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JeffreyJ博士每年4月份都会在JNeurosurgAnesthesiol总结过去一年神经外科麻醉的相关进展。前面我们已经分四期推送了JeffreyJ博士在年4月发表的的总结文章，现在汇总了一下，分享给大家。
最近已经看到年4月的更新已经上线，内容很多，还未细看。有兴趣的可根据文后提示索取「神经外科麻醉进展版」。
神经外科麻醉进展更新
JeffreyJ.Pasternak,MD
摘要：本文就神经外科患者和神经系统疾病患者围手术期管理的文献进行综述。在这篇综述中涉及的一般主题包括普通神经外科、中风、神经监测和围手术期的认知功能障碍。
关键词：神经外科麻醉学，围手术期神经科学，神经重症监护，开颅手术，脊柱外科，中风，监测，麻醉神经*性，谵妄，术后认知功能障碍
神经外科麻醉学总则
神经外科麻醉的教育
模拟培训是教授危机管理技能的一种有效方式，而核对表对于确保在危机期间完成适当的任务很有价值。Hoefnagel等人代表麻醉与重症神经科学学会(SNACC)针对10种主要的神经系统危机开发了循证核对表和认知辅助工具。作者为管理决策提供了证据，《神经外科麻醉学杂志》的订阅者可以下载这些认知辅助工具和核对表，供临床使用。
美国医学研究生教育委员会(ACGME)已经引入了里程碑计划，作为在普通麻醉学培训中实现基于能力评估的一种手段。SNACC最近组织并发布了特别的神经外科麻醉学的里程碑计划。这些里程碑涉及4个主要领域：患者护理、医学知识、基于实践的学习和改进以及人际和沟通技能，并与培训水平相适应。这些里程碑可以被培训项目用作培训指南和评估学员的手段。
SNACC最近成立了国际围术期神经科学培训理事会(ICPNT)，该机构将对神经麻醉学培训项目进行国际性认证。Ferrario和Kofke最近总结了ICPNT的简史以及它的结构和未来计划
神经系统疾病的全球负担
神经系统疾病是致残和死亡的重要原因。来自全球疾病负担、伤害和风险因素研究的数据被用来提供-年间与神经系统疾病相关的发病率、残疾和死亡率的估计。年，神经系统疾病是全球第二大死因，占死亡人数的16.5%，是伤残调整寿命年的首要原因，占全球所有伤残调整寿命年的11.6%。在神经系统疾病中，中风是伤残调整寿命年的主要贡献者，占神经相关伤残调整寿命年的42%。对于特定神经疾病全球负担的详细分析感兴趣的读者，《柳叶刀神经病学》发表了针对创伤性脑损伤(TBI)、阿尔茨海默病、多发性硬化症、癫痫、中枢神经系统癌症和中风的专门解读。
静脉空气栓塞
在需要手术的神经系统疾病患者中，有高达14%的患者会出现不良后果。神经外科患者的一个重要并发症是坐位手术患者的静脉空气栓塞。Abcejo等人报道了因严重静脉空气栓塞而需要紧急重新定位的患者。他们发现例中有6例(1.5%)，例中有2例(0.6%)，例中有0例，在接受开颅手术、深部脑刺激器植入和颈椎手术时需要紧急重新定位。呼气末二氧化碳分压下降先于血压下降。然而，随着患者仰卧位的放置，呼气末二氧化碳分压和血压变化迅速恢复正常。中心静脉置管抽吸并未导致结果有意义的改变。在这项研究中，没有新的术后神经或心脏事件归因于静脉空气栓塞或其对全身生理的影响。在严重静脉空气栓塞的情况下，应考虑紧急将患者置于仰卧位，因为这可能会减轻与空气卷入有关的不良反应。
磁共振成像(MRI)安全性
放射学技术经常被用来辅助指导神经外科手术，这对麻醉医师提出了特殊的挑战。Kamata等人报道了采用睡眠-唤醒-镇静技术的术中MRI引导开颅手术患者的不良事件。名患者接受了次MRI扫描，使用0.3TAiris-II(日立医疗，日本千叶)或0.4TApertoLucent(日立医疗)磁共振扫描仪。21例(5.8%)患者和24例(4.1%)成像序列在成像过程中发生不良事件。具体不良事件包括癫痫(6个序列)、呼吸骤停(2个序列)、恶心或呕吐(7个序列)和躁动(9个序列)。由于癫痫发作需要使用抗癫痫药物(n=2)或呼吸骤停需要气道管理(n=2)，4个成像序列不得不停止。在成像过程中没有发生心脏骤停或热损伤的病例。这些发现可能只适用于通过睡眠-清醒-镇静技术使用低磁场磁铁进行手术的患者。使用不同的手术室/成像设计、更强的磁铁或不同的麻醉技术在MRI引导下进行清醒定位的患者可能会有不同的风险特征。
大不列颠和爱尔兰麻醉医师协会以及神经麻醉和重症监护学会最近发布了对接受核磁共振检查的患者进行麻醉管理的指南。作者回顾了危险、病人和工作人员的安全、监测和危机管理，以及儿科、怀孕和危重病人需要MRI的特殊情况。
神经外科患者的急性肾损伤
急性肾损伤在接受神经外科手术的患者中很常见。Oh等人对接受开颅手术治疗脑肿瘤的患者进行了回顾性研究，以确定与术后急性肾损伤相关的因素。在纳入研究的名患者中，39名(5.4%)在术后前3天出现新的急性肾损伤。发现与急性肾损伤独立相关的因素有肾*性药物的使用、过量的平衡晶体溶液输入、术前贫血和血清氯化物浓度升高。围手术期氯负荷增加已被证明与术后急性肾损伤有关，这种影响被归因于高氯代谢性酸中*的发展。然而，在oh等人的研究中，有急性肾损伤(12.8%)和无急性肾损伤(12.2%；P=0.)的代谢性酸中*(pH7.35和[HCO3?]24mEq/dL)的发生率没有差异，这可能提示了另一种机制。
发热
患有神经损伤的危重病人高达70%会发热，这可能是脑损伤的一个重要次要原因。Picetti等人对欧洲重症监护医学会的成员进行了一项调查，以探索发热定义和管理上的差异。在名受访者中，发热定义、治疗诱因和管理策略存在很大差异。最常见的发热定义是核心体温38.3°C。最常使用的体温测量方法是用膀胱探头。最常见的治疗阈值是核心温度38.0°C，但较低的阈值经常用于脑缺血和颅内高压患者。最常见的一线疗法包括冰袋和扑热息痛，而常见的二线疗法包括静脉输注冷水和双氯芬酸。只有43%和28%的受访者表示，他们的机构分别制定了管理发热和寒战的方案。
气道管理
肢端肥大症是面罩通气和气管插管困难的已知危险因素，用于识别有呼吸道困难风险的患者的典型指标在这一人群中的实用性有限。Lee等人回顾分析了90例接受了经蝶窦垂体腺瘤切除术的肢端肥大症患者的资料，以明确与困难的直接喉镜检查相关的因素，重点放在放射学预测因素上。21例(23%)患者被确定为喉镜检查困难，Cormack-Lehane分级≥3。有两个因素被发现与喉镜检查困难独立相关，年龄增加和舌表面积增大，后者是通过计算机断层扫描测量的。作者报告了优势比(OR)，但尚不清楚这些数据是如何分层来计算OR的。
危重神经系统疾病的患者通常需要气管切开术，与可视化技术相比，基于盲探的技术具有更大的风险。经喉气管切开术最初由Fantoni和Ripamonti描述，Spina等人报道了其在神经科重症监护病房(ICU)名患者中的使用，且对这一手术进行了改进，加入了支撑喉镜技术，简而言之，气管内插管取代了较小口径的插管，为气管切开做准备。一旦气管切开到位，气管插管就会被拔掉。没有用小口径的管子代替气管导管，从而避免了管子更换的刺激和风险。所有手术均由重症监护病房(例，65%)或耳鼻咽喉科医生(69例，35%)完成。术中平均动脉压(MAP)明显升高，平均动脉压(MAP)由术前的7mmHg(四分位数范围为4~10mmHg)升至12mmHg(IQR=7~18mmHg；P0.)，术后平均动脉压(MAP)较术前明显升高(P0.05)，平均动脉压(MAP)较术前明显升高(P0.05)。共有例(91%)的手术没有并发症，也没有手术相关的死亡。11例患者颅内压升至≥20mmHg，3例脑灌注压低于60mmHg。其他手术并发症包括少量出血(n=1)、形成假气道(n=1)、发现气管环病变(n=2)、插管错位(n=2)和肺不张(n=1)。床边气管切开术的主要优点是避免了将患者转移到手术室进行外科气管切开的需要，因为危重患者的转移会带来并发症发生率增高。此外，还有更多其他的经皮气管切开术技术，这些技术可能比Spina等人描述的技术更有优势或风险更小。
神经药理学
镇静药物，特别是那些增加γ-氨基丁酸(GABA)受体对GABA亲和力的药物，可以加剧或暴露脑瘤患者的运动障碍。Lin等人前瞻性研究了咪达唑仑和氟马西尼对幕上脑胶质瘤患者运动功能的研究。15名胶质瘤患者和17名正常健康受试者接受咪达唑仑静脉注射，滴定至警觉—镇静评分(OAAS)4分(即镇静但警觉和合作)。随后静脉注射氟马西尼逆转镇静。所有受试者在镇静前、镇静后和氟马西尼注射后进行九孔插柱测试，以评估每位患者的手运动功能。表1总结了受试者完成九孔插柱测试的时间。在所有情况下，咪达唑仑镇静后完成测试的时间显著增加，但随后注射氟马西尼可完全减少咪达唑仑后完成测试的延迟。在没有胶质瘤的患者中，优势手和非优势手在测试的任何阶段完成测试的时间没有差别。在神经胶质瘤患者中，与同侧手完成测试的持续时间相比，咪达唑仑显著延长了用对侧手完成测试的持续时间。氟马西尼完全可以减弱用对侧手完成九孔插柱试验的时间延迟。这些发现表明，脑肿瘤患者可能存在亚临床神经功能缺陷，而镇静药物(如咪达唑仑)会加重这种缺陷，而镇静拮抗剂可以逆转这种影响。
表1完成九孔插柱测试的时间
基线
咪达唑仑
咪达唑仑+氟马西尼
胶质瘤组(N=15)(s)
