，达到调神的目的。
2腹部推拿治疗情志疾病的脑肠神经机制
“脑”与“肠”之间存在着一个双向交通的枢纽——脑肠轴，其从神经内分泌系统、肠神经系统、免疫系统和肠道菌群等多途径，将腹部肠道与中枢相联系。随着脑肠轴理论的发展，“脑”与“肠”的联系越来越密切，腹部推拿的治疗优势便在于调肠的同时能反向影响大脑功能，因此能够有效缓解情志疾病。目前对腹部推拿治疗情志疾病的机制研究，主要集中于脑肠神经机制。
2.1神经传导
腹部拥有独立的神经系统，即肠神经系统，通过手法对腹部的刺激，触发腹部脏器的感受器，可以将腹部推拿产生的信号上传至椎前神经节及中枢神经系统，经传入信息整合，从而实现对不同层次的调节，同时经植物神经系统、神经-内分泌系统将信息传送至肠神经系统。研究发现腹部推拿治疗紧张性头痛，一方面通过刺激腹部内脏的神经丛，抑制交感神经的兴奋性，削减去甲肾上腺素的释放，另一方面通过直接刺激胃窦，促进β-内啡肽的分泌，抑制P物质、兴奋性氨基酸的释放，进而抑制颅周炎性反应和脊神经根/轴索反射，以降低外周伤害性感受器的敏感性。国外研究发现，摩腹可以激活C纤维触觉传入（一类与享乐愉悦相关的无髓皮肤感觉神经元），投射到涉及情绪处理的区域，影响脑电图和行为变化。另有研究证实，在放松条件下，脑电波α波占主导地位，而在焦虑、兴奋等心理应激条件下，β波占主导地位，而施用腹部按摩后会产生更高的α波活动，使具有压力的心理状态转变为更安宁的状态。
2.2神经递质
神经递质是目前认可度最广的关于情志相关疾病的发病机制假说。
2.2.1单胺类神经递质
常见的单胺类神经递质有5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等，这类神经递质含量或相关受体功能的变化，会产生情绪、精神、睡眠、饮食等变化，加重情志疾病的发病风险，如5-HT亢进就是广泛性焦虑症的主要神经递质之一。研究表明，腹部推拿与西药均可使患者5-HT水平显著下降。此外，近年来众多学者发现颈椎病、腰椎间盘突出等伤科疾病因长期病痛困扰，极易引发焦虑、抑郁等不良情绪，且二者会相互促进与加重，这是由于疼痛患者神经递质NE和5-HT的减少阻碍了疼痛的抑制机制，从而促进了情感障碍疾病的发展[20]，而腹部推拿在改善疼痛及情绪障碍两方面均表现出良好疗效。
2.2.2肽类神经递质
在中枢神经系统与胃肠道中双重分布的肽类神经递质统称为脑肠肽（Ghrelin），是形成脑-肠互动双向通路的共同神经递质，其具有神经递质和激素的双重功能，包含5-HT、胆囊收缩素（CCK）、血管活性肠肽（VIP）等。Wang等研究表明，失眠模型大鼠胃肠道内Ghrelin明显降低，在大鼠下丘脑中可观察到GhrelinmRNA也同样明显下降，而应用通脉调神腹部推拿治疗心脾两虚型心理生理性失眠患者，发现5-HT的升高及NE的降低均较西药对照组更为明显。研究也表明腹部推拿可以有效改善便秘型肠易激综合征家兔结肠组织以及脑中降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质、血管活性肠肽（VIP）、胆囊收缩素（CCK）等脑肠肽含量的表达水平。
2.3神经内分泌
神经内分泌的紊乱与情志疾病的发生密切相关，其中下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴的激活与情绪应激关系最为密切，下丘脑作为情绪和内脏的神经中枢，其激活可以使内分泌因子如NE、皮质醇（CORT）、促肾上腺皮质激素（ACTH）的含量异常变化。有研究显示，失眠患者一般会伴有HPA轴功能失调，HPA轴功能的紊乱会刺激CORT分泌增多，高浓度的CORT水平会降低睡眠效率，扰乱睡眠，而通过腹部推拿手法作用于中脘、气海、关元等穴，能够有效降低失眠患者体内NE含量，从而改善睡眠。既往研究证实，腹部推拿可以下调患者体内5-HT、NE水平，并改善HPA轴亢进状态，使患者焦虑不安、惊恐等症状得以改善。
3讨论
中医学的“郁证”“不寐”“惊悸”“怔忡”“脏躁”“百合病”等均属情志疾病范畴，其相当于西医学的广泛性焦虑症、非器质性失眠、慢性疲劳综合征、肠易激综合征、更年期综合征、神经官能症等疾病，病机主要集中于肝失疏泄、脾失健运及心失所养。腹部作为五脏六腑之宫城，对脏腑具有直接调理作用，同时将手法作用于腹部特定部位，经过经络系统的介导，可以实现对脾胃气机的调节，而腹部推拿对情志疾病的治疗优势，便是以“调气”为要，从而实现对五脏六腑十二经脉气血的调和，使阴阳平衡，形神得安。
情志疾病多具有功能性、多样性、复杂性及广泛性的特点，因此患者常常出现与情志相关的焦虑、失眠、心悸、疲劳、腹泻、便秘等多种病证共存的情况，腹部推拿对其治疗具有多角度、多层次、整体性的特点，能够干预情志疾病的神经、内分泌等多个系统，特别是以“调畅气机”为辨证治疗核心，实现调和脏腑、通脉调神，达到标本兼治的目的。
虽然目前对腹部推拿治疗情志疾病的作用机制正在逐步加深，但仍在探索阶段，目前围绕相关作用机制开展的科学研究比较浅显，同时研究的切入点较为分散，没有形成完整的研究链条，而且缺乏高水平的机制研究。鉴于情志疾病的复杂性、多样性，未来应拓展多学科结合研究模式，从分子生物学、免疫学等进行深入的机制研究。随着对腹部推拿基础研究的不断推进，将为其在情志疾病中的应用提供更为深入的科学依据。
基金项目：天津市卫生健康委、天津市中医药管理局中医、中西医结合科研课题（）；国家自然科学基金资助项目（、）；区域中医（推拿）诊疗中心项目（）；国家中医药管理局“十二五”推拿学重点学科；天津市级推拿学教学团队项目；天津市第三层次人才建设项目。
作者简介：包安(-),女,硕士,主治医师,主要研究方向为推拿临床与基础研究。
通讯作者：王金贵。
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