你永远不知道下一秒会迎来什么
能做的就是努力地迎难而上
本以为只是寻常调血糖的会诊
「老刘，我这边有个患者低血糖，血糖1.7，已经给了40mL50%高糖溶液静推+连续静滴10%葡萄糖氯化钠溶液，但是仍然反复出现神志不清，舞蹈样动作」血液科张哥说到。
我一边急匆匆往楼上赶，一边问道：
「患者有合并糖尿病吗？」
「没有，既往无糖尿病史，治疗期间未使用任何降糖药或胰岛素。」
「患者有规律进食吗？以前有没有出现过这种情况？」
「患者这几天吃的一般，还是规律的，有些腹泻，以前没有这种情况」
「是肿瘤患者吗？」
「淋巴瘤，经典霍奇金淋巴瘤结节性硬化亚型，IV期」
「那他最近在用哪些药？算了，我自己看吧，你们科用的药就不少～」
病例有多长，我的心就有多凉
患者63岁男性，主因「间断发热3月伴颈部淋巴结肿大1月」入住血液科病房。行PET-CT及颈部淋巴结活检后诊断为经典霍奇金淋巴瘤结节性硬化亚型，IV期，B组。
患者接受了两个周期ABVD方案「阿霉素，博来霉素，长春碱和达卡巴嗪」化疗，复查PET/CT提示完全缓解。但在接受第三周期第1天ABVD方案治疗时，患者出现腹痛、腹泻伴高热。
化验检查提示：
WBC：1.31×10?/L（3.5～9.5×10?/L），HB：66g/L（～g/L），PLT：17×10?/L（～×10?/L），NEUT：0.72×10?/L（1.8～6.3×10?/L）。
CRP：mg/L（8mg/L）
PCT：1.04ng/mL（0.5ng/mL）
便常规：15～20个白细胞/HP，潜血试验(+)。
考虑患者存在骨髓抑制、胃肠道感染，给予美罗培南、粒细胞集落刺激因子及输注血小板。后患者腹泻症状减轻、体温恢复正常。但两天后，患者再次出现发热，并伴有呼吸困难。
动脉血气分析提示
pH：7.（7.35~7.45），PaO?：36.6mmHg（80~mmHg），PaCO?：41.3mmHg（35~45mmHg），HCO?-：28.2mmol/L（22~27mmol/L），SaO?：62.2%（92.0%~98.5%）。
胸部CT显示弥漫性毛玻璃密度网格（图1A）。
考虑卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）可能大，但患者拒绝接受支气管镜等检查。
由于该患者的eGFR正常「70.97mL/min/1.73m2」，因此给予患者口服足量复方磺胺甲噁唑「TMP-SMX」mgqid治疗PCP。患者生化提示脑钠肽升高，同时给予口服托拉塞米10mgqd减轻水负荷。
治疗2天后患者体温降至正常，SpO?（未吸氧）95%。但在维持TMP-SMX和利尿治疗的第5天，患者出现神志不清、言语混乱，并伴有舞蹈样动作。神经系统体格检查未见异常。
急查血生化提示eGFR降至49.67mL/min/1.73m2，血糖1.7mmol/L（3.9~6.0mmol/L）。
立即给予患者40mL50%高糖溶液静脉推注并连续静脉滴注10%葡萄糖氯化钠溶液，患者神志恢复，其他精神及舞蹈样症状消失。
该患者既往无糖尿病史，治疗期间未使用任何降糖药或胰岛素。
低血糖到底缘何而起
我们知道引起低血糖的因素有：胰岛素瘤、非胰岛素瘤胰源性低血糖，反应性低血糖、药物导致胰岛素水平升高，垂体或肾上腺功能不全低血糖，肿瘤导致IGF-2分泌增多的低血糖、胰岛素自身免疫性低血糖、及重症等。
当时，为排除可能的因素并避免再次低血糖发作，我们决定除TMP-SMX外的所有口服药物均予以停用。但出乎意料的是，患者在连续输注10%葡萄糖溶液的情况下仍反复发作以神经系统症状为特征的低血糖症。
因此给予患者每小时重复静脉内推注50%高糖以维持血糖水平。
低血糖发作期间监测的血浆胰岛素为.3μIU/mL（2.6~24.9μIU/mL），C肽19.55ng/mL（1.1~4.4ng/mL），两者均明显升高，而甲状腺功能、晨间皮质醇和促肾上腺皮质激素水平均正常。
这些结果表明难以纠正的低血糖症是由于内源性胰岛素的过度分泌引起。
此时唯一的合并用药TMP-SMX引起了我们的怀疑。在停用TMP-SMX后，监测患者血糖水平呈现逐步上升趋势，无需再反复推注高糖即可维持患者血糖稳定。2天后复查血浆胰岛素和C肽水平已下降至正常范围。
但由于目前国内尚缺乏其他替代药物来治疗严重的PCP感染，因此我们不得不再次启用TMP-SMX治疗。但为避免再次发生低血糖症，TMP-SMX的剂量减为1,mgqd，并且治疗期间给予严密的血糖监测。之后患者未再发生低血糖症。
治疗一个月后，患者的胸部CT显示大部分肺部病变已被吸收（图1B）。
图1：「A」肺部CT提示广泛磨玻璃病变（箭头所示）;「B」经治疗后，磨玻璃病变基本消失（五角星所示）
