1诊断过程
患者：女，31岁，法学硕士?，主因情绪不好9年、贪食2年就诊。
1.1发病经过
患者9年前父亲突然溺死在朋友家的池塘里，为此患者与朋友全家发生反目，并迁怒于母亲，认为母亲没有尽到妻子的义务，不应该陪父亲到朋友家去喝酒,且没有阻止在饮酒过量的情况下下池塘游泳。发生溺水后又没得到及时的救治。在十分悲痛的情况下患者选择了争斗打官司，与母亲分居，过着十分痛苦的生活，情绪非常糟糕，硕士毕业后参加司法考试多次参考未通过，多年来一事无成，2年前突然出现控制不住地吃东西，每天吃大量的零食，直到把自己撑得很饱为止，因胃部过分涨饱，有时不得不催吐。医院诊为贪食症，曾服用过氟西汀(2。mg/d),效果不佳自行就诊。心理测查HAMD为25分。本次精神科诊断为：①神经性贪食;②抑郁症。
1.2来诊形式
患者门诊挂号自行来诊。患者面容百净，突出的额骨显得人更加清瘦，两略带有溃疡的嘴角向下低垂，让人很容易联想成苦命，一袭黑衣将高挑身材紧紧地包裹让人感觉很压抑，整个人看上去只有二十五六岁。叙述病史过程中患者目光游移不定，在谈及紧张内容时患者紧紧地抱住自带进诊室的保温杯，并不时的押一口。患者接受了医生的诊断，愿意接受以心理动力学为主的心理治疗。临行前患者反复问医生自己得病是否能治好，并留下写有自己成长经历的文字性资料，希望医生尽快了解她。
1.3患者的成长经历
患者出生在双职工的家庭，父母因为忙将其自7个月至3岁寄养在姑妈家。因此与父母不亲。自幼生活拮据，从小没有玩具,没有零食吃。最多的童年记忆是拿着棍子在院内疯跑，经常因为自己的不良行为被父母打。经常羡慕别人有新衣服穿，有琴弹，当时自己的奢望就是吃雪糕。青春期后父亲升职到重要岗位，家境变好。后发现父母与另一位朋友一家交往过密，朋友家有一位大自己6岁的儿子，自己叫哥哥，彼此颇有好感，两家都心照不宣似乎内定姻缘，自己什么心事都愿和哥哥说，哥哥大学毕业后在爸爸帮助下通过了公务员考试留在父亲单位工作。自己也大专毕业，进入一家事业单位工作。生活正一路坦途充满爱情鲜花微笑时命运突然逆转。父亲突然溺死在朋友家的池塘，亲人反目情人变脸。她要为父亲讨说法，为此辞职后考上法学硕士研究生。读研期间几乎丧失一切重要关系的她开始性放纵，曾与多位偶遇男人玩暧昧，经常约见网友，到宾馆开房，有时酗酒。经常因为小事与周围的人争吵，又多次因为几分钱的事与小商店主人发生争吵而打,事后又道歉。研究生一年级时曾暗恋同班男生，但在向对方挑明后被对方拒绝。研究生毕业后找不到理想工作，在打零工期间染上了洁癖。不敢使用公共坐便。一直在参加司法考试还是就业之间犹豫，既不能好好工作，也不能专心复习考试，所以连续5年未通过司法考试。
1.4患者的家庭背景
父亲大学毕业在省直机关工作，后逐渐升职直至手握重权。父亲脾气暴躁，但朋友众多，在社会上混得很开。患者很尊重父亲，认为父亲的早逝是自己的不幸。患者母亲文化较低，在省直机关做一般办事员。患者认为母亲情商低。父亲的死是母亲害的，因为没有阻止父亲下池塘游泳。父亲死后将家中的财产与母亲一人一半分开各自管理。患者与姑妈关系较好。父亲出事之前经常去看望姑妈，后再无来往。
2治疗经过
2.1治疗设置
心理治疗与药物治疗相结合。药物治疗:度洛西汀20mg晨服，心理治疗每周1次，费用元/次。地点：心理治疗室。患者共接受治疗7次，第8次与患者在非约定时间见面，因攻击医生中断治疗。
2.2治疗经过初始访谈：
患者仍然手中带着保温杯，并不时喝上一口，反复问医生是否看了自己写的材料。至今认为应该告他们，是她们害死了父亲，不接受是意外的解释。不能原谅男友在出事以后完全站在父母一边，不替她考虑。父亲岀事时她正在睡觉，恨妈妈，不能原谅妈妈。初始访谈结束修正诊断，诊为边缘性人格障碍。
第二、三、四次访谈，患者仍如约来访，每次来都手握保温杯，并不时喝一口水。贪食症状略有好转，别管谁的原因谁都不愿父亲死，承认整个事件中的每个人都是痛苦的，痛苦的人没有必要再彼此折磨。不能接受医生的意见，今生不愿意再见到那位男友哥哥。
第五次访谈：患者如约来访，仍然手握保温杯，未叙述自己的贪食，有意愿修复自己的客体关系。认为应该不计前嫌，认为哥哥是这个世界上最可能帮助自己的人，决定约见哥哥，开始寻找新的工作。
