应重视无菌性脑膜炎及抗体阴性的自身免疫性脑炎的诊断
王佳伟曹阳月首都医科医院神经内科（王佳伟、曹阳月），中心实验室（王佳伟）
随着对自身免疫相关脑膜脑炎的认识和诊断技术的提高，其诊断与治疗水平显著提高，然而对于未找到明确病原体且自身免疫抗体呈阴性的患者，常过度诊断为抗体阴性的自身免疫性脑炎，忽视无菌性脑膜炎的诊断，延误治疗。本文从不同视角对无菌性脑膜炎与抗体阴性的自身免疫性脑炎的发病机制、临床症状、诊断与治疗、预后等方面进行阐述，以期提高临床鉴别诊断能力。
人类免疫缺陷病*相关神经系统疾病研究进展代飞飞王佳伟
首都医科医院神经内科（代飞飞、王佳伟），中心实验室（王佳伟）
自联合抗逆转录病*疗法应用后，人类免疫缺陷病*（HIV）相关神经系统疾病的流行病学和疾病谱发生较大变化。较常见的是HIV相关神经综合征，包括原发感染、机会性感染、免疫重建炎症综合征、抗逆转录病*药物相关神经*性作用等；以及老龄化相关疾病，包括HIV相关神经认知障碍、HIV相关脑血管病、HIV相关周围神经病等。本文综述HIV相关神经系统疾病的研究进展，有助于临床医师早期识别、及时诊断与治疗。
脑小血管病相关免疫炎症机制研究进展
张海波郭燕*
首都医科医院神经内科
脑小血管病是以反复发作的脑卒中和神经退行性变为特征的颅内小血管病变，发病机制尚不清楚，血?脑屏障通透性破坏、慢性炎症反应和白细胞浸润等免疫炎症机制在脑小血管病的发生与发展中发挥重要作用。目前除控制危险因素外，尚无预防与治疗的有效方法。本文综述脑小血管病相关免疫炎症机制进展。
送检脑脊液病原宏基因组第二代测序技术客观标准再探讨刘磊张景晓狄晓萌谢竹霄王佳伟
首都医科医院神经内科（刘磊、张景晓、狄晓萌、谢竹霄、王佳伟），中心实验室（王佳伟）
目的对比分析脑脊液病原宏基因组第二代测序技术（mNGS）、传统病原学检测与临床最终诊断中枢神经系统感染的符合程度，探讨脑脊液病原mNGS测序的送检标准。方法年3月至年4月首都医科医院对35例需排除中枢神经系统感染的患者送检脑脊液标本，同时行脑脊液病原mNGS测序和传统病原学检测，分别计算两种检测方法的灵敏度、特异度和Youden指数；绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），比较两种检测方法的诊断效能。根据送检脑脊液病原mNGS测序的客观标准进行评分（满足1项计为1），计算不同评分下mNGS测序的阳性符合率。结果35例患者中19例临床最终诊断为中枢神经系统感染。有18例脑脊液病原mNGS测序呈阳性，总阳性率为51.43%（18/35）；有17例传统病原学检测呈阳性，总阳性率约48.57%（17/35）。临床最终诊断为中枢神经系统感染的患者中17例mNGS测序呈阳性，其诊断灵敏度为17/19、特异度为15/16，Youden指数为0.；14例传统病原学检测呈阳性，其诊断灵敏度为14/19、特异度为13/16，Youden指数为0.。ROC曲线显示，脑脊液病原mNGS测序的曲线下面积为0.（95%CI：0.～1.，P=0.）；传统病原学检测的曲线下面积为0.（95%CI：0.～0.，P=0.）；二者诊断效能差异无统计学意义（Z=1.，P=0.）。根据送检脑脊液病原mNGS测序的客观标准评分，mNGS测序的阳性符合率分别是0为0/4、1为0/2、2为1/8、3为3/4、4为4/6、5为3/4、6为6/7，随着评分的增加，mNGS测序阳性符合率呈升高趋势，其中评分≥3组mNGS测序阳性符合率高于评分＜3组（16/21对1/14；Fisher确切概率法：P=0.）。结论脑脊液病原mNGS测序可以辅助明确诊断中枢神经系统感染，进一步按照基于临床和常规辅助检查的客观标准送检脑脊液可以提高mNGS测序的阳性符合率。
耐药结核性脑膜炎动态脑脊液细胞学研究
曹冬冬况卫丰张丽婷周丽赵斯麒段鸿飞谢佳金燕陈海英叶琳张齐龙
