长夜耿耿话失眠
湖南中医院神经内科袁梦石主任医师
在我们神经内科，失眠是非常常见的病种。来诊者常常向我提出以下两个问题：
问题一：为什么会失眠呢？
中医把失眠症称作“不寐”，其总的病机是阴阳失调。“阴阳失调”这个概念又如何理解？我认为可以从生命的起源中找到答案。
地球上的生命从起源到进化经历了几十亿年时间的漫长过程。在这个过程中发展出来的各类生物包括人类尽管千差万别，但是还是万变不离其宗：第一是保留有最原始的共性，第二各物种的一切特质一定都是适应地球特有的环境的。地球环境的特性之一就是有以二十四小时为周期的昼夜循环。按照中医理论或者中国传统哲学的讲法，白天就是阳，夜晚就是阴。显然可见，对昼夜更替、循环不息现象的观察是阴阳对立统一学说的最初源头之一。昼夜循环的地球环境造就了包括人类在内的多数种类的生命昼出夜伏的活动特质——我们直观的理解是夜晚入睡有利于白天更好的活动。其实在物种漫长的进化史中，在夜晚没有灯光的漫长的人类历史绝大多数阶段，晚上想活动一下也是不可能的，因此中国有一句俗话叫做“日出而作，日入而息”。
人类的眼睛没有夜视功能，不能像猫头鹰那样反过来夜出昼伏，昼出夜伏是被环境所逼，并且早就被写进每一个人的基因中。因此，我们人类的特点就是天一亮神经就开始兴奋、内分泌就开始旺盛，天一黑神经内分泌功能就开始下降。如果神经内分泌的兴奋该下降的时候不能正常下降，势必导致我们没有睡意，不能安然进入休眠状态，我们就理解为“阴阳失调”了。
这仅仅是对失眠“阴阳失调”机理的总体上的粗略理解。人的睡眠-觉醒周期显然与神经内分泌系统密切相关，而人的神经、内分泌系统又是何其复杂，有一些问题现代科学也没有完全研究清楚。比如人脑中有兴奋性神经递质，也有抑制性的，二者相互对抗制约，保持动态平衡，这也相对于中医所讲的“阴阳”。但这仅仅只是复杂的神经内分泌系统“阴阳”对立统一的一个例子。神经系统和内分泌系统也不是截然分开的不同系统，它们通过大脑中的下丘脑-垂体结构紧密联系在一起，并相互产生影响。二者又是人的有形躯体的一部分，人还有复杂的无形的精神世界。目前看来，精神世界主要借助以上两个系统和躯体产生联动反应。而失眠主要的病因恰恰是精神的紊乱。如同我们的灵*往往在理想和现实、感性和理性之间搏斗，这也是一种“阴阳”对立统一的表现，大多数人能够保持平衡，紊乱者除了出现典型的精神疾病，往往也伴有失眠。
中医学理论起源于中国古典哲学和先人在长期实践中的感悟，它的理论体系表面上有别于以上的现代科学认识。但是我们要相信，大凡智慧的东西都是相通的。中医先哲早就用“阴阳”理论阐释了人体神经内分泌和精神系统的各种对立统一关系。中医辨证体系以“阴阳、表里、寒热、虚实”为核心，称为八纲辨证，后三组是阴阳的拓展，所以八纲仍以“阴阳”为总纲。另有脏腑、经络、三焦、气血津液、卫气营血等多种辨证体系，并且各体系在具体运用时相互借鉴，交错并用。总的来说，失眠是由于阴阳失调在以上各种辨证体系的某个或者多个环节出现障碍所导致的。可见，中医所认识的失眠在病因病机方面也是相当具体而复杂的。只有从宏观到微观层层抽丝剥茧，并且善于借鉴现代医学成果，才能在临床中把握好每个病例的个体特征。
问题二：长期失眠后果很严重吗？
据不同的流行病学调查，大约30%-60%的成年人患有失眠，或曾经患有失眠；长期慢性失眠的患者约为15%。这是一个相当高的比例。说明失眠是一种相当普遍的不健康状态。当很多患者怀疑自己的失眠状态是独一无二、甚至绝望到觉得可能活不下去的时候，作为专科医生可以告诉你：其实像你这样的同类患者我们每天遇到的不知道有多少。换句话说，当你知道有很多的人与你情况类似，或许至少能让你会减少对“自己病情是独一无二的”这种继发性焦虑。
