写在前面：
知我心理服务近期编译了JohnPreston,Psy.D.和JamesJohnson,M.D.的书《临床精神药理学》。该书讲述了如何以科学方法研究预备、使用心理疾病药物及这些药物的效用。此书虽然很简短，却是美国许多高等大学的心理系必读手册。它用不可思议的简单的语言，涵盖了几乎所有精神病的诊断方式和用药指南，它不仅适合专业的治疗师学习，对病人以及他们的家属也非常有帮助。
本篇是全书的第三章双相情感障碍部分，与大家分享：
诊断
主要临床特征及鉴别诊断
双相情感障碍的诊断基于两个数据来源:当前的临床表现（抑郁或躁狂）和明确的躁狂和抑郁发作史。如第二章所述，抑郁发作可能从轻微到严重不等。躁狂发作通常被描述为完全发作或较轻的躁狂发作，称为轻躁狂。
排除用药导致的双相情感障碍是很重要的。
许多作者提出了不同的双相情感障碍的分类方案。以下是三个最具临床应用价值的分类:
A.双相I型与双相II型
1.双相I型更符合双相情感障碍的经典描述，具有明显的抑郁症和躁狂发作。
2.双相II型表现为明显的抑郁症发作，但是这种疾病的躁狂期往往很短，没有那么强烈，无法被意识到，因此病人也没有报告。如果你询问躁狂发作的情况，病人通常会说在印象里没有发作过。诊断类似症状的最佳方法是临床观察轻躁发作(见图14)或仔细询问病史。尤其是如果轻度躁狂发作被怀疑，一个最重要要问的问题是"你是否有过一段时间不需要那么多睡眠?"睡眠需求减少和白天缺乏疲劳感是躁狂症的危险信号。典型的轻度躁狂发作仅持续4天左右。从技术上讲，那些只持续1-3天的轻度躁狂目前被称为短期抑郁发作(DSM-5,)。这些情况已被认为是双相情感障碍的一种变体，应予以治疗。许多对治疗缺乏反应的抑郁症患者很有可能属于双相II型(他们总是表现出抑郁症状，并且很多时候抗抑郁药物的治疗效果不佳)。此外，单独使用抗抑郁药物治疗会导致轻度躁狂。通常从配偶或近亲那里获得信息是很有帮助的，患者的家属往往比患者更能清楚地辨别出过去的轻躁症病史。
注意：在对于精神行为障碍的国际疾病分类-1中并不使用双相I型和双相II型这样的术语。相反，它列出了以下类型的病症。
a.双相情感障碍,目前症状轻度躁狂
b.双相情感障碍,目前症状躁狂
c.双相情感障碍,目前症状抑郁
d.双相情感障碍,目前症状混合
B.典型双相情感障碍与快速循环双相情感障碍
在相对典型的双相情感障碍患者中，抑郁和躁狂发作会持续数月，通常伴随着出现在抑郁和躁狂发作之间的正常情绪。当一年内抑郁和躁狂发作的次数都在两次或两次以上时(例如，抑郁-躁狂-抑郁-躁狂)，这被称为“快速循环”。有时候，快速循环能极快地改变情绪，一周一变，甚至是一天一变。快速循环双向情感障碍可以被视为阶段性的双相情感障碍的恶化(例如，那些经历快速循环的人可能会发作6个月或1年，然后回到相对典型的躁狂和抑郁发作期)。药物滥用或抗抑郁药物的治疗是诱发快速循环的常见因素，对那些有快速循环症状的患者应始终进行这些因素的评估。
C.焦虑躁狂症(或混合性躁狂症)
这是一个诊断术语，用于描述同时出现躁狂和抑郁症状的患者(例如，活动或躁动增加、强制言语、自杀想法和无价值感)。
双相I型和双相II型，典型与快速循环，以及性躁狂症这些子分类是很重要的，因为它们有不同的治疗意义。
目标症状
目标症状非常取决于疾病的当前阶段。第2章列出了主要的抑郁症状。躁狂发作有以下的临床特征：
用于治疗双相情感障碍的药物
你什么时候开药?