医院神经内科（曹冬冬，况卫丰，张丽婷，周丽，赵斯麒，谢佳，金燕，陈海英，叶琳，张齐龙）；首都医科医院结核内科（段鸿飞）
目的总结耐药结核性脑膜炎的脑脊液细胞学动态变化特点，并探讨其在结核性脑膜炎耐药和疗效评估中的价值。方法共纳入年1月至年12月在医院诊断与治疗的79例结核性脑膜炎患者，行脑脊液药敏检测和至少每周一次的脑脊液细胞学检查，计数有核细胞和各类细胞百分比；药敏检测结果回报前采取H（S）REZ（V）方案，结果回报后根据耐药情况制定个体化抗结核方案。结果根据脑脊液药敏检测结果，37例为耐药结核性脑膜炎，其中29例（78.38%）为多药耐药，耐药谱依次为异烟肼+利福平+链霉素［35.14%（13/37）］，异烟肼+利福平+链霉素+氟喹诺酮［18.92%（7/37）］，异烟肼+利福平+乙胺丁醇+链霉素［16.22%（6/37）］，异烟肼和利福平［各10.81%（4/37）］，异烟肼+利福平、异烟肼+利福平+乙胺丁醇+链霉素+氟喹诺酮、异烟肼+利福平+乙胺丁醇+链霉素+阿米卡星/卷曲霉素［各2.70%（1/37）］。抗结核治疗2和4周后，非耐药组脑脊液有核细胞计数（t=5.，P=0.；t=11.，P=0.）和中性粒细胞比例（t=15.，P=0.；t=17.，P=0.）均低于耐药组。脑脊液细胞学显示，耐药组呈现持续＞4周的混合细胞炎症迁延反应，非耐药组向显著淋巴细胞反应转化。随访6个月时，耐药组总有效率低于非耐药组［45.71%（16/35）对90%（36/40）；χ2=17.，P=0.］。结论结核性脑膜炎早期脑脊液细胞学以混合细胞炎症反应为主，治疗过程中持续＞4周的混合细胞炎症迁延反应是耐药结核性脑膜炎的特点，可能是提示治疗方案无效的依据。临床受限于药敏检测时限和条件限制时，监测脑脊液细胞学动态变化可能成为耐药结核性脑膜炎的辅助判断方法，可为临床疗效评价和抗结核治疗方案调整提供参考。
累及脑神经的鼻脑型毛霉菌病八例临床特点分析
崔世磊江汉秋孔秀云白玉萍刘承耀王佳伟
首都医科医院神经内科（崔世磊、江汉秋、孔秀云、王佳伟），病理科（白玉萍），耳鼻咽喉头颈外科（刘承耀），中心实验室（王佳伟）
目的总结累及脑神经的鼻脑型毛霉菌病的临床特征、诊断与治疗经过、转归。方法与结果纳入年2月至年1月在首都医科医院经活检病理证实的8例累及脑神经的鼻脑型毛霉菌病患者，临床主要表现为头痛、眼周和面部肿胀；除累及副鼻窦外，还累及眼动神经、眼外肌、脑膜、脑实质、视神经、脑血管和前庭蜗神经。原发病分别为2型糖尿病（5例），急性髓细胞性白血病（1例）、重症再生障碍性贫血（1例）和颅脑创伤术后（1例）；6例行病变组织黏膜活检术，1例行脑实质活检术，1例行颞部肌肉组织活检术。除1例放弃治疗死亡；其余7例均接受两性霉素B或两性霉素B脂质复合体抗真菌治疗，其中1例联合泊沙康唑、4例同时行经鼻内镜根治性病变清除术，3例累及脑实质者死亡。结论累及脑实质的鼻脑型毛霉菌病病死率极高，对于存在免疫功能低下的鼻窦炎患者，若出现急性进展的眼动障碍、眼周肿胀和头痛，应注意鼻脑型毛霉菌病的可能，尽早予抗真菌药物联合手术治疗，病变部位黏膜组织活检术有助于快速诊断。
克?雅病18F?FDGPET影像学特点分析
林雪甄祯易芳杨吉刚关鸿志石琦刘磊王佳伟郭燕*
首都医科医院神经内科（林雪、甄祯、刘磊、王佳伟、郭燕*），中心实验室（王佳伟）；医院神经内科（易芳）；首都医科医院核医学科（杨吉刚）；中国医学科学院北京协医院神经内科（关鸿志）；中国疾病预防控制中心病*病预防控制所（石琦）
