作者/医院淮安医疗区顾生旺
70年代美国开始认知与行为治疗，根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正不良行为。对于需要长期治疗的慢性疾病患者，尤其是有不良反应的长期治疗，随着生物-医学模式转变到生物-心理-社会医学模式，医生的职责从单纯“治病”发展到“治病救人”——需要高度的同情心、责任心和良好的医患沟通技巧，提高对患者的心理社会因素作用的观察和分析能力，并适时地进行认知行为治疗，以便提高治疗效果。
治疗前的患者认知教育
治疗前应让患者对自己所患疾病、治疗目的和治疗过程中的不良反应有充分的知晓，以便他们心中有数并作出明智的选择，重点要做好以下几点：
1正确认识疾病自然史和抗病*治疗的重要性
以乙型肝炎为例，应科学地、通俗易懂地向患者讲解乙型肝炎的自然史以及抗病*治疗的重要性。使患者了解到慢性乙型肝炎是一种慢性、进展性和致死性疾病。如未经合理治疗，部分患者10～30年可发展为肝硬化，30～50年可发展为肝细胞肝癌。肝硬化患者5年存活率为55％，失代偿肝硬化患者5年存活率为14％，肝细胞肝癌患者5年存活率仅为5％，预后非常差。目前国际权威专业机构对乙型肝炎治疗的看法与国内专家共识大致相同，即认为治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除乙型肝炎病*(HBV)，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，HBV的活跃复制是慢性乙型肝炎病情进展的根本原因，与肝硬化、肝癌的发生率呈正相关。所以，抗病*治疗是非常重要的，只要有适应证且条件允许，就应该进行规范的抗病*治疗。
2帮助患者制定切实可行的治疗目标
如上所述，抗病*治疗可以延长寿命和改善生活质量，然而对于多数患者而言，那是十几年，甚至是几十年以后的事，如何把长期的治疗目标化为短期内可实现的客观指标具有很重要的现实意义。首先，选择强效低耐药的抗乙肝病*药物使HBVDNA下降，降到高敏PCR检测线以下，使HBVDNA越低越好并长期保持在20IU/ml以下。HBV复制得到有效抑制，往往伴随ALT正常和肝病活动静止。其次，HBeAg转换，减少核苷酸或类似物停药后乙肝复发；e系统的血清学转换是HBeAg阳性慢性乙型肝炎获得持久缓解的有力标志，可有效预防肝病终末期并发症的发生；第三，乙肝临床治愈，即获得HBsAg的转换，被认为是最接近治愈的临床转归，代表着和急性HBV感染者实现有效控制感染的相同状态。让患者了解各个阶段的临床意义，根据患者对疗效的期待值、本人的具体情况(身体状况、药物耐受性及经济承受力等)和医生的建议制定并追求适合自己的治疗目标。
3合适的患者与药物及治疗时机选择
开始前应让患者了解干扰素相对于其他治疗的优势所在(如疗程较固定、e抗原转换率相对较高，停药后持久性好等)，以便鼓励患者增加信心，坚持治疗，但也要告知不良反应较多，价格较昂贵(尤其是长效干扰素)，需注射和低温保管等不方便因素。使患者在充分了解干扰素疗效、疗程和副反应的情况下，有足够的时间进行考虑，结合自己的经济承受能力进行选择。患者的依从性问题必须在开始注射第一针干扰素之前给予充分评估，对于依从性不好的患者宁可选择其他治疗方法。
严密监测和处理治疗中的不良反应
应告知患者和监护人治疗目的、剂量与疗程的重要性；告知可能出现的不良反应及其可逆性；制订随访计划，密切监测患者病情变化；必要时减量、对症处理或停止治疗。
1流感综合征的处理
初次注射干扰素几个小时后约50％以上的患者会有不同程度的发热、无力、疲劳、头痛、肌痛、关节痛、出汗等流感样症状。对症处理可以服用对乙酰氨基酚或其他解热镇痛药；干扰素在就寝前或傍晚给药，使患者在睡眠中度过发热期以减轻自觉症状；嘱咐患者多饮水，吃平衡膳食，保证每日充足的水分和电解质的摄入；或理疗、按摩、冷敷、热水浸泡等缓解肌痛；建议患者避免重体力劳动，劳逸结合以保存体力。一般在几天内症状可逐渐缓解或消失。同时要密切观察症状和体征以排除继发感染或其他原因引起的发热。
2血液学不良反应的处理
干扰素可引起中性粒细胞及血小板的减少，一般在治疗最初2～4周出现，然后趋于稳定，停止治疗4～6周后迅速上升至基线水平。粒细胞集落刺激因子(G-csF)，粒-巨噬细胞系集落刺激因子(GM-csF)同时提高粒细胞和血小板的数量。医护人员应与患者保持联系，密切监测血液学不良反应，主动教会患者自己判定检查结果，如中性粒细胞计数1×/L或血小板50×/L，应及时就诊以得到医生的帮助。
3注射部位局部皮肤反应
皮肤反应包括瘙痒、皮疹、皮肤干燥、皮肤隆起、皮肤红肿青紫或疼痛等。提前30min将药物从冰箱取出，待药物达到室温后注射；注射部位消*，待酒精干燥后再注射；进针角度以45°-90°为宜，不要搓揉注射部位；对于皮肤瘙痒者建议避免洗热水浴和使用香皂、芳香沐浴露，应温水洗浴，使用温和的洗浴用品，及时交替注射部位或外用止痒药。
4情绪精神障碍
干扰素治疗中22％-37％的患者出现不同程度情绪精神障碍，表现为注意力下降、失眠、情绪不稳定、易激动、焦虑、抑郁，甚至出现自杀倾向。教育患者保持良好的睡眠卫生习惯，规律的作息时间，睡前保持放松状态，有睡意时才睡觉，限制午睡时间，限制咖啡因和酒精的摄入，定期进行锻炼，必要时可给予药物治疗。对于较严重的情绪精神障碍，如抑郁症则应慎重处理，有条件者治疗前先评估心理健康稳定性，预测治疗期间症状的强度；提供积极的咨询服务与心理支持；根据抑郁的严重程度，调整干扰素剂量；酌情给予抗抑郁药；或必要时停止治疗，对于这类患者，医生应付出更多的同情心、耐心和责任心。
5脱发的处理
部分干扰素治疗的患者有脱发情况，用药4-6个月最明显，一般仅是头发稀疏，边脱落边生长。治疗前要告知脱发及再生的可能，尤其是青年女性患者。可建议患者避免用损发物品(如电吹风机、束发带)和每日洗发；使用柔和的洗发剂和护发剂；避免染发和烫发；建议留短发或戴假发。
制定并落实治疗后随访计划
每3-6个月应检测肝功能、HBVDNA、甲胎蛋白及肝脏B超。慢性肝炎活动常无显著的症状，由于症状不典型而容易忽视。因此，随访计划不应以患者的主观感觉而定，在定期随访检查中可以获得再次抗病*治疗的机会。
总之，中国是乙型肝炎高发国，认真地开展慢性肝炎的认知教育非常必要。况且开展这项工作并不需要贵重的仪器设备等硬件，医院医院均可实施，只要医务工作者具有高度责任心和同情心，通过适当的专业知识和沟通技巧培训，就能获得患者的信任和配合，从而提高干扰素治疗的依从性和治疗效果。人人献出一份爱，乙肝朋友的明日一定更美好。
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