对侧手
同侧手
24(19-30)
21(17-25)
51(31-69)*#
29(25-42)#
24(19-32)
21(20-24)
对照组(N=17)(s)
优势手
非优势手
18(16-29)
20(19-22)
21(18-23)#
22(20-24)#
18(16-19)
19(17-21)
注：在胶质瘤组中，对侧和同侧指的是用来进行测试的手，与大脑中胶质瘤的一侧相关。
胶质瘤组的数据以中位数(95%可信区间)表示。对照组数据以平均值(95%可信区间)表示。
*在测试的每个阶段(即基线、咪达唑仑之后、咪达唑仑和氟马西尼之后)，对侧与同侧的比较以及非优势与优势手的比较，P0.05。#P0.，用于与手部组内的基线值进行比较(多次比较后进行校正)。
脑肿瘤，特别是大肿瘤，可以减少异丙酚的用量。Kurita等人研究了猪的急性肿块病变对异氟醚需求量的影响。麻醉深度由95%频谱边界频率(spectraledgefrequency,SEF95%)来评估，低于该频率的脑电图(EEG)的频谱能量的95%都包含在该频率以下。催眠深度的增加会导致高频功率的减少和低频功率的增加，从而导致95%频谱边界频率降低。用3mL蒸馏水充气硬膜外球囊导管，使颅内压升高10mmHg，造成急性肿块病变模型。在这个猪模型中，气囊膨胀导致异氟醚需要量减少9.8%到17.9%。在气球通缩的情况下，这种效果完全相反。不幸的是，无法研究长期球囊充气对异氟醚用量的影响；更长期的影响可能更接近肿瘤生长的影响。
最近，与其他镇静剂相比，右美托咪定在颅内占位病变患者中暴露出亚临床神经功能障碍的发生率较低。右美托咪定在神经外科患者中还有其他优势作用，如减少术后阿片类药物的消耗和疼痛。Lin等人通过叙述性综述，总结了右美托咪定在神经外科患者中的优缺点。作者讨论了右美托咪啶在特定神经外科手术中的潜在作用。
加巴喷丁已被用于减轻接受不同外科手术患者的术后疼痛。在接受开颅手术的患者中，先前的研究报告关于加巴喷丁对开颅术后疼痛的影响存在争议。Zeng等人前瞻性随机选择了名接受枕下或颞下开颅手术的患者，分别在手术前一晚和麻醉诱导前2小时口服毫克加巴喷丁或安慰剂。麻醉医师和病人对分组采用盲法。术中应用异丙酚维持脑电双频指数(BIS)在40~50之间，瑞芬太尼维持MAP和心率在基线的20%以内。加巴喷丁组异丙酚和瑞芬太尼用量均减少。加巴喷丁显著降低了术后24小时的静息和活动疼痛评分，但在48小时内不显著。加巴喷丁降低了恶心和呕吐的发生率以及对使用抢救药物来治疗恶心和呕吐的需求。加巴喷丁不能减少术后患者对阿片类药物的需求。然而，加巴喷丁增加了术后几小时内的镇静，而不是术后24或48小时。
虽然对乙酰氨基酚可以提高患者满意度，但它与开颅手术后阿片类药物消耗的减少无关。Sivakumar等人前瞻性随机选择名患者，在幕上开颅术后每8小时静脉注射毫克对乙酰氨基酚或等量生理盐水，持续48小时。术后阿片类药物的消耗量在两组之间相似，但接受对乙酰氨基酚的患者在手术后24小时的疼痛评分明显较低，而在48小时后不明显。然而，作者没有报告麻醉技术或术中或术后镇痛管理的细节。具体地说，目前还不清楚这项研究是否规定了对乙酰氨基酚以外的阿片类和非阿片类镇痛药的具体给药方案，因为这可能影响了研究结果。
头皮阻滞能显著减轻开颅术后疼痛。Yang等人将51例行幕上开颅手术的脑动脉瘤夹闭术患者随机分为3组：(1)头皮神经阻滞组，(2)切开前局部浸润组，(3)单纯静脉镇痛组。双侧头皮阻滞针对以下神经：滑车上神经、眶上神经、颧颞神经、耳颞神经以及枕大神经和枕小神经。在接受神经阻滞和局部浸润的患者中，总剂量为15ml的0.75%罗哌卡因。与只接受静脉镇痛药组相比，接受局部浸润患者在手术后2小时内疼痛评分显著降低，接受头皮阻滞组患者在手术后48小时内疼痛评分显著降低。只有接受头皮阻滞组患者在整个手术过程中MAP降低，术后阿片类药物消耗量减少，血清中炎性细胞因子浓度降低。这项研究的一个主要局限与接受罗哌卡因局部浸润组所使用的技术有关。具体地说，麻醉医师在切开前10分钟进行了浸润。这是有问题的，因为外科医生可能没有在局部麻醉药物渗透的地方进行切开。此外，尚不清楚是否在头架钉植入部位进行了局部浸润。如果这项技术能保证在浸润部位切开，而且穿针部位也被浸润，那么这项研究结果可能会有所不同。
液体、电解质和渗透性药物
大多数接受颅脑手术的患者应避免常规使用低渗液体，因为这可能会加重脑水肿。儿科液体给药指南也建议避免常规使用低渗液体，但没有对是否应该选择等渗盐水或其他等渗平衡电解质溶液提供意见。Lima等人随机选择49名接受脑瘤切除的儿童，在手术期间和术后24小时内接受0.9%氯化钠溶液或勃脉力复方电解质A(BaxterHealthcare,Deerfield,IL)治疗。输液是标准化的。具体地，根据每个患者的体重，使用4-2-1规则计算维持液率，即前10kg体重为4mL/kg/h，11-20kg体重为2mL/kg/h，超过20kg的体重为1mL/kg/h。对于低血压或低血容量的病例，可以根据需要频繁地注射10mL/kg的试验溶液。此外，如果临床医生认为有必要，也可以使用胶体和血液制品。计算的维持率持续到手术后24小时。两组患者术中、术后总晶体、总胶体、输血率、尿量均无差异。与勃脉力复方电解质A相比，0.9%氯化钠组血清氯化物浓度升高幅度更大，血清镁浓度和碱过量降低幅度更大。高氯性酸中*在注射0.9%氯化钠组(24%)比勃脉力复方电解质A组(0%)更常(P=0.)。两组之间的大脑放松程度没有差异。尽管作者得出结论，勃脉力复方电解质A“同生理盐水的使用相比，电解质和酸碱分布更安全”，但他们没有研究任何结果指标，也没有研究这些紊乱对除大脑松弛程度以外的任何结果指标的影响，这在不同组之间没有什么不同。读者可能会对本文附带的社论感兴趣。
Dostaova等人利用旁流暗场成像技术研究了自由和限制性液体负荷对兔大脑皮质微循环的影响。动物被随机分配到开颅手术中接受限制性(2mL/kg/h)或自由(30ml/kg/h)的勃脉力复方电解质A(Baxter,Lessines,Belgium)。接受自由液体注射的动物有证据表明皮质血管灌注受损，血清粘结合蛋白多糖-1浓度升高，粘结合蛋白多糖-1是内皮细胞糖萼功能障碍的标志。作者将这一发现归因于液体超载和血脑屏障完整性改变，导致脑水肿和脑微灌注受损。两组动物均静脉注射0.9%或3.2%氯化钠溶液5ml/kg。两组在皮质血管灌注或粘结合蛋白多糖-1方面没有差异。这些之后生物发现与先前的数据相矛盾，该数据显示高渗氯化钠溶液对内皮细胞糖萼完整性有不良影响。作者将这一差异归因于高渗负荷不足和研究持续时间不足，无法在他们目前的研究中认识到糖萼完整性的不利影响。
除高渗盐水外，其他可用于治疗颅内高压的溶液包括乳酸钠、碳酸氢钠和尿素。然而，甘露醇可能是用于治疗颅内高压的最常见的渗透压药物之一。Zhang等人对描述甘露醇使用、疗效和并发症的数据进行了系统综述。他们总结了有关甘露醇在特定环境中使用的数据，如脑外伤、开颅手术、重症监护和非神经系统应用，如肾移植期间。
癫痫
围术期癫痫发作在开颅手术后很常见，但其发生率因手术适应证而异。Kutteruf等人发现例在运动诱发电位(MEP)监测下接受选择性幕上开颅手术的患者中，45例(2.3%)在术中癫痫发作。在临床上，左乙拉西坦替代苯妥英钠时癫痫发作发生率增加，而磷苯妥英钠替代左乙拉西坦时癫痫发作发生率降低。在临床上，左乙拉西坦替代苯妥英钠后癫痫发作发生率增加，而磷苯妥英钠替代左乙拉西坦后癫痫发作发生率降低。这是一个独特的发现，值得进一步研究，因为左乙拉西坦被发现在预防开颅术后癫痫发作以及最近治疗儿童癫痫持续状态方面与苯妥英钠和磷苯妥英钠具有类似的疗效。与术中癫痫发作风险增加独立相关的因素是既往癫痫史、脑瘤手术和颞骨开颅手术，而使用任何抗癫痫药物，特别是苯妥英钠或磷苯妥英钠，均可降低术中癫痫发作风险。
术中使用运动皮层刺激(MCS)来标识运动性语言中枢，以避免在脑肿瘤切除过程中损伤或切除关键皮质组织。运动皮层刺激可导致术中癫痫发作。Dineen等人回顾分析了例患者，这些患者在清醒开颅手术(n=，38%)或在标识期间不放松肌肉的全麻开颅手术(n=，62%)中接受了运动皮层刺激。队列研究中，例(25%)持续术中癫痫发作。与术中癫痫发作风险增加独立相关的因素是病灶周围缺乏明确的边缘和使用Penfield刺激技术(与多脉冲序列技术相比)。与癫痫风险降低独立相关的唯一因素是术中服用抗癫痫药物。麻醉技术与术中癫痫发作风险无关。
立体定向脑电图技术(SEEG)通过大脑上钻孔放置电极来标记癫痫灶的地图。这项技术避免了传统栅法定位所需的开颅手术。Tandon等人在一个中心对接受传统开颅栅法定位(n=)和SEEG(n=)的患者的结果进行了回顾性比较。人口学特征和术前癫痫发作严重程度相似。在那些接受SEEG的患者中，手术时间、输血需求、麻醉需求和主要并发症的发生率显著降低。10例(7%)患者在栅法定位后出现严重并发症--7例出现颅内出血(ICH)，3例发生感染，而在接受SEEG检查的患者中没有发现明显的并发症。接受栅法定位的患者接受后续切除手术的比例(；91%)高于接受SEEG的患者(90，74%；P0.)。在接受切除手术的患者中，1年后癫痫的良好结局(即无癫痫发作或罕见的致残性癫痫发作)接受脑电图检查的患者(76%)高于栅法定位组(55%；P=0.)。在整个队列中(包括那些接受和没有接受后续切除手术的患者)，接受栅法定位组(42%)和SEEG组(47%)的癫痫预后良好率没有差异(P=0.45)。考虑到SEEG的良好结果和乐观的不良结果，应该考虑用它代替颅表定位栅法的开颅手术来定位重度癫痫患者的癫痫灶。