目的总结克?雅病患者18F?脱氧葡萄糖（18F?FDG）PET影像学特点。方法与结果共纳入年8月至年1月8例克?雅病患者（包括散发性克?雅病7例、遗传性克?雅病1例），临床主要表现为快速进展性痴呆。DWI均存在皮质和（或）基底节区高信号（8/8例）；18F?FDGPET均呈单侧或双侧额顶颞叶葡萄糖低代谢（8/8例），其次依次为枕叶（7/8例）、丘脑（5/8例）、基底节区（3/8例）、脑干（3/8例）和小脑（3/8例）低代谢。对比分析葡萄糖低代谢区域与相应DWI高信号区域，发现皮质50个葡萄糖低代谢区域中40个呈DWI高信号，尤以额叶的一致性较好；皮质下25个葡萄糖低代谢区域中仅9个呈DWI高信号，尤以基底节区的一致性较好；脑干和小脑仅呈现葡萄糖低代谢。结论18F?FDGPET对于克?雅病的诊断与鉴别诊断具有较高的敏感性，特别是病情进展迅速的患者，18F?FDGPET低代谢多提示病变部位神经功能严重缺损。对于快速进展性痴呆且伴明显锥体外系症状或小脑症状的患者，18F?FDGPET显示皮质低代谢而DWI未见明显高信号，应考虑克?雅病的诊断。
细菌性脑膜炎合并缺血性卒中风险预测列线图模型的初步构建
赵帝赵云松谢瑱赵钢
医院神经内科（赵帝，赵云松，赵钢）；西北大学生命科学与医学部（谢瑱）
目的筛查细菌性脑膜炎合并缺血性卒中的危险因素并初步构建风险预测列线图模型。方法回顾分析年6月至年6月在医院诊断与治疗的例细菌性脑膜炎患者的基线资料、临床特点、实验室和影像学检查。采用单因素和多因素Logistic回归分析筛查细菌性脑膜炎合并缺血性卒中的危险因素，R软件构建风险预测列线图模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线和校准曲线评价模型的区分度和校准度。结果例细菌性脑膜炎患者中15例合并缺血性卒中，发生率约8.52%。Logistic回归分析显示，年龄≥55岁（OR=6.，95%CI：1.～23.；P=0.）、癫痫发作（OR=5.，95%CI：1.～19.；P=0.）、神经功能缺损（OR=10.，95%CI：2.～39.；P=0.）和脑脊液白细胞计数＜×/L（OR=3.，95%CI：1.～12.；P=0.）是细菌性脑膜炎合并缺血性卒中的危险因素。根据这4项指标构建风险预测列线图模型，细菌性脑膜炎合并缺血性卒中的概率为66.8%。ROC曲线下面积为0.（95%CI：0.～0.，P=0.），提示模型区分度较好；校准曲线显示模型曲线与理想曲线的趋势较一致，提示模型预测效能较好。结论初步构建的细菌性脑膜炎合并缺血性卒中的风险预测列线图模型具有良好的区分度和校准度，有一定的临床应用价值，可为早期发现细菌性脑膜炎合并缺血性卒中的高危患者提供线索。
病*性脑炎患者创伤后成长状况及影响因素分析
徐梦露彭叶捷王德任
医院门诊部（徐梦露），神经内科（彭叶捷、王德任）
目的总结病*性脑炎患者创伤后成长现状，并筛查其影响因素。方法以年7月至年7月在医院诊断与治疗的病*性脑炎患者为调查对象，采用横断面调查方法，包括一般资料调查表、创伤后成长评定量表（PTGI）、家庭关怀度指数问卷（APGAR）以及心理弹性量表（CD?RISC），分析PTGI评分与年龄、APGAR和CD?RISC评分的相关性，筛查创伤后成长相关影响因素。结果共发放调查问卷份，回收有效问卷份，回收有效率95.45%。PTGI总评分平均为57.76±15.23，各维度评分依次为人际关系维度（16.92±3.49）、人生感悟维度（12.44±3.20）、个人力量维度（11.91±3.50）、精神改变维度（8.82±3.48）和新的可能性维度（7.67±3.49）。偏相关分析显示，PTGI总评分与APGAR评分（r=0.，P=0.）和CD?RISC评分（r=0.，P=0.）呈正相关关系。Logistic回归分析显示，存在并发症（OR=0.，95%CI：0.～0.；P=0.）负向影响PTGI评分，APGAR评分较高（OR=1.，95%CI：1.～1.；P=0.）和CD?RISC评分较高（OR=1.，95%CI：1.～1.；P=0.）正向影响PTGI评分。结论病*性脑炎患者创伤后成长水平欠佳。针对出现并发症的患者应强化心理干预，同时充分认识到家庭关怀度和人格坚韧程度对创伤后成长的协同促进作用，采取针对性措施，促使此类患者建立更好的创伤后心理调控机制，加快创伤后成长。
