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脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性卒中，其中缺血性脑卒中是最常见的脑血管疾病类型，占我国脑卒中的70%左右。缺血性脑卒中根据TOAST病因分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5种类型。
缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）又称脑梗死（cerebralinfarction），是指各种脑血管病变所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，从而迅速出现相应的神经功能缺损的一类临床综合征。
缺血性脑卒中（脑梗死）既是急症又是慢病，通常将其分为急性期、恢复期和后遗症期。缺血性脑卒中急性期的时间划分尚不统一，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》指出一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。恢复期一般指发病2周左右到6个月。后遗症期指发病6个月以上。
缺血性脑卒中的急性期治疗:
一、血压控制
约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在卒中后24小时内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平，因此，急性缺血性脑卒中血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，但有紧急降压指征的患者除外，这些患者包括血压持续升高至收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者。缺血性脑卒中后24小时内有紧急降压指征的患者可给予降压治疗，但须严密观察血压变化；降压药《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐使用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，应避免使用引起血压急剧下降的药物如硝普钠、硝酸甘油。
《中国脑血管病临床管理指南——缺血性脑血管病临床管理》推荐：
（1）对于血压＜/mmHg，未接受静脉阿替普酶（rt-PA）或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在缺血性脑卒中后最初的48～72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效。
（2）对于未接受静脉rt-PA或血管内治疗的患者，如血压≥/mmHg，同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48～72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效无法确定，在卒中发作后最初24小时内将血压降低15%可能是合理的。（3）对于缺血性脑卒中患者，如伴有其他共病（如同时合并有急性冠状动脉事件、急性心功能衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的，初始血压降低15%可能是安全的。
启动或恢复降压治疗的时机：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐卒中后病情稳定，若血压持续≥/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗。
降压目标值：一般为低于/90mmHg。老年（≥65岁）患者＜/90mmHg，如果能够耐受可进一步降至/90mmHg以下。准备静脉溶栓及桥接血管内取栓者，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐应控制收缩压＜mmHg、舒张压＜mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后的血压水平，避免过度灌注或低灌注。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》推荐接受血管内取栓治疗的患者在术前、术中及治疗结束后24小时内，血压控制在/mmHg以下。
二、心源性缺血性脑卒中的抗栓治疗
心房颤动致心源性缺血性脑卒中的抗栓治疗心房颤动是导致心源性栓塞的常见原因。所有发生过脑卒中事件的心房颤动患者均推荐进行长期口服抗凝治疗。口服抗凝血药主要分为两大类：一类是传统抗凝血药即维生素K拮抗剂华法林；另一类是新型口服抗凝血药即NOACs，包括达比加群、利伐沙班等。对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》和《中国脑血管病临床管理指南——缺血性脑血管病临床管理》均推荐使用华法林（目标剂量维持INR在2.0～3.0）或NOACs进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件，选择何种药物应结合个体化因素综合考虑。