失眠患者中大约四分之三是各种常见精神病比如抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、精神分裂症、躁狂症等疾病的并发症（前两者最多见），其余四分之一则找不到明确的原因，称之为原发性失眠。总的来说，失眠倾向于归属于一种精神类疾病，而不是器质性疾病。
很多患者有两方面的顾虑：一是这样严重的失眠会不会导致器官衰竭，二是失眠是不是其他的器质性病导致的？这两种顾虑的答案一般都是否定的。失眠本身不会导致器官衰竭或者继发其他器质性疾病，更没有直接的生命危险，说两个现象可以证实这一点：一个是我们看到社会上失眠的患者那么多，哪听说出现严重问题的？二是我们专科医生经常接诊八九十岁的高龄失眠患者，他们往往除了失眠一切状态都挺好，而且长寿，所以我认为失眠对寿命影响是不大的，和各种器官的健康程度也没有关联。各种器质性的疾病比如高血压、糖尿病、心脏病、颈椎病、脑血管病（中风）等等也不能证明可以直接导致失眠。目前发现失眠只与多种精神病关联较大，所以很多失眠患者怀疑是脑部疾病或者什么病引起的是没有依据的，过来就诊时以此顾虑强烈要求做脑部CT扫描等检查实属没有太大必要。
失眠一般不影响寿命，但是严重影响患者的主观感受和生活质量，这也是应该重视的，所以患有失眠应该及时就医。另外，既然失眠大多数情况下与患有各种程度的精神疾患有关，虽然失眠本身没有严重后果，但是精神疾患比如抑郁、焦虑比较严重时等有可能导致自伤或者自杀，这也是不得不提醒患者的。值得指出的是，严重的抑郁、焦虑等只占总体患者的极少一部分，绝大部分患者不必有此担忧。
失眠患者应该在医生的帮助下了解以下内容并积极配合治疗，一般是可以康复的。
自我调节
人的精神世界也和躯体一样受之于父母，有其固有禀赋和气质特征。“江山易改，本性难移”，无论抑郁、焦虑或者失眠，出现的概率都与一个人的本性密切相关，一旦出现，仅仅通过生活或者心理调节是很难短期奏效的。
但临床实践表明，药物确实可以治疗这一类疾病。不说西药，经本医生中医治疗的大量患者通过短期服药就可以感觉明显心境改善，包括失眠在内的各种不适、紊乱皆奇迹般消退。也就是说，精神世界虽然难以被一时改造，但是可重塑的潜力还是高于躯体的。原因就是在生命进化当中，精神世界是后形成的，尤其是人类，其与动物的最重要解剖学差别在于脑部的额叶高度发达。而额叶正是人类特有的高级精神活动中枢。所以只有人类才有丰富的情感和复杂的精神活动——可以认为越晚出现的东西越容易被重塑，越容易得到调整。
因此，除了服药，各种日常调节作用肯定是正面的，部分失眠患者（主要指原发性失眠）甚至可以通过非药物的方式让自己康复。
究竟如何日常自我调节，各种说法不一而足，以下仅谈谈我个人的观点。《内经》讲“阴平阳秘，精神乃治”，意思就是只有内部的阴阳平衡协调才能使自己精神活动正常。其实包含的是人要有中庸思想，万事期望值不要太高，更不要患得患失；没有发生的事要顺其自然地等待接受各种结果，包括好的或者不好的，都没什么大不了的。道家提倡清静无为，《内经》也说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”养生、养精神就是要克制自己的欲望、降低自己的期待，多一颗“平常心”，也就是坚信自己是一个平常的人，有平常的命运，大概率既不会比别人好也不会比别人差哪里去。所以保持心平气和是一件要紧的事情，凡事不要“作”——没事生事，无愁说愁，只会平添烦恼而已。