会诊也是一个拓展学习的机会
PCP是一种威胁生命的感染，通常发生在免疫功能低下的人群中。
最新的指南推荐将TMP-SMX作为所有PCP患者的一线治疗，疗程为21天[1]。如果一线治疗方法存在禁忌，那么可以考虑使用阿托伐醌、喷他嘧啶或克林霉素加伯氨喹作为替代疗法，然而替代疗法的有效性证据尚不充足。
TMP-SMX的罕见不良反应，警惕
TMP-SMX是一种广谱的磺胺类抗生素。较为常见的不良反应有皮疹、过敏反应、胃肠道不适、肾*性和全血细胞减少症。TMP-SMX引起严重低血糖症极为罕见，所以一旦发生常常被忽视并可能导致灾难性后果。
TMP-SMX引起低血糖的机制与其磺胺甲恶唑的成分有关，因为TMP-SMX与磺酰脲类降糖药具有相似的分子结构，其与胰腺β细胞上的受体结合后将刺激胰岛素过度分泌，导致血糖水平降低，甚至是严重的低血糖[2][3]。
由于TMP-SMX主要由肾脏排泄，因此该药物可在肾功能不全患者的血浆中积聚，TMP-SMX的血浆半衰期在肾功能不全的患者中比肾功能正常的患者长2~5倍[4]。因此，肾功能不全患者发生TMP-SMX相关低血糖症的风险更高，从而需要更加严密的血糖监测。
一旦出现低血糖，停用TMZ-SMX是最安全的策略，但在大陆地区，尚无其他用于重症PCP的有效替代药物如喷他嘧啶和伯氨喹，这往往使得TMP-SMX成为唯一的选择。目前临床上，发生低血糖后是否继续使用TMP-SMX尚无共识。
案例总结
但从这例个案报道中可以得出的结论是，如果没有其他抗PCP药物可供选择，在严密监测的前提下，减量使用TMP-SMX或许是一种可以考虑的策略。
这例病例富有教育意义，临床医生应对TMP-SMX治疗相关的罕见不良反应保持一定的警惕，尤其是在肾功能不全的患者中。一旦出现了相关的低血糖不良反应，也应在充分评估了PCP治疗的必要性、可及性与安全性的前提下做出均衡的治疗选择。
主任点评
低血糖临床表现可能使诊断复杂化，因为低血糖的表现是多种多样的。常见的轻的比如交感神经兴奋的症状：「多汗、心慌」等，重的比如「昏迷」等，但不要忘记烦躁、焦躁不安、谵妄也有可能是低血糖的表现，它可以表现为各类形式的意识障碍。
另外由于其起病急，临床症状、体征和生化学异常常交织在一起，故临床上常漏诊和误诊。因此，不论多大年纪的病人，无论是住院还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识障碍，立即测个血糖总不会有错。
而低血糖原因复杂，其鉴别依赖于详细的病史、体检、化验检查、饥饿实验、影像学检查进行综合分析。
低血糖的治疗包括两个方面：一是解除神经供糖不足的症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。
重症和疑似低血糖昏迷的病人，应及时测定血糖，及时给与50%葡萄糖液60~mL静脉注射，继以5~10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松mg和(或)胰高血糖素0.5~1mg肌内或静脉注射。
作者：刘志浩策划：琦敏投稿：meiqimindxy.cn题图：站酷海洛参考文献：[1]MaschmeyerG,Helweg-LarsenJ,PaganoL,RobinC,CordonnierC,SchellongowskiP,etal.ECILguidelinesfortreatmentofPneumocystisjiroveciipneumoniainnon-HIV-infectedhaematologypatients.JAntimicrobChemother;71:-13.doi:10./jac/dkw.[2]SenanayakeR,MukhtarM.Cotrimoxazole-inducedhypoglycaemiainapatientwithchurg-strausssyndrome.CaseRepEndocrinol;doi:10.5//410.[3]WilliamsJD.TheGarrodLecture.Selectivetoxicityandconcordantpharmacodynamicsofantibioticsandotherdrugs.JAntimicrobChemother;35:-37.doi:10./jac/35.6..[4]PaapCM,NahataMC.Clinicaluseoftrimethoprim/sulfamethoxazoleduringrenaldysfunction.DICP;23:-54.doi:10./.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