一名56岁男性被妻子带进急诊室，妻子抱怨患者最近表现出越来越奇怪的行为。3天前，患者愤怒增加，睡眠更少，偶尔自言自语。患者家属否认之前有类似的行为改变或精神疾病的病史，报告了高血压和慢性阻塞性肺病（COPD）。患者每天抽半包烟，偶尔喝点酒，没有其他非法药物，曾经服用的药物包括氢氯噻嗪、赖诺普利、沙丁胺醇和布地奈德/福莫特罗吸入剂。值得注意的是，患者4天前被诊断为COPD恶化。急诊初步检查体温37.5℃，血压/86mmHg，脉搏92次/分钟，呼吸速率18次/分钟，室内空气中的氧饱和度为97%；肺部轻度喘息显著，神经功能检查正常，包括颅神经、力量、感觉和步态。在与病人的交谈中，他表现出语速快、言语多，有夸大的思维内容。
你认为这个病人怎么了？如何诊断？该患者的病史和表现与精神病性的躁狂发作一致。由于没有任何精神病史，没有酒精或非法药物使用，鉴于年龄和最近慢性阻塞性肺病急性加重的治疗（强的松或其他类固醇），所以应考虑类固醇性精神病的诊断。
皮质类固醇常常用于治疗多种疾病，可的松在20世纪40年代开始使用，随后50年代首次报告了精神病学副作用。“类固醇精神病”通常用于描述这些副作用，症状表现可以从幸福感增加到轻躁狂、躁狂、抑郁和精神病性症状。有趣的是，躁狂症状更常见于短期类固醇使用，而抑郁症状常见于慢性长期使用。除了上述类固醇使用的神经精神表现外，患者还可以呈现一定程度的认知功能障碍及注意力困难、注意力和记忆力障碍。
类固醇精神病的诊断首先应排除其他机体原因。类固醇的使用史是非常重要的，但有些患者会在类固醇停止治疗后还能出现症状。通常来说，发病会在服药的几天到几周内，还有报告说有些病例会在几小时内就发作。
还需要考虑哪些鉴别诊断？需要与急性改变的精神状态进行鉴别诊断，包括精神疾病。更广泛的类别还包括感染、代谢紊乱、风湿病、药物滥用、酒精戒断、处方药物和神经疾病。标准的实验室检查和成像技术，包括全血细胞计数、转氨酶、尿分析和胸部X射线等通常也是必需的。进一步的检查，如头部CT、腰椎穿刺、性病实验室试验、快速血浆试凝、促甲状腺激素、维生素B12水平、硫胺素水平，以及自身免疫标记等，可以根据具体情况选择。
作为一个医生，需要了解类固醇精神病的哪些内容？类固醇精神病的发病率尚不清楚，不同报告的比率在2%-60%之间不等。最近一项对照研究发现，强的松治疗后出现情绪障碍的终生发病率能达到60%，但这项研究样本较少，仅涉及20例患者。研究报道的出现精神症状的平均年龄为39.6岁，这与皮质类固醇治疗患者的平均年龄相似，为42.7岁。
另一项研究发现，随着年龄的增长，抑郁症、谵妄、精神错乱、躁狂的风险增加，但其他精神症状如恐慌和自杀意念却相对较少。更高剂量的类固醇与类固醇精神病的更高风险相关，强的松剂量＜40mg，41-80mg，＞80mg时相应副作用的发生率分别为1.3%、4.6%、18.4%，甚至还有研究报告强的松在2.5mg低剂量时也会发生精神症状。尽管存在这种剂量-反应关系，但是剂量和发作时间、症状严重程度、症状持续时间之间没有显著相关。此外，与男性相比，女性与更高的类固醇精神病有关。除了口服途径，吸入性、关节内、硬膜外和局部给药也会引发类固醇精神病。
类固醇精神病的治疗主要是停用类固醇，并且尽可能缓慢停药。抗精神病药物也可以作为辅助治疗，它们可以有效的缓解精神病性症状和情感症状。对于严重的病例或不能停止类固醇的那些患者，可以继续使用类固醇治疗。医生应该告知患者及家属，类固醇精神病的总体预后良好，90%的患者在治疗6周内就可以完全缓解，当然，如果发生了认知障碍，可能需要几个月的时间。
如何稳定患者症状？如果可能，停用类固醇。为防止突然停药引起的继发症状，应缓慢断药。
服用抗精神病药物，包括第一代和第二代抗精神病药，如奥氮平、利培酮和氟哌啶醇。
严重情况或其他原因的精神疾病需要住院治疗。
在入院和出院的决定中，还需要考虑社会情况和家庭照顾患者的能力。
争议：既往精神疾病史是否会增加类固醇精神病的风险？最初认为精神病的病史是发展类固醇精神病的危险因素，这个理论得到年早期研究的支持。但几项后续研究未能证明这种关系，最近的一项发现，精神病患者的类固醇精神病发病率为12%，这与无精神病史患者类固醇精神病发病率25-60%相一致。另据报道，创伤后应激障碍病史的患者使用类固醇会使其抑郁症状恶化。先前存在的精神疾病与发展类固醇精神病的风险之间确实存在某些关联。
确定以前精神疾病史对类固醇精神病的影响，是未来研究的一个方向。在早期报告的类固醇精神病研究中，大部分都将具有精神病史的患者排除。此外，这些研究大都是病例报告，或者是研究类固醇在治疗各种病症中的效用，尚没有研究专门用于评价类固醇精神病发展的危险因素。
参考文献CorbettB,NordstromK,VilkeGM,etal.PsychiatricEmergenciesforClinicians:EmergencyDepartmentDiagnosisandManagementofSteroidPsychosis[J].JournalofEmergencyMedicine,,51(5):-.
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小编/责编：*玲
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