作者：肖晖薛荣亮马玉林张大*
病例概要患者，男性，69岁，体重65公斤，诊断为“骨盆多发骨折，双侧基底节脑梗，脑萎缩”，拟行“右侧髋臼横行骨折切开复位内固定术”。术前ECG：1.窦性心律，2.Q-T间期延长，3.T改变波（T.avL.V4-6低平、倒置）；胸部CT：1.左肺下叶改变，考虑炎症2.心包少量积液，冠脉CT提示：左冠状动脉硬化。血常规，肝肾功，凝血功能检测无特殊异常。患者入院神志无异常，否认精神病史。手术当日，患者入室神志清醒，局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压，常规监测SPO2，ECG，PETCO2，BP，RR，P等生命体征正常。逐次静注咪达唑仑2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，顺式阿曲库胺10mg全麻诱导，辅助通气3min后，可视喉镜下顺利7.5#气管导管，调整呼吸机容量控制模式，VT：ml，RR：12次/分。吸入七氟醚1-2%复合静脉泵注瑞芬太0.2ug/kg/h，丙泊酚3mg/kg/h维持麻醉平稳。术中出血ml,尿量ml,其他丢失量ml；输入晶体液ml，胶体液ml，悬浮红细胞4u,冰冻血浆ml。手术历时4小时，术中监测各项生命体征平稳，术毕10分钟清醒拔除气管导管，恢复室观察意识清醒，患者未诉疼痛，无躁动不安，生命体征平稳安全护送回病房。手术后第二天21:00时患者出现定向力障碍，胡言乱语，躁动不安，大小便不能自主，妄想幻听，四肢需要约束带制动。立即请精神内科会诊给予氟哌啶醇5mg肌注，治疗效果不理想。上述症状持续一周，患者昼夜无眠，持续躁动状态，心率持续-次/分水平，血压持续/80-/90mmHg。遵精神内科会诊医嘱间断给予氟哌啶醇5mg肌注，奥氮平10mg/每晚口服，症状反复，无明显好转。手术后一周，请麻醉科会诊协助诊断治疗。我科根据患者临床症状和病史诊断为1.手术后谵妄；2.酒精戒断所致精神障碍(震颤，谵妄)。给予右美托咪定注射液泵注治疗，首先给负荷量右美托咪定0.5ug/kg/h泵注30分，至患者入睡，ARSS（镇静评分）0-（-2）分，继续设置维持量0.1ug/kg/h泵注12小时。治疗日当晚，患者恢复正常睡眠，凌晨2：00自主小便一次。治疗期间全程监测生命体征逐步稳定至正常水平，心率80-90次/分，血压/70mmg水平。患者情绪稳定，无任何不良反应。第二日晨，患者自然清醒，意识恢复正常，能和家属正常交流，自行进食。12小时停药后症状有轻度反复，继续给予地西泮10mg/晚肌注，两天后患者意识完全恢复正常，观察病情稳定后出院。一周后电话随访无异常。随后用同样方法治疗一例79岁女性术后谵妄患者效果理想。问题1.患者术后发生重度谵妄的原因有哪些？2.麻醉方式和麻醉用药的选择会不会影响患者谵妄发生率?3.针对术后谵妄麻醉医师如何做好术前评估和预防?4.本病例中右美托咪啶治疗谵妄剂量和疗程是否合理？讨论术后谵妄的发生往往与一些危险因素有关，其术前危险因素包括：年龄偏大、痴呆、吸烟、术前躯体功能状态较差、抑郁、血钠、血钾和血糖水平异常、白蛋白水平≤4.0g/dl。术中危险因素包括：失血和需要补液；不同的手术类型，如血管外科手术（例如，腹主动脉瘤修复，冠状动脉旁路移植术）后谵妄是其他（如骨科、腹部、头、颈部择期）手术的两倍。术后危险因素包括：红细胞压积少于30%和多次输血；电解质紊乱（钠、钾及血糖水平异常），以及白蛋白低于3.0g/dl。临床中老年患者术后谵妄发生率较高，多数发生在手术后两到三天，常用治疗药物包括氟哌利多，氟哌啶醇，奥氮平等精神类用药，根据患者症状轻重有一定效果，多数在一周内治愈。本例患者症状重，持续时间长，常规治疗药物效果不理想。