美国精神医学学会发布新版精神分裂症治疗指南：概述
-09-02
一、选择抗精神病药：影响选药的因素
-09-03
二、抗精神病药起始治疗
-09-04
三、抗精神病药心血管及内分泌系统副作用的管理
-09-08
四、抗精神病药神经系统副作用的管理
-09-09
五、抗精神病药皮肤、消化、血液系统等副作用的管理
-09-14
抗精神病药维持治疗APA推荐（1A）：如果精神分裂症患者在使用抗精神病药后症状改善，则应继续使用抗精神病药治疗。*
（*：应在以患者个体为中心、包括循证学非药物及药物治疗手段的治疗计划中实施。）
对于诊断精神分裂症且症状在抗精神病药治疗后得到改善的患者，抗精神病药维持治疗可带来大量获益，包括降低复发、再住院及死亡风险。然而，如果长期使用此类药物，患者也同时面临着体重增加、镇静、运动障碍风险的升高。此外，一些研究还提出了以下问题：长期使用抗精神病药是否可能与其他功能或健康不良转归相关，包括脑体积下降。需要注意的是，这些数据异质性很高；相比于不治疗，几乎没有证据表明维持治疗对转归有负面影响。通过预防性干预措施（如，针对体重增加的早期干预，筛查血脂及血糖异常），以及谨慎监测药物副作用，上述风险可以得到减轻。尽管如此，随着治疗的进行，仍有必要在共同决策的背景下与患者共同回顾抗精神病药维持治疗的利弊。如果能让患者家属或其他支持人员也参与到这样的讨论中，通常是有益的。
尽管抗精神病药维持治疗对于大多数患者而言是有益的，但保持良好的治疗依从性仍然相当困难，且每名患者对治疗依从的阻碍因素、促进因素及动机各不相同。调动患者家属或其他支持人员的积极性有助于患者建立良好的依从性。
对于某些患者而言，抗精神病药的剂型可能影响依从性。例如，对于那些客观上难以吞咽药物，或主观上对药物存在矛盾心理、不一定真正将其咽下的患者，可优先选择口崩片或口服液剂型。还有一些患者可能倾向于使用长效针剂；对于既往治疗依从性差或存疑的患者，长效针剂可能尤其适用。
持续评估抗精神病药维持治疗的获益及副作用，以判断是否需要调整剂量或换药，同样非常重要。采用量化手段对于系统评估各个维度有帮助。最佳药物剂量指能够提供最大治疗获益且副作用可耐受的剂量。对于某些患者而言，治疗过程中需要调整剂量，以维持这种动态平衡。例如，联用或停用可能产生相互作用的药物，吸烟状态的变化，体重的变化，肝肾功能的变化，以及药物吸收情况的变化（如，减肥手术）等因素，均可能影响当前抗精神病药的药代动力学，导致需要加量或减量。为尽可能减低长期副作用的风险，使用半衰期较长的药物尤其是使用长效针剂时，调整剂量时需要考虑这些药物效应的长期性。
针对抗精神病药减量的原理及方法，现有证据仍然有限。除非特殊情况下需要紧急停药，否则建议逐渐减量，并密切监测症状复发。
与患者的共同决策应考虑患者的康复目标，换药或减量的潜在获益（如，改变或减少副作用）及潜在危害。此外，患者的纵向病程及诊断的确定性也应纳入考虑。一些患者可能仅仅是精神病短暂发作，或精神病性障碍诊断尚不确定（如，可能是物质所致精神病，或心境相关精神病），或许并不需要长期抗精神病药维持治疗。然而另一方面，慢性、反复发作、精神分裂症诊断明确的患者如果停药，转归则可能很差。除症状复燃及复发外，停药还可能与住院、法律问题、未来治疗反应下降及社会心理转归较差相关。如果能让患者家属或其他支持人员参与到有关换药或减量的讨论中，通常是有益的。
利弊权衡
▲收益
继续使用已被证明有效的抗精神病药可维持病情的改善，并促进功能水平及生活质量的提高（研究证据强度高）。与不进行维持治疗相比，抗精神病药维持治疗还可降低死亡率。相反，停药可能与症状更重、住院风险更高及长期转归更差相关，包括长期死亡率更高（研究证据强度低）。
▲伤害
抗精神病药维持治疗的危害视具体情况而定，取决于患者目前是否出现了显著的药物副作用。对于耐受良好的患者而言，长期风险包括抗精神病药所致迟发综合征；对于其他患者而言，长期风险会因特定副作用而有所不同，而代谢副作用可导致长期健康风险。一些研究引发了人们对抗精神病药治疗时脑体积变化的担忧，但这些发现异质性很高且不一致。
▲患者偏好
临床经验表明，很多患者对抗精神病药治疗的配合度较高，能接受抗精神病药作为治疗计划的一部分，当药物已经带来症状的改善时尤其如此。事实上，一项针对患者个人偏好的调查提示，患者将更清晰思考的能力，以及停止幻觉或偏执观念的能力，视为使用抗精神病药的与疗效相关的重要原因。患者还可能重视抗精神病药维持治疗所带来的长期获益，包括复发、住院及死亡风险的下降。
然而，患者也报告了对药物副作用的担忧，尤其是体重增加、镇静及不安；这些副作用可能导致其不愿长期使用抗精神病药。此外，一些患者在感觉良好或认为自己不需要治疗的情况下可能选择不用药。
▲结论
