美国精神医学学会（APA）发布新版精神分裂症治疗指南
-09-02
选择抗精神病药——APA新版精神分裂症治疗指南（一）
-09-03
抗精神病药起始治疗——APA新版精神分裂症治疗指南（二）
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抗精神病药治疗期间的监测使用抗精神病药期间，监测用药依从性、疗效获益及治疗相关副作用非常重要。患者的临床状态也可能受躯体健康状况、其他精神科药物及非精神科药物，以及停止/重新开始吸烟等因素的影响。
抗精神病药治疗依从性是影响治疗转归的常见因素。很多因素可能阻碍患者依从治疗，但也有一些因素可以促进患者对治疗依从，具体因人而异。因此，有必要采用以患者为中心的方式，以非评判的态度评估，患者自上次复诊以来在坚持用药方面是否遇到了困难。
监测疗效可以帮助医生了解患者的功能损害及症状是否较前减轻，后者包括阳性症状、阴性症状及作为治疗焦点的其他症状。定量评估有助于确定抗精神病药是否真的有效。如果观察到治疗无效或疗效有限，则需要找到导致这一状况的潜在因素（详见本系列第二部分《抗精神病药起始治疗》）。抗精神病药减量过程中，监测疗效也可防范于未然，在更严重的复发之前发现症状的回归。
副作用的监测
监测副作用是贯穿整个抗精神病药治疗过程的重要内容。
某些副作用，如镇静及恶心，往往在治疗开始时较突出，但会随着治疗的进行而逐渐消失，至少在一定程度上改善。其他一些副作用，如低血压、静坐不能等，则可能在治疗开始后出现，并随着药物加量而加重。还有一些副作用仅在治疗较长时间后出现（如，迟发性运动障碍），或在患者急性期症状得到控制后逐渐被患者注意到（如，性功能障碍）。治疗过程中需要确定患者真的接受了监测，因为针对代谢副作用的复诊检查及筛查率似乎很低。应询问患者是否出现了其他常见副作用，不同药物的情况也有所不同。
使用评定量表有助于确保患者副作用问询的系统性。临床研究中，医师评定的UdvalgforKliniskeUndersogelser（UKU）副作用量表常用于评估副作用，但耗时较多。UKU量表目前已拥有患者自评版本。另一种常用自评量表，Glasgow抗精神病药副作用量表，拥有两个版本：一个版本专门针对使用氯氮平的患者，另一个版本则适用于使用其他抗精神病药的患者。
另一些评定量表旨在确定及评估特定类型副作用的严重度，如医师评定的异常不自主运动量表（AIMS）及DISCUS量表，上述两种量表有助于协助临床发现及监测迟发性运动障碍及其他运动障碍。患者自评性功能变化问卷有助于发现抗精神病药治疗的性功能副作用；针对这一副作用，患者往往难以启齿，但却可能因此而停药。
抗精神病药副作用的管理
总论与其他大部分药物一样，抗精神病药治疗也可带来很多副作用。以治疗早期为例，常见副作用包括镇静；随体位变化的血压改变；抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难。
与抗精神病药多巴胺D2受体拮抗效应相关的副作用中，急性肌张力障碍可出现在治疗早期，高效价抗精神病药（如，氟哌啶醇，氟奋乃静）尤为常见，与喉痉挛相关时可危及生命。抗精神病药恶性综合征（NMS）通常发生在抗精神病药治疗的第一个月内、重新恢复治疗或抗精神病药加量时，表现为高热及自主神经功能不稳等，可能危及生命。静坐不能及药物所致帕金森征也可能在治疗最初几周或药物加量后发生。高泌乳素血症与下丘脑-垂体轴的D2受体拮抗作用有关，可导致乳房增大、溢乳、性功能障碍，以及女性的月经紊乱。泌乳素的这种升高也可出现在治疗的最初几周至几个月内。另一方面，迟发综合征，包括迟发性运动障碍，出现往往较晚，通常是治疗开始后数月甚至数年。
代谢综合征相关副作用也很常见，通常在治疗最初几个月内即可被观察到，但也可能在治疗后期出现。这些副作用包括：体重增加；高脂血症；血糖调节紊乱，包括糖尿病的发生。
氯氮平治疗与其他抗精神病药较少见的一系列副作用有关。严重中性粒细胞减少最常见于氯氮平治疗初期，可能危及生命；然而，在监测中性粒细胞绝对计数（ANC）的监管要求之下，这一副作用很少见。癫痫往往发生在氯氮平剂量或血药浓度很高，氯氮平迅速加量，或血药浓度发生变化（与药物相互作用或吸烟对药物代谢的影响有关）时。