中枢神经系统鼻疽奴卡菌感染一例
孟超李然刘磊王佳伟
首都医科医院神经内科（孟超、李然、刘磊、王佳伟），中心实验室（王佳伟）
患者男性，63岁，主因间断性发热2月余，突发右侧肢体无力5天，于年6月25日入院。患者入院前2个月（4月15日）无明显诱因出现间断发热，体温最高39℃，热型不规则，伴咳嗽、咯*痰，至外院就诊，实验室检查血常规白细胞计数20.15×/L［（3.50～9.50）×L］，中性粒细胞比例0.（0.40～0.75）、淋巴细胞比例0.75（0.20～0.50），C?反应蛋白（CRP）＞mg/L（0～8mg/L）；胸部CT显示，右前纵隔和中纵隔软组织肿物影，包绕气管，不排除恶性可能，左下肺多发结节影，右下肺肺不张，少量右侧胸腔积液，少量心包积液；临床诊断为肺部感染，予以静脉滴注厄他培南（1g/d）和万古霉素（1g/次、2次/d）治疗，体温有所下降但仍间断发热，多发生于9∶00-13∶00，发热前无寒战等不适感，出汗后体温下降，波动于37～38℃。5天前出现右侧肢体无力，右手可持物，可独立行走，右下肢拖曳，伴头部发胀感，无头痛、恶心呕吐、言语不清、饮水呛咳、肢体抽搐、大小便障碍，仍有间断发热和咯*白痰，体温波动于37～38℃，急诊至我院。急诊查体：构音欠清晰，右侧鼻纹浅，伸舌右偏，右侧上肢近端肌力5-级、远端5级，右下肢近端肌力3级、远端4级，肌张力均正常，右侧腱反射稍弱，偏身针刺痛觉减退。急诊查血常规白细胞计数19.93×/L，中性粒细胞比例为0.，红细胞计数3.58×/L［（4.50～5.80）×/L］；头部CT显示，左侧海马、基底节区、丘脑、额颞叶，以及右侧额顶叶多发低密度影，部分病灶周围可见水肿（图1）。急诊以“颅内多发病变，性质待查”收入院。患者既往有重症肌无力（Ⅱb型）病史2年，电视胸腔镜（VATS）显示胸腺扩大切除术后1年，组织病理学提示手术切除组织为脂肪组织和胸腺组织，局灶淋巴组织增生。术后予甲泼尼龙60mg/d，每周减量4mg；至年3月11日外院加服他克莫司3mg/d，1个月后（4月9日）测定他克莫司血药浓度为33.40ng/ml，再1个月后（5月8日）复测其血药浓度为28.4ng/ml，停用他克莫司，甲泼尼龙改为每周减量8mg；至入院时（6月25日）服用甲泼尼龙24mg/d和溴比斯的明60mg/d。既往还有右侧化脓性中耳炎病史，右耳听力下降，目前无听力继续下降和耳部流液、流脓等。否认肝炎、结核病等传染性疾病病史，否认外伤史、输血史和过敏史。入院后体格检查：血压/84mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清楚，构音稍欠清晰，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧睑裂对称等大，眼底视盘边界清晰、色泽尚可，左眼球呈外展位，双侧眼球各向眼动充分，无明显复视，无眼震；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌居中，Rinne试验左耳气导＞骨导、右耳气导＜骨导，Weber试验双耳骨导居中；右侧上肢近端肌力5-级、远端5级，右下肢近端4级、远端5级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力均正常，右侧腱反射稍减弱，左侧腱反射正常，右侧偏身针刺痛觉减退，右侧指鼻试验和跟?膝?胫试验欠稳准、左侧稳准，双侧Kernig征阴性，右侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性；双上肢、腹部和双下肢皮肤可见散在出血点、瘀斑。