双相情感障碍的治疗有两个目标。第一个目标是减轻目前的症状，第二个目标是预防复发。双相情感障碍总是反复发作，因此需要预防性治疗。虽然预防复发是一个目标，但实际上只有五分之一的人能够通过适当的治疗避免随后的发作。相对常见的结果是适当的治疗可以显著减少发作次数和频率。不幸的是，更常见的是患者不遵守处方剂量进行药物治疗(通常由于副作用)，其结果是不断的复发。强有力的证据表明，不能继续治疗不仅往往会导致复发，而且会导致病情不断恶化。随后的发作往往变得越来越严重，甚至有时治疗也不再能起效。
选择药物
治疗这种疾病的一种重要药物是锂(有记录显示它有助于长期稳定情绪)。另外，值得注意的是数个大规模研究表明，接受锂治疗的患者的自杀率显著下降(自杀率下降了7倍)。因此，尽管由于需要进行大量的血液检测和其他类型的实验室监测，使用含锂治疗可能具有挑战性，但这种药物在双相情感障碍的治疗中仍然发挥着重要作用。许多其它药物已被发现作为锂的补充物或替代品是有效的。我们将描述锂治疗的标准作用，然后评价其它药物的作用。
锂有两个主要作用:它被用于治疗急性情绪发作(即被用于治疗急性躁狂和抑郁发作)，以及在许多情况下，如果治疗持续进行，它可以防止复发(或至少降低随后发作的强度)。锂似乎在预防躁狂复发方面比预防抑郁症复发更有效。
处方治疗
双相情感障碍的治疗可能是相当复杂的，一般还是建议转介到精神科医师处接受治疗。
如果表现阶段是躁狂发作。通常，尤其是当病人非常激动、失控或有精神病时，最初的计划是同时使用抗躁狂药物和抗精神病药物(如奥氮平)进行治疗。抗精神病药似乎可以更快地改善行为控制。大多数标准的抗躁狂药物，可能需要10天时间来体现出临床上的改善。另外，高效的苯二氮卓类药物可以用来代替抗精神病药物(氯硝西泮或洛拉西泮)。阿普唑仑(Xanax)可加重躁狂，应避免。
在进行了必要的实验室测试之后，开始使用锂进行治疗。一般的起始剂量是或毫克每日，且分次服用。锂的治疗范围和*性范围非常接近。因此，有必要在仔细监测血液水平的同时逐步增加剂量。大多数患者必须达到1.0到1.2mEg/L的水平。通常情况下，该水平可能需要达到更高才能获得症状改善(1.2到1.5)，但在这些更高的水平上，副作用会更常见，患者遵医嘱的情况会更差。有时，患者可能需要并耐受高达2.0mEq/L的血液水平。然而，使用这种剂量会增加*性的风险。一般来说，每日剂量为-毫克。一旦情绪足够稳定时，可适当降低剂量来维持治疗(一型双相患者血药浓度0.8mEq/L或二型双相患者血药浓度0.6mEq/L)。
主要副作用包括恶心、腹泻、呕吐、手部震颤、失神、肌肉无力、多尿、多消化不良、水肿、体重增加和口干。长期使用的副作用可能包括白细胞增多(停用锂后可逆转)、甲状腺功能减退和甲状腺肿、痤疮、牛皮癣、甲状腺发育不良(早期，尽管风险很低)、肾源性糖尿病(可逆转)，以及罕见的肾脏损害。
*性症状包括嗜睡、共济失调、说话含糊不清、耳鸣、严重的恶心/呕吐、震颤、心律失常、低血压、癫痫、休克、谵妄、昏迷，甚至死亡。由于*性范围接近治疗范围，必须密切监测血浮和不良反应。此外，在治疗开始时和治疗结束后还应进行多项临床实验室检查。
其它抗躁狂药物可以单独使用或与锂结合使用。这些药物包括:稳定情绪的抗惊厥药物:双丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平或抗精神病药物(所有抗精神病药物都有强大的抗躁狂作用)。大多数抗惊厥药物都有显著的副作用，有些是已知的致畸剂。常见的副作用包括:恶心、手部震颤、镇静、体重增加(除吡酯外)、皮疹、月经不调(有关每种抗惊厥情绪稳定剂的具体副作用，请参阅PDR或包装说明书)。一般来说，使用的是较新的抗精神病药;例如奥氮平、利培酮、帕利培酮、齐拉西酮、喹硫平或阿立哌唑(有关抗精神病药物的更多细节，请期待后续推文)。