支链氨基酸(BCAA)中的亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸容易通过血脑屏障，可作为兴奋性神经递质谷氨酸生物合成的底物。支链氨基酸还可以通过抑制谷氨酸草酰乙酸酯脱氢酶(谷氨酸合成的来源)和作为支链酮酸产生的来源来减少大脑中的谷氨酸含量，支链酮酸的降解需要谷氨酸来降解。支链氨基酸具有急性抗癫痫作用，尽管支链氨基酸对大脑的长期影响尚不清楚。为了确定摄入支链氨基酸对大鼠癫痫发作活动的短期和长期影响，Gruenbaum等人让大鼠无限制地饮用纯净水或添加4%支链氨基酸的水33天。10d后，将微导管立体定向植入右侧海马齿状回，注射蛋氨酸亚砜，建立颞叶内侧癫痫动物模型。同时植入脑电图螺旋电极，通过脑电图和视频监测大鼠21天的癫痫发作活动。在研究期间，基于脑电图的癫痫发作和惊厥发作的发生率没有差异。然而，在服用支链氨基酸补充剂的那组中，导致抽搐发作的所有癫痫发作活动的比例在第一周较低，但在研究剩余时间与对照组相比显著增加。大鼠在研究结束时被处死，组织学分析显示，接受支链氨基酸补充的大鼠海马齿状回神经元明显减少。这些数据表明，补充支链氨基酸并没有减少癫痫发作的频率，相反，反而促进了癫痫从海马区传播出去，并增加了神经元的丢失。这些发现需要在其他癫痫模型中得到证实。
脊柱外科手术
随着脊柱手术的数量和复杂性增加，导致并发症的发生率增加。接受脊柱手术的患者中，肺部并发症的发生率高达10%。随着手术复杂性的增加，对输血的需求也增加了脊柱手术后输血相关急性肺损伤的风险。Xu等人比较了60名患者的肺功能和炎症标志物，这些患者在脊柱手术中接受了自体血液回输，无论有没有白细胞过滤。65岁以上脊柱大手术患者接受术中回收的自体血液，无论是否使用PallLeurkoguard-6白细胞过滤器。两组间晶体液和自体血的输入量相似。白细胞滤过与改善肺顺应性和氧合，降低血清白细胞、中性粒细胞、肺上皮损伤的生物标志物表面活性蛋白-A以及炎症生物标志物白细胞介素6、白细胞介素8和肿瘤坏死因子有关。接受白细胞过滤血液的30名患者中有0名发生肺部并发症，而未接受白细胞过滤血液的30名患者中有3名(10%；P=0.1)出现肺部并发症，尽管这项研究没有发现肺部并发症发生率的差异。这项研究应该在更大的研究人群中重复进行。
脊柱手术患者不使用全身麻醉、插管和机械通气可能会降低并发症的风险。脊麻已被描述为腰椎手术患者的一种有效的麻醉技术。利用美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据库，Wahood等人将名在椎管内麻醉下接受腰椎减压的患者与名在全身麻醉下进行手术的患者进行了配对。麻醉类型与再住院率、住院时间或并发症风险无关。在42名和名匹配的患者中，分别接受了区域麻醉或全身麻醉的腰椎融合术，麻醉技术也与再住院率、住院时间或并发症风险无关。
鞘内阿片类药物可以最大限度地减少阿片类药物的疼痛和全身副作用。Dhaliwal等人随机将名接受腰椎融合术的健康患者分配到鞘内注射0.2mg吗啡或生理盐水，然后开始缝合伤口。鞘内注射吗啡可显著减轻静息和运动时的疼痛，并在术后头24小时内减少肠外阿片类药物的需求。两组间呼吸抑制发生率(定义为呼吸频率10次/分钟)、其他并发症发生率或住院时间均无差异，表明鞘内阿片类药物可以安全地减轻腰椎融合术后的疼痛。
视觉丧失
脊柱手术后最常见的是术后视力丧失，但也有其他类型的非眼科手术。年，美国麻醉医师协会(ASA)针对脊柱手术后的围手术期视力丧失提出了一项实践建议。在年，ASA更新了这一实践建议，并获得了北美神经眼科学会和神经外科麻醉与重症治疗学会（SNACC）的认可。表2汇总了更新后的实践建议。
Hofer等人回顾了20,名接受脊柱手术的患者，其中39名(0.19%)遭受了眼部损伤。原因不明视力模糊13例，缺血性视神经病变9例，角膜擦伤7例。眼外伤组手术体位为俯卧位(n=29)或侧位(n=5)。缺血性视神经病变患者年龄更大，手术时间更长，接受的晶体溶液更多，估计失血量更多，输血率更高。然而，由于眼部并发症的发生率较低，所以没有进行多元回归分析。
GoYal等人在他们的机构中回顾性地研究了12名经历缺血性视神经病变的患者(其中10名患有后部缺血性视神经病变)，并将这12名患者与48名没有缺血性视神经病变的类似患者进行了1：4的配对。发现与缺血性视神经病变的发生相关的因素有脊柱融合术(与单纯减压相比)、手术节段多、出血增加、血红蛋白降低以及输注更大容量的晶体液。在这些队列中，75%的人双眼视力下降，只有30%的人在最后一次随访时视力有改善。
视觉诱发电位监测最近被作为筛查术中视力丧失的一种手段。视觉刺激通过放置在角膜上的硅片中的红色发光二极管进行，并通过放置在头皮枕部区域的电极记录信号。丙泊酚输注滴定使麻醉维持在BIS为40~60。作者报告了73例患者中72例成功地进行了视觉诱发电位监测。术后有8例患者视功能下降，其中6例信号幅度下降50%。
表2.美国麻醉学家协会关于脊柱手术相关围手术期视力损失的建议摘要
术前
明确可能增加术后视力丧失风险的因素
告知患者，某些情况可能会增加他们视力丧失的风险，特别是那些预计需要长时间手术并大量失血的患者
评估基线血压
术中
与外科医生讨论是否需要刻意降压，只有在外科医生和麻醉医师同意这样，必要的情况下，才能在高危病例中使用刻意降压
高血压患者维持较高的血压
定期监测血红蛋白或红细胞压积
晶体或胶体可以单独使用，也可以组合使用
如果没有禁忌症，肾上腺素受体激动剂可以用来纠正低血压
将头部置于中立位置，使其达到或高于身体其他部位的水平
避免眼睛受压，并在手术中反复检查是否有受压现象
考虑对高危患者进行分期手术
术后
应尽早评估高危患者的视力
如果怀疑视力丧失，请紧急进行眼科会诊
注：来自美国麻醉医师协会的围手术期视力丧失特别小组
中风
缺血性卒中
在世界范围内，每年将有0万人患中风，其中六分之一的人一生中有一次中风。年，美国心脏协会(AmericanHeartAssociation)和美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation)更新了之前针对医疗保健专业人员急性缺血性中风管理的指南。这些指南为中风治疗的各个方面提供了循证的建议，作者特别指出了与过去指南相比的新的或更新的建议。
最近，前瞻性试验表明，在接受机械血栓摘除术的患者，预后能得到改善。全身麻醉、镇静，甚至局部麻醉都被用来辅助机械性血栓切除术。在早期的非随机研究中，全身麻醉与较差的预后相关，包括最近对缺血性卒中影像学评估后的血管内治疗3(FUSE-3)试验患者数据的特别分析。最近一项关于3个单中心前瞻性试验的荟萃分析显示，接受全身麻醉的患者在3个月内致残的几率显著降低，最近对动脉内治疗试验中的全身麻醉或局部麻醉进行的一项特别分析显示，接受全身麻醉的患者和接受清醒镇静的患者之间的血管重建的安全性和质量是相似的。
Peng等人进行了一项前瞻性的多中心非随机试验，根据患者是否接受全身麻醉或镇静进行分层，以评估血栓切除术后的结果。研究对象包括在中国17个中心就诊的17岁以上患者。麻醉药和麻醉技术的选择由麻醉医师自行决定。在进入放射科病房之前插管的患者不包括在研究中。主要结果是干预后90天的功能独立性比率，定义为改良的Rankin量表评分0-2。例患者中，例(70.5%)接受了镇静，其余患者接受了全身麻醉。在90天时，接受镇静剂的患者(56/;53%)和接受全身麻醉者的功能独立率相似(27/44;61%;P=0.)，在校正了可能影响预后的因素后，这两组患者的功能独立性相似。在24小时接受全身麻醉的患者中，美国国立卫生研究院中风量表评分的中位数较差，但在7天时差异不再显著。在包括症状性脑出血发生率、医疗或手术并发症、死亡率、ICU或住院时间或总费用在内的任何其他结果指标上，两组之间没有差异。然而，在Peng等人的研究中，除了1名患者外，所有接受全身麻醉的患者都使用了异丙酚，无论是否使用吸入麻醉剂，以维持全身麻醉。考虑到在之前的3个随机对照试验中随机接受全身麻醉的患者没有接受吸入麻醉剂，目前尚不清楚吸入麻醉剂维持的全身麻醉是否也会导致与主要使用静脉药物维持的麻醉相似的结果。