实验室检查：血常规白细胞计数13.31×/L，中性粒细胞计数11.70×/L、比例0.，淋巴细胞比例0.，嗜酸性粒细胞比例0.01，红细胞计数3.15×/L；C?反应蛋白41.40mg/L，真菌1?3?β?D葡聚糖动态定量检测（G试验）.70mg/dl，甲状腺功能试验、肿瘤标志物（6项）筛查均于正常值范围，抗可提取性核抗原（ENA）多肽谱、抗核抗体（ANA）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）、血管紧张素转换酶（ACE）、人类白细胞抗原B27（HLA?B27）均正常。痰培养肺炎克雷伯菌比例20%，无真菌菌丝生长。他克莫司用药基因检测，CYP3A*3位点基因型为GG型，提示代谢酶活性降低。淋巴细胞亚群流式细胞术检测，总淋巴细胞占有核细胞10.67%（20%～40%）。腰椎穿刺脑脊液检查，压力为mmH2O（1mmH2O=9.81×10?3kPa，80～mmH2O），蛋白定量mg/L（～mg/L），常规、抗酸染色、新型隐球菌抗原、病*5项、结核分枝杆菌鉴定及其耐药基因检测、细菌涂片、IgG鞘内合成率、脑脊液培养均呈阴性。影像学检查：肺部和纵隔CT显示，胸部术后表现，纵隔内脂肪间隙模糊，上纵隔腔静脉后可见异常密度影，双肺下叶和右肺中叶多发磨玻璃样密度影（图2）。头部MRI增强扫描显示，双侧颞叶，右侧额顶枕叶，左侧丘脑、基底节区和小脑半球多发异常强化伴大片脑水肿，中线结构略右移，考虑脑转移瘤可能性大，建议行PET/CT检查；脑干异常强化，考虑左侧基底节区病变累及可能性大；双侧额叶、左侧顶叶皮质下白质、双侧放射冠和半卵圆中心多发缺血灶（图3）。临床诊断为中枢神经系统感染，可疑真菌感染或细菌感染，肺部感染，可疑纵隔脓肿。予以头孢曲松（罗氏芬，2g/d）和甘露醇（ml/d）静脉滴注，考虑不排除真菌感染，加用伏立康唑（mg/次、2次/d）静脉滴注抗真菌治疗，但复查多次G试验和GM试验均呈阴性，病情仍进行性加重。入院后第3天无明显诱因出现呼吸困难、右侧肢体无力加重、意识障碍，予气管插管呼吸机辅助通气及静脉注射免疫球蛋白0.40g/（kg·d）。于年7月3日行支气管肺泡灌洗液微生物学检查，可见90%鼻疽奴卡菌，药敏试验对阿米卡星、亚胺培南、米诺环素、头孢吡肟、左氧氟沙星等多种抗生素敏感；支气管肺泡灌洗液第二代测序技术（NGS）显示，鼻疽奴卡氏菌序列拷贝为96；脑脊液NGS测序，鼻疽奴卡氏菌序列拷贝为38。根据药敏试验结果，于年7月5日调整抗生素为亚胺培南（1g/次、4次/d）+阿米卡星（mg/次、3次/d）静脉滴注，以及复方磺胺甲唑（0.96g/次、2次/d）口服，病情仍进行性加重。入院后第27天因脑疝形成、多脏器功能衰竭死亡。最终根据临床表现和NGS测序诊断为中枢神经系统奴卡菌感染，播散性奴卡菌感染。
被误诊为线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的神经梅*一例
袁俊王思纷付洁*志宏唐震宇漆学良
医院神经内科
患者男性，32岁。主因头痛10天、视物模糊1周，于年12月15日入院。患者入院10天前无明显诱因出现持续性全头部胀痛，不伴发热、恶心呕吐；7天前晨起视物模糊、亮光闪烁，无视物重影、黑蒙、眩晕等症状，伴近记忆力减退，无肢体活动障碍及感觉异常；2天前（年12月13日）医院就诊，头部MRI检查提示右侧颞顶枕叶及右侧岛叶急性梗死，遂收入院，经阿司匹林、阿托伐他汀抗血小板聚集及调脂稳定斑块治疗症状未见好转，为求进一步诊治遂转至我院。既往身体健康，否认传染性疾病病史、不洁性生活史，否认输血史、*物或者化学物品接触史，有烟、酒嗜好，家族史无特殊。
／End.此外，本期还刊登了临床研究、综述栏目的精彩文章，以飨读者。
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