《不可触摸的痛：揭开重症精神障碍患者的面纱》系列访谈之四
《生活馆.健康导医》年3月11日嘉宾：单建敏
单建敏
医院重症精神科女病区科主任、副主任医师
专业特长：
各类重症精神疾病及心身疾病的诊治，特别是精神分裂症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症的诊治
门诊时间：
周四上午周五下午
Part1治疗精神分裂症的常见药物1目前临床常用的治疗精神分裂症的药物按药理作用可分为两类：
1）典型抗精神病药物，又称传统抗精神病药物。
2）非典型抗精神病药，又称为第二代抗精神病药物。
典型抗精神病药物由于药物不良反应较多,目前已是抗精神病治疗的二线用药。典型抗精神病药物的局限性：
1、有30%-40%患者疗效不佳；
2、对阴性症状、认知功能、情感症状效果差；
3、副反应多，少数副反应比较严重甚至致命；
4、应用不方便，一天要服药两到三次；
5、依从性差。
2非典型抗精神病药物20世纪60年代后开发的,代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。目前已经是抗精神病治疗的一线用药。
优点：
1、治疗剂量较小；
2、提高疗效，作用谱广（控制阳性、阴性症状，改善认知功能，减少自杀、抑郁症状）；
3、不引起继发阴性症状；
4、安全性高，副反应少；
5、患者依从性高，可以每天只服药一次；
6、适用于长期应用。
目前传统抗精神病药物临床几乎不用了，除了氟哌啶醇针，对一些刚入院的兴奋躁动的患者仍是首选。第二代抗精神病药物中氯氮平是公认治疗效果最好的，虽然副作用比较大，但临床应用还是比较广泛，特别是对一些难治性精神分裂症患者。利培酮、奥氮平治疗效果全面，副反应适中，起效较快，在国内销量最大，最受欢迎。氨磺必利对一些以阴性症状为主如被动、淡漠、退缩的患者效果比较好，阿立哌唑、齐拉西酮虽然对阳性症状效果差一点，但对内分泌影响最小，适合一些对体重、月经、血脂血糖等方面有特别要求的患者。
Part2精神分裂症药物容易出现的副作用
3锥体外系副作用1、药源性帕金森综合征
患者在服用或者肌注抗精神病药后，出现类似帕金森症的症状表现，主要表现有：
(1)运动困难(2)肌张力增加(3)静止性震颤
此外还有前冲样小步的步态，吞咽困难等等。
处理：口服苯海索就可以，不建议预防用药。
2、急性肌张力障碍
患者在服用抗精神病药后不久，出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛、角弓反张、动眼危象和斜颈等。常见于口服大剂量氯丙嗪、利培酮、氨磺必利等药物或肌注抗精神病药如氟哌啶醇针后出现，只要肌注东莨菪碱0.3mg，便能立即好转。
3、静坐不能
患者在服用抗精神病药后，出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况，有时觉得似乎有蚂蚁在身体里爬那样难受，口服普萘洛尔(心得安)或者苯海索都有好的效果，如果焦虑比较严重的话，口服苯二氮卓类药物如阿普唑仑、劳拉西泮就可以迅速缓解。
4、迟发性运动障碍：
多见于在长期的抗精神病药物治疗后，表现舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动，以口周运动障碍最常见，包括转舌及伸舌运动、颌部咀嚼运动及撅嘴等。治疗起来比较困难，重点在于早发现早处理以及预防。常用药物有：普萘洛尔、氯硝西泮、氯氮平、异丙嗪等。
二、肥胖：
服用抗精神病药物引起肥胖，非常多见，只是程度轻重而已。
处理：鼓励患者多活动，控制饮食，药物适当调整，如果胖得很快，建议调整治疗方案。
三、内分泌影响：
主要是造成患者中枢泌乳素增加，结果是女性不来月经，月经紊乱，男性性功能下降，肥胖等，没啥好办法，调整治疗方案。最容易导致泌乳素高的药物：舒必利，氨磺必利，利培酮。
四、嗜睡：
一般以氯氮平最重，其次是氯丙嗪、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。而阿立哌唑、奋乃静、氟哌啶醇较轻。嗜睡副反应，一般在连续服用几天后会逐步适应。嗜睡副反应往往因人而异。
五、心血管副作用：