对于伴有心房颤动的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，建议根据缺血的严重程度和出血性转化的风险选择抗凝时机。《中国脑血管病临床管理指南——缺血性脑血管病临床管理》推荐的抗凝治疗启动时机：
（1）对于非大面积脑梗死和未合并其他出血风险的心源性栓塞患者，建议在2周内启动抗凝治疗；对于出血风险高，栓塞面积大或血压控制不良的患者，抗凝时间应延长到2周之后。
（2）抗凝的时机要考虑卒中病灶大小和严重程度，建议TIA后1日即可抗凝；非致残性的小面积梗死，应在3日后抗凝，中度面积梗死应在6日后使用；而大面积梗死应等待至少2～3周。
（3）对于大多数有心房颤动的急性缺血性脑卒中患者，在发病后4～14日内开始口服抗凝治疗是合理的。
三、心源性缺血性脑卒中常用治疗药物
（一）抗凝血药
心源性栓塞性缺血性脑卒中《中国心源性卒中防治指南（）》推荐根据CHA2DS2-VASc评分，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。常用的口服抗凝血药有华法林、达比加群、利伐沙班等。传统口服抗凝血药华法林的适应证最为广泛，心房颤动、心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后均可使用，但华法林抗凝作用的影响因素很多，包括基因多态性、年龄、性别、种族、身高、体重、病理生理状况、合用药物、饮食等，因此，需要经常监测凝血指标，通过国际标准化比值（INR）来调整剂量。新型口服抗凝血药达比加群、利伐沙班抗凝作用的影响因素较少，不需经常监测凝血指标，但禁用于人工机械瓣置换的患者。心源性栓塞性缺血性脑卒中常用的抗凝血药见表2-6。
表1-1心源性栓塞性缺血性脑卒中常用的抗凝血药
药物名称
药物特点
说明书适应证
禁忌证
华法林
抗凝血药，抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成
1.预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
2.预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
3.预防心房颤动、心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症
1.孕妇
2.出血倾向
3.未经治疗或不能控制的高血压
4.严重的肝功能损害及肝硬化
5.活动性溃疡
6.近期手术等
达比加群酯
直接凝血酶抑制剂
预防成人非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞
1.重度肾功能不全
2.显著的活动性出血
3.大出血显著风险的病变或状况
4.联合应用其他抗凝血药，治疗转换除外
5.联合使用环孢素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆
6.有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病
7.人工机械瓣
利伐沙班
Ⅹa因子抑制剂
1.成人择期髋关节或膝关节置换手术
2.治疗成人深静脉血栓形成
3.具有一种或多种危险因素的非瓣膜性心房颤动成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险
1.明显活动性出血的患者
2.大出血显著风险的病灶或病情
3.联合应用其他抗凝血药，药物转换除外
4.伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病
5.孕妇及哺乳期妇女
表1-2缺血性脑卒中常用的他汀类药物
药物名称
说明书适应证
禁忌证
超说明书用药
阿托伐他汀
1.高胆固醇血症
2.冠心病或冠心病等危症
1.活动性肝病
2.孕妇、哺乳期妇女
瑞舒伐他汀
1.原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常症
2.纯合子家族性高胆固醇血症
1.活动性肝病患者
2.严重肾功能损害
3.肌病患者
4.同时使用环孢素的患者
5.妊娠期间、哺乳期间以及有可能怀孕的妇女
缺血性脑卒中
辛伐他汀
1.高胆固醇血症
2.冠心病二级预防
1.活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高
2.孕妇、哺乳期妇女
缺血性脑卒中
普伐他汀
1.高脂血症
2.家族性高胆固醇血症
对本品或本品中的任何成分有过敏症既往史的患者
缺血性脑卒中
氟伐他汀
原发性高胆固醇血症和原发性混合型血脂异常
1.活动性肝病或持续的不能解释的氨基转移酶升高
2.严重肾功能不全的患者
3.孕妇和哺乳期妇女以及未采取可靠避孕措施的育龄妇女
缺血性脑卒中
表1-3缺血性脑卒中常用的改善脑循环药物及神经保护剂
药物名称
药物特点
说明书适应证
禁忌证
注意事项
丁苯酞
改善脑微循环和血流量，促进神经功能恢复
急性缺血性脑卒中
1.对本品过敏者
2.有严重出血倾向者
1.PVC输液器明显吸附，故注射剂仅允许使用PE输液器