高血压和低血压在接受全身麻醉或清醒镇静的血栓摘除手术的患者中很常见，术中血压的变化可能会影响神经预后。Petersen等人回顾分析了在两个卒中中心接受机械血栓摘除术的名患者的术中血压资料。其中例(35%)接受了全身麻醉。对于每个患者，研究人员计算了MAP与入院平均MAP(ΔMAP)相比的最大降幅，以及MAP入院MAP(AMAP)在血管重建前的面积与时间曲线的关系。不良结果定义为90天时改良Rankin评分2分。校正协变量后，ΔMAP(每10mmHg的OR=1.22，95%可信区间[CI]=1.07~1.38，P=0.)和AMAP值(每mmHg×min的OR=1.15，95%CI=1.06~1.24，P=0.)值越大，预后不良的几率越高。例患者获得了血运重建后24小时的梗死面积。Δ的MAP和AMAP值的增加与心肌梗死的增加独立相关(P=0.和0.；未提供OR值)。然而，根据作者分析数据的方式，他们并没有提供有用的信息来指导术中血压，只是建议MAP与入院时的MAP相比下降到最小。Maier等人比较了9项研究，这些研究评估了血栓摘除术中的血压与预后之间的关系。在5项研究中，血压下降(MAP较基线下降和最低MAP下降)与3个月后的功能预后不良相关。其余4项研究没有证明术中低血压与预后之间的关系。
Mistry等人前瞻性地收集了来自美国12个卒中中心的名患者的血栓切除术后血压数据。测定每位患者在血栓摘除后24小时内的峰值收缩压。收缩压峰值为mmHg对改良Rankin评分0~2分(即好的结果)与3~6分(即差的结果)的二分法结果有最好的判别力。收缩压峰值为≥mmHg的患者预后不良的几率增加(OR=2.24，95%CI=1.52-3.29，P0.01)，但在校正了被认为影响预后的因素后，这种相关性不再显著(OR=1.29，95%CI=0.81-2.06，P=0.28)。
Cernik等人在两个中心回顾性收集了名急性缺血性中风患者的血压数据，以确定血运重建后24小时内预后与术后血压之间的关系。90天时，平均收缩压mmHg的患者功能独立率较高(54%vs.41%；P=0.)，病死率较低(23%vs.32%；P=0.01)。两组24小时症状性脑出血发生率均为5.1%。有症状性脑出血患者24小时最大收缩压(mmHg[~mmHg])高于无症状性出血组(mmHg[~mmHg]，P=0.)，最大舒张压差异无统计学意义(P0.05)。在校正了被认为影响预后的协变量后，只有舒张压中值与良好预后的几率增加独立相关(OR=0.，95%CI=0.-0.；P=0.)。然而，作者没有描述这项计算中的对照组，也没有说明中位舒张压的升高或降低是否与更好的结果相关。
Anadani等人回顾收集了来自10个综合性卒中中心的名患者的数据，以评估血栓切除术后血压和预后之间的关系。在血运重建后的最初24小时内，平均收缩压、最大收缩压和收缩压范围的降低都与功能性预后结局更好、症状性脑出血率降低和需要行半颅骨切除术几率降低独立相关。
Anderson等人报道了一项国际性试验，名急性缺血性中风患者被随机分为强化组(目标收缩压至mmHg)和指南组(目标收缩压mmHg)两组，分别接受静脉注射阿替普酶后72小时进行指导性血压管理；在这项研究中，只有1.9%的患者接受了机械性血栓切除术。虽然强化组在7天内出现症状性脑出血的患者较少(14.8%vs.18.7%；P=0.)，但接受强化组和指南指导的血压管理组在90天的功能状态良好率(66.4%vs.66.5%；P=0.)或死亡率(9.5%vs.7.9%)方面没有差异。但是，作者没有报告血运重建率，他们是在一个很少有患者接受机械血栓切除术的人群中进行的这项研究。
神经元损伤和缺血状态下的高血糖与不良结局相关。在卒中血糖胰岛素试验(GIST)中，缺血性和出血性中风患者被随机分为强化血糖治疗和自由血糖治疗两组。GIST没有显示出两种血糖管理方案之间的结果差异；然而，两组之间的平均血糖浓度差异只有10mg/dL。目前，美国心脏协会/美国卒中协会建议在急性缺血性卒中后将血糖维持在至mg/dL之间，但承认支持这一建议的数据有限，这是针对缺血性卒中患者的。在SHINE研究（TheStrokeHyperglycemiaInsulinNetworkEffort）试验中，患有急性缺血性卒中的成年人被随机分成两组，分别在发病后12小时内接受强化或自由血糖治疗72小时。强化组采用静脉注射胰岛素维持血糖80~mg/dL，自由组采用皮下胰岛素维持血糖80~mg/dL。总体而言，名患者(97%)完成了试验，63%和13%的患者分别接受了静脉溶栓和机械血栓摘除术。在整个研究期间，强化组和自由组的平均血糖分别为mg/dL(95%CI=~mg/dL)和mg/dL(95%CI=~mg/dL)。主要结果是根据入院的美国国立卫生研究院卒中量表评分校正后90天的功能独立性比率，并且两组间相似(强化治疗组为20.5%，自由组21.6%，调整后P=0.55)。在包括美国国立卫生研究院卒中量表评分、巴氏量表(BarthelIndex)、生活质量指数或90天的死亡率在内的其他结果指标上没有差异。低血糖(血糖80mg/dL)在强化组和自由组中的发生率分别为11.2%和3.2%，严重低血糖的发生率仅为2.6%。
对急性缺血性中风治疗感兴趣的读者可参考年4月刊《麻醉与镇痛》上的2篇叙述性综述。这些综述涉及机械血栓摘除术的细节，血压和麻醉技术对预后的关系，并指导临床医生在管理急性缺血性中风患者时做出的决策。
围手术期症状性卒中在手术和麻醉后并不少见，在那些接受非心脏和非神经外科手术的患者中，发生率为0.1%。与症状性卒中不同，“无症状”或隐匿性卒中代表的是没有明显体征和症状的梗死。NeuroVision是一项前瞻性队列研究，涉及在9个国家的12个学术中心接受非心脏手术的名65岁或以上的患者。排除术后有明显卒中的患者。所有其余患者在术后2-9天内接受MRI检查。隐匿性卒中在轴向液体衰减反转恢复(FLAIR)序列、快速梯度回波序列(GRE)、磁敏感加权成像(SWI)、T2序列或弥散加权成像(DWI)呈阳性者被诊断为隐匿性卒中。
总体而言，78名患者(7%)被诊断为隐匿性卒中，梗死的解剖位置没有报道。根据蒙特利尔认知评估，隐匿性卒中患者1年后认知功能下降(42%)显著高于非隐性卒中患者(29%，P=0.)。隐匿性卒中组术后前3天的谵妄发生率较高(10%vs5%；P=0.03)。两组间的一年死亡率相似。需要进一步的研究来确定隐性卒中的危险因素和预防策略。
出血性卒中
目前治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的指南没有提供术中血压或动脉二氧化碳分压(PaCO2)管理的建议。Akkermann等人进行了一项回顾性观察研究，名接受全麻的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，分别接受动脉瘤夹闭(例，47%)或动脉瘤卷绕治疗(例，53%)，以确定MAP或呼气末二氧化碳的特定阈值是否是影响预后的因素。计算全过程平均动脉压(MAP)和呼气末二氧化碳分压(CO2)平均值。计算呼气末二氧化碳分压30mmHg、35mmHg、40mmHg和45mmHg，MAP60mmHg、70mmHg、80mmHg、90mmHg和mmHg的时间加权平均面积，MAP较基线下降50%、60%和70%。基线MAP由手术室获得的所有预诱导MAP的总和计算。主要和次要结果是良好结果的比率，定义为出院时或3个月时格拉斯哥预后评分(GOS)为4(即残疾但独立)或5(即恢复良好且缺陷最小)。MAP和呼气末二氧化碳任何的水平，即使在对多重比较和影响结果的协变量(包括发作后的治疗方式和治疗时机)进行校正后，其主要和次要结果是良好结果的比率，也没有差异。这项调查有几个局限性需要解决。首先，GOS是一个粗略的结果指标，可能不够敏感，无法检测出结果中更细微的差异。第二，优化结果所需的血流动力学和通气指标在手术的不同部分可能不同，这在本研究中没有考虑到。最后，分析包括了呼气末二氧化碳，而不是动脉氧分压。
蛛网膜下腔出血(SAH)可采用脑室外引流(EVDS)监测颅内压(ICP)并清除脑脊液(CSF)。EVDS感染可导致脑室炎、脑膜炎或脓肿。Lenski等人回顾比较了63名需要EVD置入术的蛛网膜下腔出血患者的血清和脑脊液生物标志物。在作者所在的机构，对患有EVDS的患者，每天测量以下潜在的生物标志物：血清中白细胞计数、C反应蛋白的值，以及葡萄糖和脑脊液中的葡萄糖、总蛋白和白细胞计数的值。如果怀疑感染，每周两次或更频繁地测定血清降钙素原和血清中性粒细胞百分比。脑室炎的诊断根据疾病控制中心的标准。总体而言，17例(27%)患者在EVD置入后平均8±2天内发生脑室炎。对脑室炎有强烈预测作用的标记物是脑室炎患者血清中性粒细胞百分比和脑脊液总白细胞计数均较高。血清中性粒细胞百分比≥70%和脑脊液白细胞总数≥/μL是脑室炎的有力预测指标，而血清中性粒细胞百分比70%或脑脊液白细胞总数/μL则不太可能诊断。
脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后不良预后的重要因素。右美托咪定是一种α-2受体拮抗剂，对脑缺血有保护作用。为了确定右美托咪定是否可以减轻脑血管痉挛和减少缺血性脑损伤，Song等人在接受或没有接受10μg/kg右美托咪啶腹腔注射的大鼠身上制造了SAH模型；还包括一个假手术组作为对照。将0.3mL自体血液注入枕大池，产生蛛网膜下腔出血(SAH)。蛛网膜下腔出血动物存在明显的运动障碍，但右旋美托咪定可显着减轻这种障碍，尽管48小时后测定的蛛网膜下腔出血的严重程度没有差别。基底动脉横截面积(20,±μm2)明显小于假手术组(44,±12,μm2；P0.)，但右美托咪定可使其减小(32,±μm2，P=0.vs未使用右美托咪定的蛛网膜下腔出血组）。与假手术组相比，蛛网膜下腔出血组血清白介素-6和C-反应蛋白，这两个炎性生物标志物的浓度均升高。这些增加可被右美托咪定缓解。