抗精神病药维持治疗的潜在益处远大于危害。尽管抗精神病药也有可能带来显著的危害，且此类药物的长期效应尚未得到深入的研究，但精神分裂症本身对患者生活的影响也很严重，而抗精神病药维持治疗的获益也拥有一致的证据。总体而言，与不治疗相比，抗精神病药维持治疗似乎可以降低死亡率。另外，使用最低有效剂量，根据患者特征及其个人偏好选择药物，以及根据药物副作用、药理学特征及其他因素选药，均有望减轻维持治疗的潜在危害。
使用同一种药物维持治疗APA建议（2B），如果精神分裂症患者在使用抗精神病药后症状改善，则可继续使用同一种抗精神病药治疗。*
（*：应在以患者个体为中心、包括循证学非药物及药物治疗手段的治疗计划中实施。）
如上所述，症状改善后，抗精神病药维持治疗很重要。具体而言，对于确诊精神分裂症的患者，继续使用抗精神病药有很多益处，包括降低复发、再住院及死亡风险。很明确的一点是，持续使用有效且耐受性良好的抗精神病药优于潜在的病情不稳或停药。这一推论也与临床观察一致，即个体化选择抗精神病药非常重要。临床研究发现，与持续使用同一种抗精神病药相比，换药与过早停药显著相关。
出于上述原因，对于大多数患者而言，持续使用同一种药物将是最佳选择。然而在某些情况下，患者可能需要从一种抗精神病药换用另一种药物。例如，患者可能对初始治疗产生了一定程度的反应，但仍存在显著的症状或功能损害，进而需要尝试其他药物。换药的另一个原因是，如果当前使用的口服药物并无相应的长效针剂，开始使用长效针剂则相当于换药。患者个人偏好，药物可及性，以及药物副作用，也可能成为换药的动机。考虑到代谢综合征及肥胖的长期健康风险，体重增加及糖尿病或代谢综合征问题也是讨论换药的常见情形。
一项随机对照研究中，研究者评估了由奥氮平、喹硫平或利培酮换用阿立哌唑以降低代谢风险的效果。结果显示，换用阿立哌唑与非高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、血甘油三酯及体重的改善，以及十年内冠心病风险的轻度下降显著相关，但代谢综合征风险并无显著降低。此外，与继续使用初始药物的患者相比，换用阿立哌唑的患者停药比例更高，但症状严重度及住院率未显著升高。CATIE研究则显示，患者如果在治疗早期遭遇疗效或耐受性问题，后续换用其他药物也可以获得较好的转归。
上述发现表明，某些情况下换药可能给患者带来获益，但同时也建议在共同决策的背景下与患者一起回顾换药的潜在益处及风险。与患者的共同决策应考虑患者的康复目标，换药或减量的潜在益处（如，改变或减少副作用）及潜在危害。让患者家属或其他支持人员参与到讨论中通常是有益的。
探讨换药最佳方法的研究有限。常用的方法是交叉减停，即第一种抗精神病药缓慢减量，与此同时第二种药物逐渐加量。然而，现有的为数不多的研究显示，逐渐减停第一种抗精神病药与骤停并无差异；此外，开始使用第二种药物的同时立即停用第一种药物，或等待一段时间后再停用第一种药物，也没有差异。无论采用哪种方法，如果需要换药，谨慎监测对于避免依从性降低及病情波动均至关重要。视药物的药理学特性包括药代动力学和受体结合情况而定，换药期间可能出现药物副作用，如换用镇静效应轻的药物后出现失眠，以及换用D2受体阻断效力弱的药物后出现撤药性运动障碍等。
利弊权衡
▲收益
使用已被证明有效的抗精神病药可维持病情的改善，并促进功能水平及生活质量的提高。相反，更换抗精神病药可能与早期停药、症状加重、病情不稳及治疗耐受性下降相关。
▲伤害
持续使用同一种抗精神病药的危害可能因人而异，具体取决于患者目前是否出现了显著的药物副作用。继续使用同一药物可导致更高的长期风险，如抗精神病药的代谢副作用或迟发综合征，但这取决于药物的副作用情况。某些情况下，换用另一种药物可能会加重长期副作用的风险，而非降低此类风险。
▲患者偏好
临床经验表明，大多数患者倾向于使用能改善症状的抗精神病药。当患者发现药物有效且耐受性良好时，一旦不能继续使用该药，则可能出于对症状复发、功能下降、住院风险及其他潜在后果的现实担忧而感到焦虑。然而，其他一些患者也可能因为对副作用及其他某些因素的担忧而不愿继续使用某种抗精神病药。
▲结论
持续使用同一种抗精神病药的潜在好处可能大于危害。尽管大多数患者希望在治疗有效后继续使用相同药物，但某些情况下患者可能需要换药，药物副作用，药物可及性，以及患者个人偏好，都可能在是否继续使用同一种抗精神病药中扮演着角色。
（未完待续）
文献索引：TheAmericanPsychiatricAssociationPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithSchizophrenia,ThirdEdition.September
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