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合理用药是治疗疾病的关键。
16岁学生成绩直线下降，不可抗拒的日间睡眠！16岁少年一旦大笑便肢体乏力至跪倒，你知道是什么病吗？患者男，16岁，初三学生，自14岁起出现不可抗拒的发作性白天睡眠，每天发作10余次，每次几分钟到十几分钟不等，严重影响患者生活和学习。有2次因在骑自行车回家途中睡着而发生撞车事故。虽采取多种方法干预但均不能奏效。以后逐渐出现1.睡眠瘫痪，入睡时感到肢体不能活动，清醒后虽努力挣扎但仍持续数分钟不能活动；2.睡眠幻觉，半睡半醒时好像听到有人和他说话，还看到多种恐怖、稀奇古怪的画面；3猝倒，患者不敢笑，一笑尤其是大笑就会出现肢体乏力，严重时会跪倒在地。发病2年学习成绩直线下降并留级1年，不能正常上课，情绪低落，爱发脾气。于北京大学精神卫生研究所门诊就诊，查体未见阳性体征，结合患者症状表现和既往检查结果，诊断为“发作性睡病”。予氯米帕明75mg/d，服用6周，无明显疗效。改用呱甲酯5mg，3次/d，发作性睡眠症状消失，情绪平稳，可正常上课，学习成绩明显提高。后逐渐减量至2.5mg，2次/d，维持至今[1]。发作性睡病是睡眠障碍的一种，表现为病理性睡眠（也称白天过度嗜睡症）或伴有猝倒、睡眠幻觉以及睡眠瘫痪的一组临床综合征，以多种睡眠障碍为主要特点，最核心的症状为白天突发的不可抗拒的睡眠发作。美国睡眠医学会（AASM）发布的睡眠障碍国际分类第3版将发作性睡病分为2型，包括发作性睡病1型（发作性睡病伴有猝倒），发作性睡病2型（发作性睡病不伴猝倒）。据估计，发作性睡病1型的患病率为25-50/，发病率为0.74//年[2-4]；2型发作性睡病的患病率尚不确定，目前缺乏充分的研究，诊断也较困难，但据估计每10万人中约有20-34人患有这种疾病[5-6]。男女之间发病率无差异，发作性睡病通常于10+岁起病，偶尔也可发生在早于5岁或大于40岁[7]。临床表现发作性睡病可以定义为一种睡眠-觉醒障碍，其中睡眠因素侵入清醒因素，清醒因素侵入睡眠。结果就表现为白天的病理性睡眠，同时伴有不同程度的猝倒发作、睡眠幻觉以及瘫痪。所有患者均会出现白天的过度嗜睡，但是仅有1/3的患者会出现这些症状，因此，当患者仅有白天过度嗜睡时，也应考虑诊断该病。这些症状通常在最初几个月到几年期间恶化并持续终生[8]。1、白天过度嗜睡症（Excessivedaytimesleepiness，EDS），是发作性睡病的主要症状，主要表现为白天突然发生的不可克制的睡眠发作，可以发生在静息时，也可以发生在运动中，持续时间从几分钟到数小时不等。与正常人的疲劳不同，它不能被充足的睡眠所缓解。发作性睡病患者的Epworth嗜睡量表评分通常大于15。2、猝倒发作，是本病的特征性症状，表现为在觉醒时突然躯体随意肌失去张力而摔倒，持续几秒钟-几分钟，常常由强烈的情绪变化所诱发，包括大笑、紧张、兴奋等[9]，在60％的发作性睡病患者中，嗜睡开始后三到五年内就会出现分解性瘫痪[7]。3、睡眠幻觉，该症不常见，出现于睡眠到觉醒之间的转换过程中或者是睡眠开始时，此时可有类似于梦境般的幻觉。4、睡眠瘫痪，主要表现为肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚，患者常有窒息感，窒息感可能与睡眠麻痹期间潮气量略有减少有关，这种发作可以被轻微刺激所终止。诊断标准诊断1型发作性睡病（发作性睡病伴猝倒）需要同时满足以下两项要求（图1）：1.每天均出现难以抑制的嗜睡，持续≥3个月。2.以下一项或两项：MSLT试验平均睡眠潜伏期≤8分钟，出现2次或以上睡眠始发的快速眼动睡眠；睡眠起始15分钟内出现的快速眼动睡眠期可以替代MSLT试验中的1次睡眠始发的快速眼动睡眠。脑脊液Hcrt?1/Orexin?1水平≤pg/mL或低于正常对照者平均值的1/3。诊断2型发作性睡病（发作性嗜睡不伴猝倒）需要同时满足以下五项要求（图2）：1.每天均出现难以抑制的嗜睡，持续≥3个；2.MSLT试验平均睡眠潜伏期≤8分钟，出现2次或以上睡眠始发的快速眼动睡眠；睡眠起始15分钟内出现的快速眼动睡眠期可以替代MSLT试验中的1次睡眠始发的快速眼动睡眠；3.无猝倒发作；4.未测定脑脊液Hcrt?1/Orexin?1，或测定的脑脊液Hcrt?1/Orexin?1水平＞pg/ml，或超过以同一标准检验的正常对照者平均值的1/3；5.嗜睡和（或）MSLT试验结果不能以其他原因更好地解释，如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、睡眠时相延迟、应用药物或*品。