对于一般性的原发性失眠，各种导引疗法比如瑜伽、太极拳，及有意识增强白日的体力活动（包括运动）和脑力活动（比如看书、写文章）均有明显的促进睡眠作用。做人除了要“精神内守”，尽人事、叙天伦也是促进精神愉悦、保持心境平和的要点。但是人世缤纷，不可能万事顺意，外在环境不可强求，关键还是要最后能守住自己的内心，善于开脱烦恼，善于充实、平衡自己的精神世界，这样自身的气血方能流动顺畅、从容、自然，作息周期更容易回复到“昼出夜伏”的正常状态。
分析病因
大多数失眠还是要配合治疗的，取得良好疗效的前提就是首先要诊断清楚。另外，中医的辨证论治也很重要。所谓的辨证，就是根据个体的征候特征分辨出患者的基本体质以及引发该疾病的病因、病机及病理。辨证体系如上所述，有八纲、脏腑、经络、三焦、气血津液、卫气营血等等之不同。
诊断主要要结合现代医学的认识。
原发性失眠，又叫不明原因性失眠。除外以下常见原因之后可以将之归为原发性失眠。
焦虑障碍，又叫焦虑症。在中青年男子和中老年女性中比较多见。此病是最常见的疾病之一，所有的人当中，大约每二十人就有一名焦虑症患者。其核心症状是胡思乱想、担心没有发生的事情（瞎操心）、容易紧张、害怕，往往伴有失眠。其失眠的特征常常以早醒为主，而且往往表现为舌苔厚腻。
抑郁障碍，又叫抑郁症。常见于青年女子，也常见于其他类型的人群，患病率也相当高。其核心症状就是情绪低落、烦躁易怒、乏力、各种兴趣减退、伤感欲哭，有的有轻生念头。伴随失眠的比例较高，也有睡眠增多的情况。其失眠的特征是难以入睡的居多，脉象一般表现为弦脉或者细弦脉。
躯体症状障碍，又叫躯体化障碍、躯体形式障碍。这一类的疾病近来越来越受到重视，据初步流行病学调查，患病率也不少于5%。患者诉说出千奇百怪的各种症状和痛苦，有些根本不能用医学原理解释，做尽各种检查也发现不了器质性的疾病，或者已有的器质性疾病不足以解释相关症状。经验不足的医生还往往被患者的诉说所引导，误诊为其他疾病。这种病一般认为是焦虑障碍或者抑郁障碍的特殊类型，往往也伴有失眠。
自主神经功能紊乱，又叫植物神经功能紊乱。人体有一套不完全受大脑支配的、有相当自主性的神经系统，称为自主神经，它广泛分布于人的心脏、血管、消化道、内分泌腺、生殖系统、皮肤、毛发等部位，对心跳、血压、消化功能、出汗等功能有莫大的影响。自主神经功能紊乱可以导致心悸、体位性低血压、呕吐、腹泻、自汗、盗汗、不出汗、阳痿、失眠、皮肤感觉寒冷或者烘热、皮肤发白发紫发红等颜色异常等等。自主神经功能紊乱可以单独存在，也可以伴发于焦虑障碍、周围性眩晕、结核病、围绝经期综合征、多系统萎缩等多种疾病。这类患者也非常多见，失眠可以是其症状之一。中医治疗这一类疾病往往有独到的功夫，疗效比西医有明显的优势。
围绝经期综合征，又叫更年期综合征。女性绝经前后数年容易发生，往往表现为各种自主神经功能紊乱伴有抑郁焦虑，失眠几乎是必不可少的症状之一。
辨证论治
西医治疗失眠主要采用苯二氮?类如阿普唑仑、艾司唑仑，非苯二氮?类如佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦，抗抑郁药如米氮平、曲唑酮等来治疗，对大部分患者有明显疗效，也有对部分患者完全无效的。但这些药往往有成瘾性（难以戒断、需长期服用）、药效递减（服药量需要逐渐增加）、宿醉现象（白天没精神、甚至走路不稳）、反跳现象（停药后失眠立即加重，再服药可能无效）、消化道反应（呕吐、便秘、食欲减退）等等不良反应。