静脉和动脉注射动脉扩张剂米力农已被用于治疗脑血管痉挛，可以通过实施动脉内注射、静脉注射或两者兼用。Crespy等人通过2种不同的方案，对在同一机构接受米力农治疗的患者进行了回顾性研究。在年11月至年11月期间，24名患者同时接受动脉内和静脉注射米力农，而在2年11月至年2月期间，77名患者仅接受静脉注射米力农。两组间的血管痉挛消退率、需要抢救性血管成形术的比率、一年后的神经预后以及米力农引起的并发症发生率没有差异，后者在两组中都很少见。需要一项前瞻性随机试验来证实这些发现，因为这些数据是回顾性获得的，而且方案没有同时使用。因此，在研究期间对蛛网膜下腔出血治疗的进展可能对本研究的结果起到了校正作用。
脑出血可能是创伤性颅脑损伤(TBI)后继发性脑损伤的来源之一。在CRASH-2试验中，氨甲环酸与外伤性颅外出血患者死亡率的降低有关。两项小型研究的数据显示，氨甲环酸治疗TBI患者可降低死亡率，但对致残率的影响尚未评估。CRASH-3前瞻性地将29个国家和地区的家医院的37名脑外伤患者分配给安慰剂或氨甲环酸(1克超过10分钟，然后1克超过8小时)。入院格拉斯哥昏迷评分为≤12分，受伤后3小时内，在计算机断层扫描上有颅内出血证据，但没有颅外出血来源的成年人，符合入选条件。在整个队列中，接受氨甲环酸治疗和未接受氨甲环酸治疗的患者在28天内死亡的比例没有差异(18.5%vs19.8%；P0.05)。在轻中度TBI患者(入院时格拉斯哥昏迷评分为9~15分)中，接受氨甲环酸治疗的患者死亡的相对危险度(RR)较低(RR=0.78，95%CI=0.64~0.95)，而重度TBI患者未观察到这种影响(RR=0.99，95%CI=0.91~1.07)。早期使用氨甲环酸治疗可显着降低死亡风险，但仅限于轻中度TBI患者。氨甲环酸与卒中、癫痫或其他不良事件的发生率增加无关。
急性脑出血患者可能有心血管异常。Lele等人对文献进行了系统回顾，总结了急性脑出血后发生的心血管异常。他们将表现分为心电图、生物标志物、超声心动图和血流动力学改变。56%~81%的患者出现心电图改变，最常见的是QT间期延长和ST、T波改变，改变的意义与出血量和部位有关。血清肌钙蛋白I和β-钠尿肽升高也很常见，且与不良预后相关。虽然室壁运动异常并不常见，在14%的患者中发生，但超声心动图可以帮助指导血流动力学不稳定患者的治疗，因为它提供了有关容量状态、心肌性能和其他结构和功能参数的信息，这些信息可以指导管理决策。急性高血压在脑出血后很常见。目前的证据支持在前24小时内维持-mmHg的收缩压。
神经生理学和神经监测
术中诱发电位监测
运动诱发电位（MEP）监测可用于监测手术中运动通路的完整性。虽然MEP的波幅可能会受到术前运动缺陷的影响，但在麻醉过程中，MEP的波幅也往往会降低，尽管麻醉药物的剂量没有变化，这一现象被称为“麻醉药物减退”。Tanaka等人比较了两种MEP刺激模式的麻醉消退。名在MEP监测下接受脊柱手术的患者接受了由异丙酚、芬太尼和瑞芬太尼组成的标准麻醉药物。MEP刺激用SEN-4刺激器(NihonKoden,Tokyo,Japan)在V恒压下进行，或用MS-B刺激器(NihonKoden,Tokyo,Japan)在mA恒流下进行。使用这两种技术，刺激都是以Hz的5个脉冲序列进行的，刺激间隔为2ms。记录复合肌肉动作电位。在这两种刺激技术中，在测量下肢肌肉时，麻醉消退率比上肢更大。与恒压刺激相比，恒流刺激的麻醉剂消退速度更快。由于恒压刺激可能对麻醉药物消退有更大的抵抗力，对于需要MEP监测的非常长的手术，它可能比恒流刺激更有优势。
Yoshida等人报道了接受MEP监测的患者的非神经系统不良事件发生率。前瞻性获取了11家医院脊柱手术期间接受MEP监测的名患者的结果数据。与MEP监测相关的非神经系统并发症17例(0.64%)，其中舌撕裂11例，唇裂2例，牙齿折断2例，电极放置部位头皮脱发1例，鼻电极置入后鼻出血1例。作者提醒说，在使用MEP监测的情况下，需要正确地放置舌头和嘴唇，并放置软咬合物。
诱发电位监测可以用来提示神经侵犯，既可以是由于手术本身，也可以是由于位置。Chui等人前瞻性地研究了在21名接受全肩关节置换术的患者中使用自动体感诱发电位(SSEP)监测仪评估术中周围神经损伤的实用性。用EPAD设备(SafeOpSurgical,Carlsbad,CA)监测SSEP，这是一种自动化设备，如果信号的振幅降低50%或潜伏期延长10%，就会发出警报通知。正中神经、桡神经和尺神经刺激在手术臂上，而在非手术臂上只刺激正中神经；神经刺激发生在手腕。5名患者出现对肢体重新定位有反应的SSEP警报，包括1例对重新定位有反应的非手术手臂的警报。有趣的是，21例患者中有19例在手术结束时经臂丛神经导管注入局麻药液后SSEP信号丢失。其余2例患者麻醉后疼痛剧烈，因阻滞失败需更换臂丛神经导管。SSEP监测可潜在用于评估区域麻醉技术的充分性。
国际术中神经生理学学会最近发表了关于术中使用SSEP监测的建议。作者回顾了相关解剖学，总结了SSEP的技术方面，讨论了警告标准，并讨论了SSEP监测的具体适应症。
脑自动调节能力
通过计算平均动脉压与颅内压之间的移动皮尔逊相关系数，可以判断脑自我调节状态。这一压力反应性指数(Prx)可以在?1和1之间变化，数值越高，表明大脑自我调节功能受损越大，因为颅内压的变化与MAP的变化是同步发生的。PRX和MAP之间的关系可以用来确定大脑自动调节状态最大化的MAP，MAP低于最佳压力的持续时间越长，预后越差。然而，Prx的计算只能在接受ICP监测的患者中完成。应用经颅多普勒超声或近红外光谱仪分别测量大脑中动脉血流速度或局部脑血氧饱和度(RSO2)等无创性测定ICP的代替品的反应性指数的计算方法已经被应用。这些替代品的使用可能并没有反映出自动调节方面的更多整体变化。Petkus等人将61例重型颅脑损伤患者的PRX测量结果与无创性测定的容积反应性指数(VRX)进行了比较。通过颅骨的超声波飞行时间被用来替代ICP。具体地说，超声波是在头盖骨的两侧产生和检测到的。由于声波在血液中的传播速度比其他颅内内容物快，所以声波穿过颅骨所需的时间(即飞行时间)与沿声波路径的颅内血流量成反比。VRX随后被计算为由超声波飞行时间计算的估计的颅内血容量与MAP之间的移动皮尔逊相关系数。以1个同时配对的数据点为基础，PRx与VRx的线性回归显示出显著的相关性(r=0.，95%CI=0.~0.，P0.)，VRx与PRx的同时值之差的标准差为0.，偏倚为-0.。经颅超声波飞行时间可能是估计颅内血容量的一种独特工具，并可能有助于研究其他影响脑血容量的因素，如麻醉药物。此外，作者假设，与大脑中动脉血流速度或RSO2相比，超声波飞行时间与MAP相关时可能更好地反映大脑的整体状态。
脑缺氧和低灌流监测
肩部手术中经常使用沙滩椅姿势。据报道，在沙滩椅体位接受手术的患者中发生了严重的不良脑缺血事件，并被归因于脑灌注压不足。Aguirre等人前瞻性地用近红外光谱测量了40名肩部手术患者的RSO2，这些患者是通过标准麻醉技术在沙滩椅上接受手术的，BIS值在40到60之间。患者在手术前一天接受了一系列神经认知测试，然后在手术后24小时再次接受了神经认知测试。总体而言，10名(25%)患者出现了脑部氧饱和减少事件，定义为RSO2较基线下降20%，持续时间超过15秒。将患者放在沙滩椅位置后，血压下降，表现为脑部氧饱和减少的患者血压下降幅度更大。此外，与RSO2值更稳定的人相比，那些遭受脑部氧饱和减少事件的人在神经认知测试中的表现也明显较差。这项研究的一个有趣的后续研究将是确定是否有脑部氧饱和减少事件的患者术后MRI弥散加权成像缺陷率较高(即隐匿性卒中)。
脑静脉血栓形成可导致脑静脉引流障碍、脑水肿和颅内高压。严重的颅内高压会损害脑血流，可能需要去骨瓣减压术。Venkateswaran等人前瞻性地研究了17名因重度颅内高压合并脑静脉血栓而行去颅骨瓣减压术前后的双侧RSO2。术后恢复室(PACU)去骨瓣减压侧RSO2较术前明显升高，术后2d内RSO2持续升高，但对侧RSO2无明显变化。RSO2的升高与血压、动脉血氧分压、PaCO2或血红蛋白浓度的变化无关。虽然可能性不大，但其他生理参数，如呼吸机设置，也可能影响RSO2数据的准确性。RSO2与手术前或术后18个月的格拉斯哥昏迷评分或改良Rankin评分无关，尽管这项调查可能无法评估结果的变化。
Busch等人报告了相关光谱弥散在检测昏迷患者脑缺血事件中的应用。相关光谱弥散法在电磁光谱的近红外区使用激光光源，根据运动的红细胞对光的散射来估计微血管血流。通过近红外光谱法测定吲哚青绿冲洗量，将血流中的微血管变化与整体脑血流量相关联。患者同时进行脑组织氧分压(PbtO2)监测和近红外光谱分析。相关光谱弥散分析显示，MAP和脑血流量的降低均与PbtO2的降低显著相关。而RSO2与PbtO2相关性较差。后者的发现与早期的数据和最近的综述一致，表明RSO2作为脑缺血的监测可能有局限性。,名研究人员随后比较了弥散相关光谱法估计的脑血流变化区分正常(PbtOmmHg)和低(PbtOmmHg)PbtO2的能力。受试者工作特征曲线分析显示，脑血流量降低可区分PbtO2正常和低PbtO2，曲线下面积为0.，但同时考虑脑血流量减少和MAP降低(曲线下面积=0.)可提高鉴别能力。