图1：1型发作性睡病的诊断标准（InternationalClassificationofSleepDisorders，3rded，AmericanAcademyofSleepMedicine，Darien，IL）图2：2型发作性睡病的诊断标准（InternationalClassificationofSleepDisorders，3rded，AmericanAcademyofSleepMedicine，Darien，IL）非药物治疗以下几种非药物干预可能对过度嗜睡症有效，但大多数病人仍需要药物来减少嗜睡和猝倒。1、午睡和规律睡眠一般来说，在下午1-2点的时候睡20分钟通常是很有帮助的。因为它可以提高1-3h的觉醒度，减少下午对中枢兴奋药的需求[10]。2、避免使用药物，例如：苯二氮?类、阿片类、抗精神病药和酒精等。3、社会心理支持。4、治疗其他的并发疾病：例如睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病、糖尿病等。药物治疗主要包括传统的中枢性兴奋剂和新型中枢兴奋剂，其它药物还有抗抑郁药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）和（或）肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。改善发作性睡病的药物靶向特定的神经化学系统见图3，药物治疗总结见图4。图3：改善发作性睡病的药物靶向特定的神经化学系统图4：发作性睡病的药物治疗总结：对于嗜睡严重而需要药物治疗的患者，建议首选莫达非尼，而不是哌醋甲酯或苯丙胺（2C级）；在予以中枢神经兴奋剂时，临床医生应提醒患者注意严重的心血管方面的副作用的风险，建议患者在每次就诊时都应进行心率和血压的监测，因为在发作性型睡病患者中高血压很常见，且大多数药物都会使血压升高；建议使用抑制REM睡眠的药物（例如文拉法辛、氟西汀、阿莫西汀等）作为一线药物来治疗嗜睡伴猝倒患者，最好使用缓释剂型；对于其中一种药物无法改善嗜睡或者猝倒的患者，建议加用羟丁酸钠（2B级）进行治疗[11]。参考资料：[1]赵振海，程祥，段宏秋赵振海，程祥，段宏秋发作性睡病四联征一例《中华精神科杂志》，37（03）10./j：issn：-..03.[2]LongstrethWTJr，KoepsellTD，TonTG，etal.Theepidemiologyofnarcolepsy.Sleep；30：13.[3]NohynekH，JokinenJ，PartinenM，etal.AS03adjuvantedAH1N1vaccineassociatedwithanabruptincreaseintheincidenceofchildhoodnarcolepsyinFinland.PLoSOne；7：e.[4]PartinenM，Saarenp??-Heikkil?O，IlveskoskiI，etal.IncreasedincidenceandclinicalpictureofchildhoodnarcolepsyfollowingtheH1N1pandemicvaccinationcampaigninFinland.PLoSOne；7：e.[5]SilberMH，KrahnLE，OlsonEJ，PankratzVS.TheepidemiologyofnarcolepsyinOlmstedCounty，Minnesota：apopulation-basedstudy.Sleep；25：.[6]ShinYK，YoonIY，HanEK，etal.Prevalenceofnarcolepsy-cataplexyinKoreanadolescents.ActaNeurolScand；：.[7]OhayonMM，PriestRG，ZulleyJ，etal.PrevalenceofnarcolepsysymptomatologyanddiagnosisintheEuropeangeneralpopulation.Neurology；58：.[8]OkunML，LinL，PelinZ，etal.Clinicalaspectsofnarcolepsy-cataplexyacrossethnicgroups.Sleep；25：27.[9]OvereemS，vanNuesSJ，vanderZandeWL，etal.Theclinicalfeaturesofcataplexy：aquestionnairestudyinnarcolepsypatientswithandwithouthypocretin-1deficiency.SleepMed；12：12.[10]MullingtonJ，BroughtonR.Schedulednapsinthemanagementofdaytimesleepinessinnarcolepsy-cataplexy.Sleep；16：.[11]ThomasEScammell，MD.Clinicalfeaturesanddiagnosisofnarcolepsyinadults.UpToDate.Aug11，.