以氯氮平为首的第二代抗精神病药，往往会影响心脏功能，甚至导致猝死。研究发现，它与药物导致QT间期延长有关。QT延长过度，会导致严重心律紊乱，甚至猝死。从目前资料看来，甲硫哒嗪、齐拉西酮以及氯氮平的这种不良反应最重。
处理：定期复查心电图，服用改善心肌供血的中成药如稳心颗粒、麝香保心丸。
直立性低血压：刚开始服用抗精神病药的时候，腿部血管放松。此时，如果突然站起，血管来不及收缩，血液来不及供应脑部，就有可能出现头晕、甚至昏倒。所以在服药初期应该注意直立性低血压这个可能。服药久了，就会适应。
六、肝功异常：
抗精神病药偶尔会引发药源性肝功能变化，出现较少，但应予以重视，所以有必要定期检查肝功能。以氯丙嗪最多见，其次是氯氮平和奥氮平。
处理：一般来说服用保肝药、降酶药对症处理。
七、药源性强迫：
以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多等传统抗精神病药，未见此项问题。
处理：就诊，明确强迫的性质，必要时调药，加用抗强迫药物。
八、血液系统的影响：
主要是抗精神病药物降低白细胞,主要见于氯氮平。大概千分之一的病例会出现这种可能，往往出现在半到一年之内，如果应用一年以上，一般说就没有问题了。
处理：定期复查白细胞，特别是在初次应用时，必须按期检查血常规，必要时口服升白药物：利可君、鲨肝醇、碳酸锂等。
九、便秘
抗精神病药物会导致肠蠕动减慢，造成便秘。常用通便的方法是：口服福松、通便灵胶囊、乳果糖、*连上清片、麻仁丸等药物,也可以临时用中药大*、番泻叶泡水喝，注意量小一点，以免腹泻。如果还是不能通便，就用开塞露塞肛或者灌肠。
精神分裂症患者如何做到按时服药
5一、加强用药指导
二、做好心理干预
三、完善支持系统
四、建立随访制度
五、实行健康教育处方
六、加强康复指导
七、认知干预治疗
Part4康复期的患者如何渐渐减量及至停药
6如何渐渐减量及至停药一般来说，患者起病年龄早，十八岁前起病的患者，不管发病有无诱因，是急性还是缓慢起病，首次发作后至少需维持服药5年，对这类患者，维持治疗至少3个月后才考虑缓慢减量，减药前咨询专业医生，每次减药剂量宜小，减药过程中密切注意患者情绪、睡眠、饮食等的变化，如出现睡眠不好、易怒等波动需马上加至减药前剂量。逐渐减量至完全停药后也需密切观察患者的情况，家里常备少量既往治疗有效的抗精神病药，有复发苗头赶紧服药。
对于首次发作起病年龄大，急性发作，发作前有诱因，发作后缓解迅速彻底的患者，一般维持治疗两年后可考虑缓慢减药，每次减药剂量也宜小，减药过程基本同前。对于第二次发作的患者，建议坚持服药三至五年，三年后酌情减量直至完全停药，减药后有情绪或睡眠波动的患者也不再考虑减量，继续原剂量维持治疗。
对于反复发作三次或三次以上的患者，一般建议终生服药，服药剂量因人而异，一般情况下治疗量就是维持量，如病情稳定五年以上，可酌情减少剂量，部分患者不能减量，稍微减少剂量病情就有波动，对这类患者，家属应密切观察病情变化，根据病情随时调整剂量。
需要注意的是，每一个患者都有一个特定的“发作期”，家属可根据每个患者的具体发病时间规律调整用药，每年到了患者的“发病季节”酌情增加剂量，过了这个时间点后再酌情减少药物剂量。这样也避免了患者长时间大剂量吃药。
另外，患者服药期间需注意清淡饮食，适当“忌口”，少喝浓茶，少抽烟，不喝酒，不吃辛辣易上火的刺激性食物，均有利于保持病情稳定，防止疾病波动。
家属还应学会识别减药后的早期复发征象，应尽快带患者就医，不要等到患者幻觉妄想明显、行为失控后才去找医生治疗。
END《健康导医》播出时间
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《健康导医》
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《健康导医》是温州广播电视传媒集团“十佳广播电视”栏目，是由温州市卫生健康委员会主办的广播栏目。
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与温州市卫健委联合推出的“院长在线”专栏以及“健康服务”进基层等大型系列公益活动深入人心，栏目听众遍布温州、台州、丽水等周边地区。
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