第六次访谈：因医生有病相隔3周才见到医生，患者仍然带着水杯，表现烦躁，表示不想吃药，理由是自己还是那样贪吃，流露岀在找不到医生时曾经找过精神科医生看病,细节没有透露。并表示很烦因为母亲要搬来和自己同住，自己见过哥哥他也不能帮助自己，开始相信命运，因为哥哥的女儿也同样在那个池塘被溺，虽没死亡但现在是植物人状态，患者认为是命运在惩罚他们，决定不再起诉他们。可是觉得自己一下子失去了生活的目标。
第七次访谈：患者喜气洋洋向医生报喜，述自己找到了工作。代理某一进口食品，并将一些样品赠予医生，希望医生能帮助推销。
第八次来访：相隔3周之后，患者在非治疗时间来到诊室，怒冲冲索要就诊卡，说就诊卡丢失。之前曾致电医生说就诊卡丢失，医生是否拾到并保存，医生不确定回答，并答应帮助寻找。认定医生留了自己的卡，用了自己卡上的钱，遭医生拒绝后愤然离开诊室，一天后医生收到民警的询问，并帮助患者索回首诊时写的材料。医院医疗纠纷办公室询问医生事情经过。
治疗中的反移情：患者是一个命运坎坷的孩子，不幸的经历打动了医生，医生很同情患者，很想帮她，曾经没有保持节制帮助其介绍新男朋友。最后一次带给医生内心的打击很大，直至医生产生职业方面的思考。
治疗中的移情：患者对医生的关系是不稳定的，有时把医生当作世界上唯一的亲人，有时又把医生当作吸金的骗子。在这种震荡中医生在没有节制的情况下受到攻击。
患者采用的主要防御机制：主动攻击与被动攻击。
3治疗此案例引起的思考
3.1此案例引发诊断的思考
边缘性人格障碍是以冲动控制、人际关系、自我意识严重紊乱为特征?的精神疾病(Impulsecontrol,interpersonalrelationship，self—image,characteristicpervasive)o占普通人口的1%?2%,精神科门诊病人的1。％,住院病人的20%。其特点具有高自杀致死率，其自杀率是正常人口的50倍口-幻。比其它的精神疾病更多的使用精神健康资源。该病发病率较高：挪威0.7%,美国1.8%;女性70%,男性30%口勺。诊断很难,DSM—IV和其它诊断标准都认为应从4个方面了解此病⑴。
第一方面是情绪的紊乱：心境障碍，有时紧张，包括愤怒、悲伤、羞耻、恐惧、悲伤和寂寞过度的情感反应；第二个方面是认知：呈现3个认知水平的症状:①没有精神病的问题，没有妄想对坏的事情的评价;②准精神病和精神病症状，有短暂的具现实意义的妄想和幻觉;③真正的妄想与幻觉，最后一类经常发生在精神病型的抑郁。严重的身份障碍，被认为是认知领域，因为她是基于一种错误的认知。第三是冲动。两重类型，故意身体自我的毁灭，更全面形式的冲动，自残自杀。第四是药物滥用、无序的饮食，消费狂欢，言语激动，鲁莽驾驶。由于在CCMD-I诊断系统未纳入这一疾病，这个案例如果不是补充材料，只做精神科问诊很可能忽略这一诊断。
3.2此案例引发心理治疗的思考
此案例主要采取在心理动力学的理论框架与治疗结构下融入DBT治疗，按动力学的理论边缘性人格障碍自我意识不稳定，内心结构不稳定且脆弱，很难承受分析治疗，在英联邦国家，包括澳大利亚，美国流行对边缘性人格障碍的DBT小组治疗，通过小组之间的互动对此病人进行长期观察与治疗。个案治疗的报道效果很好的不多C5-17\这一案例的失败、脱落与设置的被打乱和医生对此案治疗的难度估计不足有关。同时与现有经济体制下医生与患者都急于追求疗效，难以保持节制和严格遵守心理动力学的治疗模式有关。
3.3此案例引发的医患关系的思考
在治疗过程中患者的攻击性对医生构成了很大的压力，不稳定的人际关系投射到治疗关系中，医生往往会替代现实中的客体被攻击和指责，而治疗关系在伦理学中被称为医患关系，医患关系在现代医学中是一根最敏感最脆弱的神经，以此案例医生处于明显的劣式，被与医患办公室询问。已经对医生的执业过程够成了威胁与伤害。如果得不到及时的督导与支持,会形成职业倦怠，加速医生的心理枯竭，何况在现有精神科医生里有心理学背景的人并不多，况且由于利益的驱动，医院的利益更多也更容易些，所以现阶段的心理治疗还是处于艰难的状态。
文献献你很棒！辛苦读完今天的文献……