如果表现阶段是抑郁发作。单独使用抗抑郁药物治疗双相抑郁症可能会引起严重的问题，因为它会引发快速转变为躁狂(也可能会增加后续的发作频率;即引起循环加速)。不建议将抗抑郁药物作为单一疗法。因此，典型的治疗选择是使用以下四种药物之一:拉莫三嗪、奥氮平-氟西汀联合用药(OFC，品牌:Symbyax)、喹硫平或锂。如果这一策略失败，通常两种或两种以上药物的组合是有效的。药物组合几乎总是必要的:90%成功治疗的双相患者需要多药治疗(如锂和奎硫平)。
在治疗中需要避免的常见错误
·锂:*性非常大，因此需要密切监测(特别是对有自杀倾向的患者)。注意:自杀不仅发生在抑郁症患者中，也经常发生在躁狂患者中)。急性脱水也会导致锂中*。
·较差的医嘱服从性
·停药:注意:双相情感障碍患者需要终生治疗以避免复发。患者或医生发起的停药可以导致频繁的复发。而且，随后的发作通常更为严重，而且可能产生抗药性。如果必须停止，强烈建议渐渐地进行(比如超过6周的时长)。
与病人沟通的要点
1.锂和其它双相情感障碍药物是治疗你目前情绪问题的药物，也将有助于防止复发。因此，在当前的症状解决后继续治疗是很重要的。
2.由于治疗剂量范围和*性剂量范围(锂)非常接近，我们必须密切监测您的血液水平。一些抗惊厥情绪稳定剂也必须定期监测。这将在初期相对频繁地进行，而之后每隔几个月进行一次即可。未经医生同意，切勿自行增加剂量。
3.锂和其它双相情感障碍药物是不会上瘾的。
4.许多副作用可以通过分次服用或随着治疗的进展而减轻/减少。
5.双相情感障碍通常发生在家族中。任何有明显情绪波动的亲属都应该警惕，这种情况有可能需要治疗和进行专业的评估。(这种方法的效果很好，因为人们对双相情感障碍的医疗意识仍然很低，尤其是对病情较轻的双相情感障碍的医疗意识更低，而且家族病史往往意味着更高的患病可能性。)
6.你和你的家人需要意识到这是一种生理失调，而不是道德缺陷或性格缺陷。当病情严重时，你可能无法一直控制自己的行为，因此在发病期间需要采取切实可行的措施来保护所有相关人员不受错误判断的影响。
7.为了对双相情感障碍患者及其家属提供支持，已经有许多自助小组被成立起来了。在这个社区，当地的自助小组是xxx，你可以通过致电xxx找到更多的信息。
8.抗惊厥情绪稳定剂可能导致出生缺陷，因此如果你是孕妇或计划怀孕，请立即联系您的处方医师。
9.生活方式管理对于保持稳定尤其重要。这一点怎么强调都不过分;如果没有这个关键因素，药物治疗通常会失败。生活方式管理包括:
保持有规律的就寝时间和起床时间
避免睡眠不足(即使是一个晚上也是不行的)
避免换岗
尽量全年保持稳定的阳光照射量(注意:冬季阳光照射的减少常常引起双相抑郁症，而夏季过多的阳光照射则常常引发躁狂)。
避免使用酒精和任何非法药物
避免使用干扰睡眠的物质:咖啡因、酒精、轻度安神剂、解充血剂等。
如果可能，请避免或限制跨时区旅行。
*推荐给病人的书籍
1.Jamison,K.R.().UnquietMind,RandomHouse,NewYork.
2.Fast,J.andPreston,J.()LovingSomeonewithBipolarDisorder.NewHarbingerPublications,Oakland,CA.
3.Fast,J.andPreston,J.()TakingChargeofBipolarDisorder.WarnerWellnessBooks.NewYork.
4.White,R.andPreston,J.()BipolarDisorder.NewHarbingerPublications,Oakland,CA.
以上就是《临床精神药理学》的第三章。
往期回顾：
精神疾病是心理问题还是生理问题
临床精神药理学Vol.01；
为什么说即便抑郁症痊愈了也不能停药？
临床精神药理学Vol.02
抗抑郁药物使用指南与其他非典型心境障碍
临床精神药理学Vol.03
全书共十章，涵盖了绝大多数精神疾病的诊断和治疗方案。我们会继续连载推送此书，敬请