2.羟丙基-β-环糊精通过肾小球滤过清除，因此，肌酐清除率＜30ml/min的患者慎用
3.胶囊应餐前空腹服
尤瑞克林
脑血管扩张药：人尿液中提取的蛋白水解酶，将激肽原转化为激肽和血管舒张素
轻至中度急性血栓性脑梗死
脑出血及其他出血性疾病的急性期
1.可能发生血压急剧下降，滴注时速度不宜过快，需密切观察血压，出现血压明显下降应立即停止输注，并给予升压处理
2.与ACEI存在协同降压作用，应禁止联用
3.本品溶解后应立即使用
依达拉奉
自由基清除剂
改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍
1.重度肾衰竭患者
2.对本品过敏者
1.与头孢唑林、哌拉西林、头孢替安等抗生素合用时，有致肾衰竭加重的可能性
2.原则上必须用生理盐水稀释，30分钟内滴完
3.不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静脉滴注
4.勿与抗癫痫药（地西泮、苯妥英钠等）或坎利酸钾混合（产生混浊）
表1-4缺血性脑卒中常用的脱水药/降颅内压药
药物名称
药物特点
说明书适应证
禁忌证
甘露醇
组织脱水药：提高血浆渗透压，致组织内的水分进入血管，从而减轻组织水肿，降低眼压、颅内压和脑脊液容量及其压力
1.组织脱水药，治疗脑水肿，降低颅内压，降低眼压
2.渗透性利尿药
3.辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水
4.对某些药物逾量或*物中*，本药可促进排泄，防止肾*性
1.已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者
2.严重失水者
3.颅内活动性出血者，颅内手术时除外
4.急性肺水肿或严重肺淤血
甘油果糖
高渗透性脱水，降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长
脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急、慢性颅内压增高和脑水肿等症
1.遗传性果糖不耐症
2.高钠血症、无尿和严重脱水者
呋塞米
袢利尿药；强效利尿药
1.水肿性疾病：与其他药物合用治疗急性脑水肿等
2.高血压
3.预防急性肾衰竭
4.高钾血症及高钙血症、稀释性低钠血症
5.抗利尿激素分泌过多症
7、6.急性药物、*物中*
下面摘录人卫版《神经系统疾病与精神障碍》临床处方审核案例详解丛书中一些典型案例，以期为药师处方审核提供学习参考。
常见处方审核案例详解
一、适应证不适宜
?案例1
适应证不适宜：大脑动脉粥样硬化闭塞脑梗死使用华法林预防血栓形成不适宜。
粥样硬化斑块分为易损斑块和稳定斑块2种类型。目前认为易损斑块破裂是动脉粥样硬化导致血栓栓塞事件的重要原因。斑块破裂导致血管胶原暴露，血小板黏附于胶原表面被胶原激活后发生肿胀和变形，随后释放血小板颗粒，再从颗粒中释放出ADP、血小板第Ⅳ因子、血栓素A2、5-HT等物质，使血液中的血小板不断在局部黏附和聚集，并随着内源性和外源性凝血途径的启动，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者与受损内膜基质中的纤维连接蛋自结合，使黏附的血小板堆固定于受损的内膜表面，形成不可逆性的血小板血栓。动脉粥样硬化血管内皮损伤及血小板激活并在受损的内皮上黏附和聚集是动脉血栓形成的基础。
血栓可以分为红色的红细胞纤维蛋白血栓和白色的血小板纤维蛋白血栓。红色血栓使用抗凝药，如肝素、华法林、Ⅹa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂进行治疗；预防白色血栓形成通常使用抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。动脉血栓的构成以白色血栓为主，而白色血栓由血小板和纤维蛋白组成，其内不含红细胞，最常形成于异常的血管内皮表面，尤其是在快速血流处。
综上所述，大脑动脉粥样硬化闭塞脑梗死斑块破裂形成动脉血栓，而动脉血栓以白色血栓为主，因此，应采用抗血小板药而非抗凝血药预防血栓形成。《中国缺血性脑卒中和短暂性缺血发作二级预防指南》也推荐，对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药而非抗凝血药预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)；阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选的抗血小板药(Ⅰ级推荐，A级证据)。华法林为口服抗凝血药，适用于心源性栓塞性缺血性脑卒中的二级预防，而该患者为大脑动脉粥样硬化闭塞脑卒中，应使用抗血小板药进行二级预防而非华法林。因此，本处方属适应证不适宜。
建议停用华法林钠片，改用抗血小板药阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。
以上案例摘自张晓娟、温预关等主编《神经系统疾病与精神障碍》临床处方审核案例详解丛书主编之一张晓娟第二章缺血性脑卒中处方审核案例详解，更多的案例详解在本书中。
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