中医治疗可以克服西医的这些劣势，并且可以通过灵活组方来使治疗方案更符合患者的个体特征，疗效更好。大部分通过中医治疗，少则十来天，多则三五个月，可以达到长期停药不反弹的良好效果。所以中医药治疗应该是失眠患者的首选方案。但是我们也不用讳言使用中药也存在一些劣势：主要是每日治疗费用一般高于西医，疗效具有不确定性（不同的医生治疗方案不一样，如果辨证不准确便疗效较差），也常见腹泻、呕吐等消化道不良反应等等。
中医辨证论治失眠应以八纲辨证为基础，脏腑辨证为主体，虚者补之、实则泻之、乱则和之，以回复阴阳平衡为要。
根据个人经验，中医治疗失眠常见以下证型：
肝虚血瘀：中青年常选自拟加味酸枣仁汤，老年人伴有心脑动脉硬化的可选自拟活血安神汤；
肝火上炎：选龙胆泻肝汤加味；
肝阳上亢：可选自拟天麻钩藤饮，或者风引汤加味、镇肝熄风汤加减、珍珠母丸加减等；
心胆气虚：可选安神定志丸加减，甘麦大枣汤加味等；
心脾两虚：归脾汤加味；
阴虚火旺：偏阴虚选天王补心丹、知柏地*丸等，偏火旺选*连阿胶汤、三*汤、诸泻心汤等等；
痰浊雍塞：涤痰汤加味，或礞石滚痰丸加味，重者可以采用通下泻腑法，焦虑症所致一般属于这一类；
肝气郁结：逍遥散加味或者五磨饮子加味等等，抑郁症往往属于这一类；
胃气不和：自拟安胃汤加减，《内经》称“胃不和则卧不安”，本方对于伴有明显消化道不适的患者适用；
肾精不足：二仙汤加味，更年期的男女皆适用。
中药学常常把治失眠的药物分为养心安神和镇静安神两大类，无论何种证型，医者多酌情加一些这类药物，如酸枣仁、龙齿这些药本身都是好药，怎奈日渐昂贵，医者临证有时要为此犹豫再三。个人经验，关键是要辨证得当，有时不需要加任何安神的药物也能治好失眠，治疗失眠并不是非要用安神药才能见效。
我们门诊三分之一左右的都是失眠患者，所以验案太多，我这里仅举一个最新的案例（年6月13日上午收到反馈）：
张某某，女，30岁。以“失眠、少气懒言9月”于年6月1日来就诊。5年前曾被诊断为“吉兰-巴雷综合征”目前精神不振，时常情绪低落、时常又情绪高涨，交替出现，时有轻生的念头，晚上难以入睡。口服西药文拉法辛、奥氮平效果不理想。舌淡苔白腻，脉细。拟诊为“双相障碍？抑郁症？”中药拟逍遥散合礞石滚痰丸、涤痰汤加减：柴胡、白芍、白术、陈皮、茯苓、法半夏、薄荷、炮姜、青礞石、沉香、肉桂、*芩、石菖蒲、竹茹、枳实、制南星各适量，另配合中成药六君子丸和血府逐瘀胶囊。今日来讯，称“吃了七天药后整个人有了明显好转，精神好了，可以动了，不像以前不想动，所以觉得舒服了很多，像正常人一样了，只是没那么好的力气。”
失眠患者应该正常健康生活，不要考虑中药忌口的问题，应当不喝茶、咖啡等含咖啡因、茶多酚的饮品，晚餐之后不要再进食。至于日常的食疗，女性红枣、百合、莲子（带心）等酌情使用，男性菊花、枸杞、陈皮（或柑橘类水果）、山楂、茯苓等酌情用之，当然这些药食两用的东西不存在男女适用的绝对界限，具体还是建议咨询医生。
“迟迟钟鼓初长夜，耿耿星河欲曙天”熬到天亮还不能合眼？我认为不要紧，顺其自然吧，毕竟明天还要继续生活。心态好了病好了一半，何况还有医生能够帮助你呢！
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