中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志,,53(9):-.DOI:10./cma.j.cn-0225-.
作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组编译：魏雨菲刘翕然
单位：首都医科医院神经病学中心
颅内静脉血栓形成（cerebralvenousthrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病，约占所有脑血管病的0.5%~1%。病因和危险因素
CVT在各年龄组均可发病，发病高峰年龄多在20~30岁，男女比例为1∶1.5~5。从病例报告和队列研究分析发现，约85%以上CVT患者存在一种或多种危险因素，包括：各种遗传性或继发性血栓形成倾向（如Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶GA突变、高同型半胱氨酸血症、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷）、妊娠、产后（包括人工流产后）或口服避孕药物、肥胖、各种其他相关药物（如激素替代治疗、肿瘤化疗药物、止血药等）、各种急慢性感染（如头面颈部感染、颅内感染或全身性感染等）、血液系统疾病（如严重贫血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等）、自身免疫性疾病（如肾病综合征、炎性肠病、系统性红斑狼疮、白塞病等）、颅内外肿瘤（如脑膜瘤、淋巴瘤、肺癌等）或颅脑外伤等，但部分患者原因不明。不同年龄段患者的病因和危险因素不尽相同，婴幼儿以脱水和围产期并发症多见，儿童主要为头面颈部感染、结缔组织疾病、血液疾病和肿瘤，而成年女性则以口服避孕药物和围产期或人工流产后多见。推荐意见：
CVT的病因和危险因素复杂多样，应积极查找导致血液高凝状态和血栓形成的各种因素（Ⅰ级推荐）。
临床表现
一、一般临床表现CVT可为急性、亚急性或慢性起病，症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。一般临床表现包括颅内高压和其他全脑损害、局灶性脑损害、痫性发作、硬脑膜动静脉瘘。临床上，对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘，均应考虑CVT的可能。二、不同部位CVT的临床表现由于闭塞的静脉（窦）部位不同，导致血液回流障碍程度和脑实质损害程度和部位也不同，临床表现各异。1.上矢状窦血栓形成：大多为非感染性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多。临床表现与血栓形成部位、引流区受累范围以及基础病变有关。常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。婴幼儿可见喷射状呕吐、颅骨缝分离、囟门隆起、面、颈、枕静脉怒张。血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，可出现不同程度的意识障碍。如累及脑皮质静脉，可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。
2.横窦和乙状窦血栓形成：可为感染性或非感染性，血栓向远端延伸，累及上矢状窦或直窦；向对侧延伸，形成双侧横窦、乙状窦血栓；血栓向近端延伸，导致颈静脉血栓形成。如果继发于化脓性中耳炎或乳突炎，除原发疾病的感染表现（如局部皮肤红肿、疼痛、压痛）外，主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。若感染向岩窦扩展，可出现三叉神经和外展神经瘫痪；向颈静脉扩展，则可出现颈静脉孔综合征；少数可累及上矢状窦而出现癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍等。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。颅内同时或先后多个静脉窦血栓形成，病情往往更加危重。非感染性血栓多继发于高凝状态，部分患者仅表现为隐匿起病的颅内高压征。
3.直窦血栓形成：多为非感染性，病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉，导致小脑、脑干、丘脑和基底节等脑深部结构受损，临床少见，但病情危重。多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作或脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直甚至死亡，部分以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者可遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外系受损表现。
4.海绵窦血栓形成：多为感染性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤化脓性感染。近年来我国少见报道，但印度和中亚等发展中国家和地区仍较常见。急性起病，临床上有海绵窦血液回流受阻和经过窦壁脑神经受损的特异性表现。由于眶内静脉回流受阻，可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出；因动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支行于海绵窦内，受累时可表现为患侧眼睑下垂、眼球各向活动受限或固定、瞳孔散大、对光反射消失、三叉神经眼支分布区感觉减退、角膜反射消失等。视神经也可受累而引起视力障碍，眼底可见瘀血、水肿、出血等改变。如感染由一侧海绵窦波及到对侧，则可出现双侧症状。常见并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。
5.单纯脑深静脉血栓形成：约占所有CVT的10%，以大脑内静脉和大脑大静脉受累较多，多合并皮质静脉或静脉窦血栓，由于深部静脉回流障碍，丘脑和基底节常出现水肿或出血，临床表现多样，以头痛、意识障碍和认知功能障碍等为主，严重者常波及直窦，可因颅内高压致脑疝而死亡。
6.单纯大脑皮质静脉血栓形成：少见，约占所有CVT的6%，以Labbe和Trolard等吻合静脉受累较多，可无临床症状。当局部皮质或皮质下水肿、梗死或出血时，常出现亚急性头痛和局灶性神经功能障碍（如癫痫、轻偏瘫、偏盲等），一般不伴明显颅内高压。血栓也可进展至静脉窦而出现相应静脉窦受累表现，临床易误诊为肿瘤、血管畸形等病变。静脉窦和皮质表浅静脉同时受累时，提示预后较差。
推荐意见：
（1）CVT依血栓累及部位、范围和起病急缓不同，导致临床表现多样，轻重不一，应重视CVT临床表现的复杂性（Ⅰ级推荐；本条为本次新增推荐意见）。（2）对不明原因的头痛、视乳头水肿、颅内压增高、局灶脑损害（包括出血性或缺血性）、痫性发作（包括子痫）、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，应考虑CVT的可能，并行相关检查（Ⅱ级推荐，C级证据）。
影像学检查
推荐意见：