氯氮平相关心肌炎较少见，通常发生在治疗早期；心肌病更少见，通常发生在治疗一段时间后。氯氮平的消化道副作用也很重要，在某些患者中与粪便嵌顿或麻痹性肠梗阻有关。氯氮平治疗期间常可观察到流涎和心动过速，但一般可通过保守治疗加以改善。
心血管副作用高脂血症
某些特定抗精神病药，尤其是氯氮平和奥氮平，可增加高脂血症风险。然而也有人指出，一些患者在开始抗精神病药治疗前已存在血脂异常。一些患者出现了与抗精神病药治疗相关的甘油三酯水平升高，但很少升高到发生胰腺炎的程度。目前尚不清楚，抗精神病药治疗期间出现的高甘油三酯血症究竟是药物的直接结果，还是伴随糖尿病、血甘油三酯水平升高的间接结果。
针对任何高脂血症患者，评估导致代谢综合征的其他因素均很重要，并需要确保有临床指征的患者正在接受降脂药治疗。
心肌炎及心肌病
据报告，心肌炎和心肌病可发生于一些使用氯氮平治疗的患者中，并导致一些人死亡；尽管有人提出了免疫介导机制，但其病因尚不清楚。
对于心肌炎而言，报告发病率从0.％到8.5％不等，以澳大利亚发病率为最高，原因不明。其他地方的发病率似乎低得多，如早年一项使用美国氯氮平全国注册处数据的研究发现，,名使用氯氮平治疗的患者中，有17例确诊心肌炎病例。丹麦年开展的一项全国性注册研究发现，3,名接受氯氮平治疗的患者中，有1名（0.03%）在治疗最初2个月内发生了心肌炎。作者估算，接受氯氮平治疗的患者中，最多有0.28％因氯氮平相关心肌炎而死亡，与使用其他抗精神病药时的心脏不良反应发生率相当。
至于心肌病，研究报告的发病率甚至更不明确，但似乎比氯氮平相关心肌炎的发生率还要低得多。
心肌病在整个氯氮平治疗过程中均有报告，但心肌炎通常发生于治疗的第一个月内，前兆包括呼吸急促、心动过速及发热，其他表现可能包括疲乏、胸痛、心悸及周围性水肿。这些症状缺乏特异性，导致诊断可能具有挑战性。例如，原发性心动过速在氯氮平治疗时很常见，但并非潜在心脏病的信号；氯氮平起始治疗时可出现发热，但通常迅速缓解，并无心肌炎证据。
针对心肌炎及心肌病的监测建议各不相同，但并无证据或共识表明主动筛查有必要或有帮助。然而，如果怀疑心肌炎或心肌病，一项近期发表的系统综述建议心内科会诊，监测C反应蛋白及肌钙蛋白（I和T亚型），如有指征则完善心电图检查。一些患者可能需要完善心脏磁共振成像。
若使用氯氮平的患者发生心肌炎或心肌病，临床通常需要停用氯氮平。重新使用氯氮平的后续决策因人而异，应基于氯氮平与其他替代治疗方案相比时的获益及风险。
体位性低血压
体位性低血压，即从卧位或坐位变为站立位时的血压下降，与抗精神病药剂量相关，机制为抗精神病药的α受体阻断作用。严重时，体位性低血压可导致晕厥、头晕或跌倒。年龄较大或严重虚弱的患者，处于氯氮平加量期的患者，以及罹患周围血管疾病或心血管状态受损的患者，发生体位性低血压的风险尤高。
必须提醒存在体位性低血压的患者，下床前应在床边坐一分钟，从卧位或坐位到立位时要缓慢移动，如有需要则寻求帮助。体位性低血压的管理策略包括使用支持性措施（如，穿着弹力袜，增加膳食盐及液体的摄入量）；降低抗精神病药的加量速度；抗精神病药减量或分次服用；换用无抗肾上腺素效应的抗精神病药；作为最后的手段，使用具有保盐/液体效应的氟氢可的松增加血管内容量。如果患者正在同时接受降压治疗，则可能需要调整降压药的剂量。
QTc间期延长
心电图中的QT间期反映了心室复极化所需时长，并随心率而变化。目前有多种方法计算校正心率的QT（QTc）间期；尽管Bazett公式仍是药物监测及研究中应用最广泛的公式，但证据显示其他校正公式，如Fridericia和Framingham公式，可以最准确地校正心率及改善死亡率的预测。为准确预测风险，临床医生应熟悉Bazett公式之外的替代校正公式。
QTc间期显著延长与尖端扭转型室性心动过速（TdP）风险增加有关，后者可能导致危及生命的后果，如室颤、猝死。存在QTc间期延长时，抗精神病药物的选择及更换需要全面的利弊评估。QTc间期＞ms有时被视为值得