通过仔细追溯患者病史，作者分析原因如下：首先，患者存在谵妄高危因素，高龄，患者有双侧基底节脑梗，脑萎缩神经基础病变；术前躯体功能状态差，左肺肺炎，听力障碍，超过10年的酗酒史，近两年来每日量大于ml，手术前四天有酒精戒断史。另外，患者有以下手术麻醉相关的谵妄促发因素：如骨科多发伤，手术创伤，贫血，低蛋白，疼痛，阿片类及吸入麻醉药使用，情感抑郁，睡眠剥夺。谵妄大大增加了老年患者术后死亡率，随着谵妄病程的延长，脑萎缩的程度进一步加重，从而增加患者痴呆，认知功能下降的风险。氟哌啶醇，奥氮平作为临床常用抗精神药，其机制可能是选择性的阻断D2多巴胺受体，增强乙酰胆碱的释放。目前为术后谵妄的首选药物，对于轻度术后谵妄有明显的治疗效果，在本例持续重度谵妄治疗中效果不理想。大剂量，长时间使用有椎体外性反应及心律失常等副作用。近几年，国内外有多项研究表明，右美托咪定在预防和治疗谵妄方面效果显著。右美托咪定是高选择性α２肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α２受体产生相的药理作用。右美托咪定通过作用于蓝斑核α２受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，使患者维持非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态，这种镇静催眠状态的特点是患者以被刺激或语言唤醒，并且在镇静催眠过程中不会产生呼吸抑制。右美托咪定通过改善患者睡眠，调控炎症因子，减少术后应激等，可以预防并治疗谵妄，其可能机制为：1.作用于相关神经递质；2.抑制相关炎性因子；3.增加脑葡萄糖摄取率；4.增加脑源性神经营养因子的星形胶质细胞表达；5.激活焦点粘附激酶（FAK）,细胞外调节蛋白激酶1/2（ERK1/2）,产生神经保护作用。然而，医院缺少右美托咪定治疗和预防谵妄的的临床应用经验。作者在查阅大量文献资料后尝试用小剂量右治疗术后谵妄，通过以上病例治疗积累了一定临床经验，为右美托咪定治疗谵妄提供借鉴。使麻醉医师在围术期预防治疗谵妄方面多了一种安全有效的方法。在本病例治疗中，由于作者缺少长时间使用右美托咪定治疗谵妄患者的经验，选择在泵注12h后停药，患者出现症状反复。然而，长时间持续应用右美托米啶是否可能造成患者心率减慢，血压下降，增加高龄老年患者心血管意外的风险，今后将在右美托米啶治疗谵妄用药方案及疗程判断上继续积累经验。参考文献1.版欧洲麻醉学会《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》解读临床外科杂志年1月第26卷第1期2.XianSu,Dong-xingWang,Dexmedetomidineforpreventionofdeliriuminelderlypatientsafternon-cardiacsurgery:arandomised,doubie-blind,placebo-controlledtrial,THELANCET,,8.3.右美托咪定临床应用专家共识（）临床麻醉学杂志年8月第34卷第8期4.AmericanGeriatricsSocietyAbstractedClinicalPracticeGuidelineforPostoperativeDeliriuminOlderAdults,JAGS.CHENJ,YANJ,HANX.Dexmedetomidinemaybenefitcognitivefunctionafterlaparoscopiccholecystectomyinelderlypatients[J].ExpTherMed,,5(2):-.6.术后持续输注小剂量右美托咪定对老年患者术后谵妄的预防.《中国实用医药》年9月第13卷第25期.-END-声明
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