瞳孔测量法
交感神经系统活动增加可能表明镇痛不足。评估交感神经系统活动的各种技术，例如皮肤血管运动活动或心率变异性的测量，都可以用来估计伤害感的程度。Sabourdin等人前瞻性地研究了瞳孔疼痛指数(PPI)在接受全身麻醉的儿童中对阿芬太尼的反应。简而言之，PPI使用瞳孔测量法来测量对皮肤疼痛的电刺激反应的瞳孔扩张率。PPI则基于电刺激的强度和瞳孔收缩的程度，范围从1到9，数值越低，说明镇痛程度越高。研究对象为20名2岁以上需要经口气管插管的择期手术儿童。诱导插管后，用2%呼末七氟醚维持麻醉。分别在静脉注射阿芬太尼10μg/kg前和静脉注射阿芬太尼后2分钟测定PPI。阿芬太尼治疗前后静态瞳孔直径分别为(2.2±0.2)mm和(2.2±0.3)mm，差异无统计学意义(P=0.86)。阿芬太尼治疗后PPI中位数由6(95%CI=4~7)降至2(95%CI=2~3)(P0.)。然而，作者没有将瞳孔疼痛指数与其他定量的伤害性指标进行比较，如心率变异性或皮肤血管舒缩反应性。
Vclair等人研究了40名镇静和插管的患者的PPI，其中20人有中到重度脑损伤(入院格拉斯哥昏迷评分3到13)，20人没有脑损伤。颅脑损伤原因：外伤11例，卒中7例，蛛网膜下腔出血2例。在气管内插管吸痰中，有无脑损伤患者对吸引的生理反应与PPI呈正相关。总体而言，≤4的PPI值预测气管内吸引无至轻度反应的敏感性和特异性分别为88%和79%。用来确定PPI的强电刺激对脑损伤患者的颅内压没有负面影响。
Natzeder等人在18名患者中回顾性研究了神经学瞳孔指数(NPI)与蛛网膜下腔出血严重程度和预后的关系。使用NeurOptics瞳孔测量仪-(NeurOpticsInc.，Irvine，CA)测定NPI，该仪器测量包括瞳孔大小、收缩速度和收缩潜伏期在内的参数，并基于专有算法计算NPI。NPI值的范围从0到5，值越大表示瞳孔反应性越“正常”。平均每例患者的NPI值为±37。严重和非严重蛛网膜下腔出血分别基于世界神经外科联盟分级评分（WFNSS)的4到5分和1到3分。NPI值3d的重度蛛网膜下腔出血患者(16%±9%)明显高于非重度蛛网膜下腔出血患者(0%±0%；P=0.)。迟发性脑缺血组NPI值(3.9±2.0)显著低于无迟发性脑缺血组(4.2±0.4；P=0.)。结果由GOS量化为有利(GOS=4~5)或不利(GOS=1~3)。)NPI值3的不良预后组(19%±11%)较预后良好组(1%±1%）的发生率高(P=0.)。作者还表明，即使在发病后的前3天，那些有严重蛛网膜下腔出血、不良预后或住院死亡率的人更有可能有3的NPI值。NPI值3对于检测15mmHg的ICP的敏感性和特异性分别为36%和96%。Ong等发现，72例高颅压患者应用甘露醇或高渗盐水后，NPI值明显升高(治疗前NPI值中位数=4.1,IQR=3.4%~4.6%，治疗后NPI值中位数=4.2,IQR3.5%~4.6%；P=0.)。尽管这些发现具有统计学意义，但治疗前后的NPI值并没有显著差异，这可能可以用来区分治疗高颅内压的有效性。“。
麻醉神经*性与围手术期认知功能障碍
小儿麻醉神经*性
幼年动物接触普通麻醉药与大脑的不良变化和功能性神经表现有关。大多数动物研究都集中在麻醉药对神经元发育和突触完整性的影响。Li等人在出生后第7天将小鼠暴露在异氟醚(1.5%，持续4h)或空气中。在出生后第21天到35天，一组小鼠接受雷帕霉素(雷帕霉素信号通路的哺乳动物靶点抑制剂，对少突胶质细胞发育和随后的髓鞘形成很重要)、氯马斯汀(一种早髓鞘形成药物)，或者既不接受雷帕霉素也不接受氯马斯汀。一组小鼠在出生后第35天被处死，进行脑免疫组织化学和蛋白质印迹，其余的在出生后56到63天接受行为测试，然后处死进行电镜研究。暴露在异氟醚中的动物表现出学习障碍，雷帕霉素和氯马斯汀都能减弱这种影响。异氟醚暴露还与少突胶质细胞的细胞的增殖和分化减少以及中枢神经系统中髓鞘厚度的减少有关。这些效应也可被雷帕霉素减弱。总之，这些发现表明，异氟醚通过损害少突胶质细胞的分化和增殖，对髓鞘形成有有害的影响。
幼年时接触七氟醚的动物的后代也会表现出麻醉神经*性的表现，这种影响可能部分归因于神经元对离子转运体的不同表达。Ju等人测试了年轻成年大鼠暴露在七氟醚下是否也会导致后代的神经行为缺陷。在出生后第56、58和60天，雌雄各半的大鼠暴露于含30%氧气的空气中(含或不含2.1%七氟醚)3小时。最后一次暴露后1小时处死部分大鼠。七氟醚暴露与两性较高的血清皮质醇浓度有关，但雄性的增加幅度更大。接受七氟醚的雄性(而非雌性)大鼠在海马体和下丘脑中氯化钾转运蛋白Kcc2的表达较低。KCC2在七氟醚暴露的大鼠的睾丸和卵巢中也出现了高甲基化。其余的大鼠分别在出生后天和天接受了高架十字迷宫和惊吓反射的测试。暴露于七氟醚的雄性大鼠(而不是雌性大鼠)在高架十字迷宫和惊吓测试中表现出表现受损。大鼠也在出生后第85天与未产仔交配。与父母均未接触七氟醚的后代相比，父母中一方或双方都接触七氟醚的雄性后代在高架十字迷宫和惊吓反射中的表现受到损害，而不是雌性。雄性，而不是雌性，接触七氟醚的父母(其中一人或两人都接触)的后代显著增加了下丘脑甲基化，降低了Kcc2的表达。在发育过程中，由于KCC2的低表达和钠-钾-氯共转运体NKCC1的高表达，神经元内氯离子浓度维持在较高水平，因此GABA受体的激活可以导致神经元去极化而不是超极化。在正常成年神经元中，KCC2表达上调，NKCC1表达下调，导致神经元内氯离子浓度降低，GABA受体激活导致神经元超极化。七氟醚暴露与成年大鼠Kcc2表达减少有关，这可能会减弱GABA对成年大鼠大脑的抑制作用。七氟醚还与亲代生殖细胞的表观遗传重编程有关，这会导致Kcc2的表达减少，并导致未接触的雄性成年后代(但不包括雌性成年后代)的认知缺陷。还需要进一步的研究来更好地了解七氟醚暴露如何对雄性而不是雌性大鼠Kcc2的表达产生不同的影响，以及Kcc2的表达对认知功能的作用。
在人类儿童身上的研究并没有一致地证明早期使用麻醉药物会对认知能力产生不良的临床影响。婴儿期全身麻醉或清醒-区域麻醉(GAS)试验是一项多中心前瞻性研究，涉及名60周以下接受腹股沟疝修补术的婴儿。婴儿被随机分成两组，分别接受全身麻醉或清醒区域麻醉。最初的分析报告了研究参与者2岁时的情况，并没有显示接受基于多项指标的全身麻醉和区域麻醉的人在认知表现上的差异。McCann等人现在报告了随机化5年后的结果。两组儿童的初级结果、韦氏学龄前儿童智商总分及小学智商第三版无差异(P0.05)。两组之间的任何其他次要结果指标也没有差异，无论数据是否经过协变量校正，或者是否基于每种方案或意向治疗基础进行分析。值得注意的是，对于70%的入选儿童，研究过程中的麻醉药物是他们在5年评估之前接受的唯一麻醉药物。此外，只允许七氟醚维持全麻，全麻的平均持续时间相对较短，仅为54分钟。因此，这些发现可能不会推广到病情较重的儿童队列中，这些儿童正在接受多项或更复杂的手术，涉及到七氟醚以外的药物。
梅奥麻醉儿童安全试验(MASK)的主要结果指标,智商,在3岁前未暴露、单独暴露或暴露于多种全身麻醉药的儿童中没有差异，尽管次要结果指标显示多个而不是单个暴露的儿童存在神经认知障碍。Zaccariello等人使用因子分析和聚类分析重新分析了MASK试验的数据，以确定二级指标中的发现是否持续存在。因子分析是一种数据分析方法，在对相关变量进行多重比较时非常有用。因子分析表明，多个而不是单个暴露在一起的儿童在运动技能、视觉-运动整合和处理速度方面有更大的损害。聚类分析通过根据相似的特征对受试者进行分组，潜在地提高了检测差异的敏感度。受试者根据测试成绩被分成3组，在大多数测试中表现最差、中等和最高。多次暴露的儿童属于表现最差与中等的儿童组的几率增加了2.83%(95%CI=1..35，P=0.)。没有基于暴露或聚集的其他重要关联。
鼓励对麻醉和儿童神经发育感兴趣的读者查看年儿科麻醉神经发育评估(PANDA)研讨会的一份报告，发表在年1月出版的《神经外科麻醉学杂志》上。文章集还包括在儿科麻醉神经发育评估会上展示的临床前和临床海报的摘要。
术后谵妄
谵妄是一种急性的、波动的注意力和认知障碍。谵妄可发生在麻醉后和危重病人中，年龄较大的患者风险最高。Susano等人回顾了名65岁或以上接受脊柱手术的患者的记录，以找出与住院期间神志不清风险增加相关的因素。总体而言，名患者(18%)被诊断为谵妄。如表3所示，7个因素被发现独立地与增加谵妄的风险相关。谵妄与其他住院并发症(OR=3.52，95%CI=2.08~5.91，P0.)和离家出院几率(OR=4.51，95%CI=2.35~8.92，P0.)独立相关。谵妄患者的住院时间增加了60%，30天后的再住院率(14.7%比6.0%，P=0.)和死亡率(5.5%vs0.8%，P=0.)都有所增加。
表3：与接受脊柱手术的老年患者谵妄风险增加的独立相关的围手术期因素
因素
OR(95%CI)
P
年龄
1.04(1.00-1.09)
0.