（1）对疑似CVT的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为主要的检查方法，MRI/MRV能准确诊断大多数CVT，可作为CVT随访的最佳无创性手段；对比增强MRV比时间飞秒MRV诊断CVT更为可靠（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）SWI或T2*梯度回波或DWI技术有助于提高CVT诊断率，特别诊断急性单纯皮质静脉血栓形成（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）高分辨MRI和MRI血栓成像系列对提高CVT的诊断敏感度和特异度有益，有条件者应推广使用（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。（4）DSA诊断CVT有特定优势，但一般在MRV或CTV检查结果仍不能明确诊断或拟行血管内介入治疗时使用，同时应考虑到诊断单纯皮质静脉血栓形成的局限性，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。
其他辅助检查
推荐意见：（1）D?二聚体升高可作为CVT辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除诊断CVT（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）血栓形成倾向的易患因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等）有助于明确CVT的病因（Ⅱ级推荐，C级证据）。治疗
一、病因治疗
推荐意见：
（1）感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以清除感染来源（Ⅰ级推荐）。（2）口服避孕药等相关的CVT，应立即停用此类药物（Ⅰ级推荐；本条为本次新增推荐意见）。
二、抗凝治疗
推荐意见：（1）无抗凝禁忌的CVT患者应及早接受抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，剂量为90~IU/kg体重，每日2次皮下注射；或使用普通肝素治疗，应使部分凝血活酶时间延长1.5~2.5倍。疗程可持续1~4周（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）伴发于CVT的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT?INR值保持在2~3之间（Ⅱ级推荐，C级证据）。（5）对于有可迅速控制危险因素的CVT，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内；对于危险因素不明或轻度遗传性血栓形成倾向的CVT，口服抗凝治疗应持续6~12个月；对于发作2次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVT，可考虑长期抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据；本条为本次新增推荐意见）。（6）目前尚无证据支持影像学证实的闭塞静脉（窦）再通，可作为停止口服抗凝治疗的依据（Ⅲ级推荐，C级证据）。（7）新型口服抗凝药达比加群的疗效和安全性与华法林类似，但比华法林使用方便（Ⅱ级推荐，B级证据；本条为本次修订推荐意见）。三、特殊情况的抗凝治疗
推荐意见：（1）对头面颈部感染相关的CVT患者，抗凝治疗的疗效尚不明确，但有增加颅内出血的风险（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。（2）对于妊娠期CVT患者，建议整个孕期全程使用低分子肝素抗凝治疗（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。
四、抗血小板和降纤治疗
推荐意见：除非基础疾病治疗需要，常规使用抗血小板或降纤治疗以治疗CVT并无支持证据（Ⅲ级推荐，C级证据）。五、静脉溶栓治疗
推荐意见：目前尚缺乏支持全身静脉溶栓治疗CVT的证据（Ⅲ级推荐，C级证据）。六、血管内治疗推荐意见：（1）CVT血管内治疗的安全性和有效性有待进一步评估（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。（2）经足量抗凝治疗无效且无严重颅内出血的重症患者，可在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（3）对已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVT患者，在有神医院，经导管机械取栓或球囊扩张成型术可以作为可供选择的治疗方法（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（4）对慢性血栓导致的静脉窦狭窄和颅内高压患者，医院可严格选择病例，考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（5）血管内治疗后的抗栓方案，依治疗措施和患者病情行个体化选择（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。七、CVT继发硬脑膜动静脉瘘推荐意见：CVT继发硬脑膜动静脉瘘的治疗可参照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，但尤应注意脑静脉回流的建立和保护（Ⅱ级推荐，C级证据）。八、糖皮质激素推荐意见：除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVT并无益处，CT/MRI未发现脑实质病变的CVT患者，更应避免使用糖皮质激素（Ⅱ级推荐，C级证据）。九、降低颅内高压和视神经保护推荐意见：（1）对CVT引起的颅内高压，可用脱水降颅压治疗；但应防止过度脱水导致血液浓缩等因素加重CVT病情（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）对严重颅内高压或出现早期脑疝者，应该紧急处理，必要时可行去骨瓣手术减压或脑脊液分流治疗（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（3）对伴进展性视力下降的颅内高压者，可行视神经鞘减压术以挽救视力（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。十、抗癫痫治疗推荐意见：（1）对首次癫痫发作的CVT患者，应尽早使用抗癫痫药物控制发作（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对无痫性发作患者，不推荐预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。预防
推荐意见：（1）积极治疗病因和控制相关危险因素是预防CVT的重要手段（Ⅰ级推荐；本条为本次新增推荐意见）。（2）对于复发性CVT伴有严重血栓形成倾向的患者，可考虑长期口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。（3）有CVT病史的孕期女性，权衡利弊后，可考虑全孕期采用低分子肝素抗凝治疗（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。（4）有CVT病史并非妊娠的禁忌证，但应告知其孕期有静脉血栓形成和流产风险（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。点击下载PDF全文
编译：魏雨菲
住院医师、硕士研究生在读
首都医科医院神经病学中心
专业方向：脑血管病和神经重症
“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方