ASA2
1.89(1.04-3.59)
0.
≥4METs
1.84(1.10-3.07)
0.
抑郁症病史
2.01(1.21-3.32)
0.
非择期手术
4.81(1.75-12.79)
0.
高侵袭性
1.97(1.10-3.69)
0.
使用BIS监测
2.09(1.22-3.70)
0.
平均疼痛得分增加
1.28(1.11-1.48)
0.
注：ASA代表美国麻醉医师协会；BIS代表脑电双频指数；CI代表可信区间；MET代表任务的代谢量；OR代表优势比；POD代表术后天数。
Harris等人在美国外科学会国家外科质量改善计划老年外科试点计划数据库中确定了1名65岁或以上的患者，他们接受了髋部骨折修复手术，分别接受了单纯全身麻醉(n=，57%)、全身和区域麻醉联合(n=54，4%)或单独区域麻醉(n=，39%)。术后例(42%)诊断为谵妄。研究发现，年龄增加、吸烟史、术前住院时间长、手术时间短和术前痴呆症病史是与谵妄风险增加独立相关的因素。麻醉类型(即全身麻醉与局部麻醉)与谵妄的风险无关。
虽然术后谵妄会导致短期并发症，但术后谵妄的长期后果并未得到很好的描述。Daiello等人利用了参加择期手术的衰弱老年人群研究（SAGES）的名患者的数据，这是一项对70岁或70岁以上接受择期手术的成年人的观察性队列研究。采用国际POCD研究方法，分别在术后1、2、6个月进行术后认知功能障碍(POCD)评估。总体而言，名(24%)患者在住院期间出现了谵妄。住院谵妄与术后1个月POCD风险增加有关(RR=1.34，95%CI=1.07~1.67)，而不是在术后2个月(RR=1.08，95%CI=0.72~1.64)或6个月(RR=1.21，95%CI=0.71~2.09)。
Shi等人前瞻性地招募了医院接受髋关节手术的65岁或65岁以上的成年人。那些术前有谵妄、认知障碍或精神障碍的患者被排除在外。总体而言，34例(26%)在术后4天内出现谵妄。在人口统计学、麻醉技术或其他围手术期因素方面，有谵妄的患者与无谵妄的患者之间没有显著差异。术后24至36个月评估幸存者的死亡率和日常生活活动能力。术后谵妄的患者日常生活能力明显下降。此外，队列中出现谵妄的死亡率(29%)明显高于未出现谵妄的死亡率(9%，P=0.)。总而言之，Shi等和Daiello等人的研究结果表明，尽管对认知功能没有长期影响，但手术后的谵妄确实会导致较差的长期预后。
大脑自动调节的改变会使大脑容易受到灌注不足或过多的影响。Caldas等人评估了67名患者在体外循环心脏手术前、术后24小时和7天的脑自我调节状态。根据经颅多普勒超声测定的体循环血压与大脑中动脉血流速度的相关性计算自动调节指数(ARI)。ARI的范围从0(表示完全自动调节失败)到9(表示自动调节最大程度上完好无损)。自主调节功能障碍的定义为ARI4。在67例患者中，17例(25%)在住院期间出现了谵妄。术前伴有和不伴有谵妄者ARI值分别为4.8±1.9和5.9±1.5，差异有统计学意义(P=0.)，但自主调节功能障碍的发生率相似(35%vs14%，P=0.)。治疗后24小时，有谵妄者平均ARI较低(3.1±1.8vs4.3±1.5，P=0.)，自主调节功能障碍发生率较高(77%vs48%，P=0.)。术后7d，出现谵妄者的平均ARI较低(4.5±2.4vs5.9±1.5，P=0.)，自主调节功能障碍的发生率较高(53%vs10%，P=0.)。即使是根据有无谵妄，对自我调节功能障碍的组间差异进行的后续校正，无论在术前和24小时，其都是谵妄的重要预测因子。这些数据需要进一步证实，但可能提示术前大脑自我调节功能受损可能是术后谵妄的预测因子。
Hesse等人前瞻性地比较了名接受全身麻醉的成人患者的术中脑电图模式和PACU内谵妄的发展情况。例(20%)患者在PACU时出现谵妄。术中突发抑制至少1次的患者发生PACU谵妄的几率显著增加(调整后OR=1.86，95%CI=1.13~3.05)。此外，麻醉苏醒时缺乏脑电睡眠纺锤波也增加了谵妄的几率，特别是在使用一氧化二氮或氯胺酮的情况下(调整后的OR=6.51，95%CI=3.00~14.12)。由于睡眠纺锤波是正常睡眠的一部分，作者推测，较低的谵妄风险患者的较大纺锤波密度可能与麻醉后苏醒更类似于大脑对外界刺激更不敏感的正常睡眠到清醒过渡有关，在这种转变中，大脑对外界刺激的抵抗力更强。
Numan等人记录例60岁以上老年患者手术麻醉前和术后3天两个通道(即FP2-PZ和T8-PZ)的脑电图，每次5分钟。患者在脑电图采集时也被评估为谵妄。总体而言，29例(18%)在≥1术后评估点出现谵妄。术后同时出现谵妄者，增量功率增加，1~6Hz频段功率增加。术前1~6赫兹频段的相对增量频段和功率在发生和未发生谵妄的患者之间相似。
Wildes等人报道了脑电图指导下麻醉以缓解老年症状(ENGAGES)试验的结果，在该试验中，60岁或60岁以上接受全身麻醉的患者被随机分为脑电图指导麻醉(n=)和没有脑电图指导的常规管理(n=)两组。在全麻维持期间，两组的临床医生都被鼓励避免一氧化二氮和静脉注射催眠药。在那些接受脑电图指导的患者中，临床医生被鼓励尽量减少脑电抑制的时间和BIS40的时间。术后前5天每天对患者进行谵妄筛查。尽管脑电图指导组的平均最小肺泡浓度相当于挥发性麻醉剂的剂量和BIS40的持续时间都较低，但两组之间的任何一次谵妄发作的发生率相似(脑电图指导组和常规组分别为26.0%vs23.0%，P=0.22)。虽然脑电图指导组的术中不良活动更常见(22.3%vs15.4%，P=0.)，30天死亡率却更低(0.7%vs3.1%，P=0.)，但其他不良事件的发生率相似。作者将这项研究的负面结果不同于最近的荟萃分析，归因于方法学上的差异，包括谵妄诊断的严格性增加，数据缺失的报告，以及更好地遵守研究方案。此外，作者没有说明接受脑电图指导麻醉药物的患者死亡率较低的病因。
预防谵妄和外科治疗相关并发症(PODCAST)试验是一项多中心前瞻性试验，未能显示术中氯胺酮对术后谵妄率的影响。Vliside等人对PODCAST试验的数据进行了事后分析，以确定硬膜外使用是否影响术后谵妄的发生率。作者纳入了仅包括接受胃肠、妇科、肝胆和泌尿外科手术的患者，其中人和人分别接受或未接受硬膜外麻醉。接受硬膜外麻醉的患者在PACU或术后前3天发生谵妄的可能性降低64%(调整后OR=0.36，95%CI=0.17~0.78，P=0.)。接受硬膜外注射的患者术后疼痛评分和阿片类药物需求量也较低，这可能是导致接受硬膜外注射的患者的谵妄率降低的原因之一。
术后谵妄与炎性生物标志物的增加有关。Li等人对评估抗炎药物地塞米松对谵妄和POCD发生率的影响的试验进行了荟萃分析。作者纳入了5项研究，分别包括0名接受地塞米松治疗的患者和名未接受地塞米松治疗的患者。两组间谵妄的危险性(RR=0.96，95%CI=0.68~1.35，P=0.80)和POCD的危险性(RR=1.00，95%CI=0.51~1.96，P=1.0)相似。作者注意到这些研究地塞米松剂量上的显著差异，潜在的证据质量低，而且5项研究中有4项是在心脏手术患者中进行的，这可能是导致这项分析缺乏积极发现的原因之一。
Ayob等人对文献进行了综述，以确定是否有数据支持将术前生物标志物作为预测术后谵妄的工具。在所有被回顾的潜在生物标志物中，只有血清C-反应蛋白浓度升高才有可能预测谵妄的风险增加。作者指出，术前血清浓度3mg/L可以预测谵妄，但没有提供敏感性或特异性数据来支持这一结论。
Pan等人进行了一项荟萃分析，该分析包括11项前瞻性随机试验，涉及60岁以上的患者，评估右美托咪定在降低术后谵妄发生率方面的作用。涉及心脏手术患者的研究被排除在外。在这些研究中，右美托咪定的剂量存在显著的异质性。总体而言，围手术期应用右美托咪定显著降低了术后谵妄的风险(RR=0.47，95%CI=0.38~0.58，P0.)。术中单独使用右美托咪定(RR=0.44，95%CI=0.34~0.58；P0.)和术后单独使用右美托咪定(RR=0.42，95%CI=0.32~0.54；P0.)均能显著降低术后再发谵妄的风险。
Ng等人对25个前瞻性试验进行了荟萃分析，患者随机接受右美托咪定或安慰剂治疗，并评估ICU中的谵妄率。在证据质量中等到高的基础上，在ICU中使用右美托咪定降低了谵妄(OR=0.36，95%CI=0.26~0.51，P0.)和躁动(OR=0.34，95%CI=0.20~0.59，P0.)的发生几率，但不能降低死亡率(OR=0.86，95%CI=0.66~1.10，P=0.23)。
Cheng等人随机选择了名年龄在65岁或以上的腹部手术患者，分别接受右美托咪定(0.5μg/kg推注，然后以0.4μg/kg/h静脉滴注)或安慰剂，采用标准化的麻醉和镇痛方案。患者在手术前接受一系列认知测试，然后在手术后3天、7天、1个月、3个月和6个月再次进行认知测试。右美托咪定组术后第3天(15%vs24%，P=0.)、第7天(12%vs18%，P=0.03)和1个月(16%vs25%，P=0.04)的认知功能障碍发生率降低(5%vs10%，P=0.03)，而在术后3个月和6个月时无明显差异。全麻可降低血清中脑源性神经营养因子(一种神经生长因子)的浓度，但在接受右美托咪定的患者中这种作用减弱。作者报道，在第3天和第7天，血清脑源性神经营养因子的阈值分别为1.43和0.63ng/mL，在这两天预测认知功能障碍的灵敏度和特异度分别为0.9和0.3，具有最佳的灵敏度和特异度。
成人的POCD
与术后谵妄(一种暂时的状态)不同，POCD代表麻醉和手术后认知功能的长期下降。Mahanna-Gabrielli等人报告了ASA大脑健康倡议峰会的会议记录。作者综述了POCD的流行病学、危险因素、病理生理学以及生物标志物的潜在作用。此外，他们还讨论了术前认知筛查的作用，提供了将风险降至最低的建议，并总结了POCD患者的诊断技术、治疗选择、预测和结局。
术前预测术后谵妄和认知功能下降的因素包括虚弱、认知功能降低和正规教育程度低。术前筛查虚弱和认知功能减退有助于风险分层，为患者及其家人做好准备，并提供一些有关POCD风险的预后信息。Amini等人报告了在三级医疗中心进行手术的65岁或65岁以上的高危人群中建立术前筛查计划以检测虚弱和认知障碍的可行性。如果患者表现出以下≥4：(1)意外体重减轻，(2)疲惫，(3)缓慢行走速度，(4)握力下降，或(5)缺乏体力活动，则患者被描述为虚弱。认知功能的评估是通过让患者画一个时钟和复制一个时钟的图纸来进行的，并使用Mini-Cog标准对结果进行评分。通过要求患者在2到3分钟后回忆3个单词来评估记忆。作者实施了这一筛查方案，首先建立了名患者的试验阶段，然后是名患者的实施阶段。使用研究实施阶段登记的名患者的数据，年龄和虚弱程度的增加以及受教育年限的减少都与认知能力和记忆力受损有关。心血管手术的虚弱性和合并症的数量最高，而胃肠道手术的虚弱性和合并症的数量最少。然而，手术类型与术前认知能力的差异无关。研究人员估计，19%的患者术后认知障碍的几率90%，尽管他们没有评估术后谵妄或POCD的发生率。住院时间的增加与时钟复制测试中较差的表现显著相关，但与3个单词的回忆、虚弱程度或按命令画时钟的能力无关。这些发现得到了来自名60岁以上患者的回顾性数据的支持，表明术前Mini-Cog测试分数不能预测ICU住院时间、出院自理出院率和再住院率。
认知训练已被证明对老年人的认知功能有持久的积极影响。Vliside等人随机将61名60岁以上的患者分为两组，一组不进行术前认知训练，另一组在手术前7天每天进行基于计算机的认知训练，每天20分钟。两组间的术后谵妄率、短期POCD发生率、住院时间和物理治疗参与率均相似。在认知训练组中，48%的人没有完成任何训练练习，只有17%的人完成了所有分配的训练。没有完成训练的原因包括电脑限制、时间投入以及手术前感觉不堪重负。由于这项调查的目的是评估可行性，因此很可能无法发现结果的差异。此外，如果认知训练的遵从率能够提高，结果也可能存在差异。
最近，国际围手术期神经*性工作组提出，围手术期神经认知障碍的诊断需要客观证据和认知功能减退的主观诉求。Deiner等人对名65岁以上患者手术前和术后3个月主观报告的认知主观性主诉与客观的认知功能评估进行了比较。主观诉求是根据对以下问题的正面回答进行评估的：“你觉得手术对你的思维质量有负面影响吗？”认知功能评定采用统一数据集测验。在手术和麻醉后3个月，13%的人报告主观认知能力下降，而34%的人有客观证据表明认知能力下降。主观主诉预测客观认知功能下降的灵敏度和特异度分别为24%和92%。Monsch等人描述了一种用户友好的神经认知筛查工具，该工具可由患者自行使用，并由临床医生用于筛查认知功能减退。
神经炎症被认为在POCD的病理生理学中起作用。虽然已经描述了多种炎症机制，但动物术后认知障碍与外周单个核细胞对中枢神经系统的浸润有关。Berger等人对10名60岁或以上的非心脏和非神经科手术持续时间超过2小时的患者在手术前和术后24小时和6周进行了腰椎穿刺术，以获取脑脊液样本。脑脊液样本用包括免疫表型的流式细胞术进行分析。术后6周评估认知功能，5名(50%)患者被确认为POCD。发生POCD的患者术后6周脑脊液中单核细胞/淋巴细胞比值升高。6周后POCD患者的单核细胞趋化蛋白1受体在24小时时显著下调，而未发生POCD患者的表达无明显变化。作者推测，增加单核细胞趋化因子1信号可以促进单核细胞进入中枢神经系统，从而导致单核细胞趋化因子1受体表达下调。这些数据进一步支持炎症可能至少有部分在POCD中起作用。
maresin(MaR)是一组由巨噬细胞产生的化合物，可以减少炎症。Yang等人在小鼠身上进行了骨外科手术，这些小鼠在皮肤切口闭合前接受了或没有接受ng的MAREINE-1(MaR1)腹腔注射。在接受MaR1治疗的小鼠中，术后血清生物标记物的增加有所减弱。术后脑星形胶质细胞和小胶质细胞的形态学改变也被MaR1减弱。与没有使用MaR1的手术组相比，接受MaR1治疗的小鼠的冰冻行为发生率与非手术组相似，但冻结率有所提高。
Han等人测定了例60岁以上老年患者在全麻下非心脏手术前一天的晨(AM)和晚(PM)唾液皮质醇浓度。17%的参与者在术后1周发生POCD。POCD患者唾液皮质醇AM/PM中位数(5.16，IQR=2.31~8.27)显著高于POCD阴性患者(2.6，IQR=1.68~4.39，P=0.)。即使在对简易精神状态检查的术前表现进行校正后，这一差异也是显著的。AM-PM唾液皮质醇浓度的最佳临界值为≥5.69，其受试者工作特征曲线下面积为0.72，预测POCD的灵敏度和特异度分别为50%和91%。
对于对炎症和术后认知功能下降之间的关系感兴趣的读者，Subramaniyan和Terrando提供了一篇叙述性综述，总结了炎症与认知功能下降之间的病理生理关系，并阐述了生物标记物和成像作为识别POCD风险增加的潜在方法的作用。
未发现暴露于非心脏手术的麻醉与继发痴呆的风险增加有关。使用梅奥诊所老龄化研究的数据，Sprrung等人研究了名70岁以上的参与者，他们最近进行了头部MRI检查，其中人在40岁后至少接触过一次麻醉，人在MRI检查之前的20年内至少接触过一次麻醉。在40岁以后或在MRI检查前20年内至少接触过1次麻醉剂的参与者，内嗅区、颞下区、颞中区和梭状区的皮质厚度显著降低。然而，麻醉暴露与液体衰减反转恢复成像检测到的白质高信号或梗死的数量无关。这些发现还需要进一步证实，但表明老年患者的麻醉暴露可能与神经退行性变的大脑结构变化有关。
文献来源：
PasternakJJ.NeuroanesthesiologyUpdate.JNeurosurgAnesthesiol.Apr;32(2):97-.doi:10./ANA.0000000000076.PMID:34.
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神经外科麻醉进展更新（一）：神经外科麻醉学总则神经外科麻醉进展更新（二）：中风文献精读｜神经外科麻醉进展更新（三）：神经生理学和神经监测文献精读｜神经外科麻醉进展更新（四）：麻醉神经*性与围手术期认知功能障碍结尾
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