神经内五科吴亭亭
发作性意识障碍的常见病因及鉴别意识障碍意识障碍是指人们对自身和周围环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，由双侧大脑半球或脑干网状激活系统功能障碍引起，是临床常见的危急症状之一。根据意识障碍发病形式和持续时间的不同，大致可分为持续性意识障碍和发作性意识障碍，前者主要指昏迷，后者是指急起而短暂的意识丧失，常会反复出现，间歇期意识活动正常，主要见于痫性发作和晕厥。临床上也有一些发作性病症貌似发作性意识障碍，需要鉴别。引起发作性意识障碍的常见病因及临床特征1.1痫性发作痫性发作是由于大脑神经元异常放电所引起的短暂性脑功能失常，是引起发作性意识障碍的最常见病因之一。一般没有前驱症状，发作与体位改变无关，发病后对意识障碍发生的描述含糊不清，脑电图检查有异常发现和抗癫痫治疗有效是支持痫性发作诊断的重要依据。在诸多痫性发作形式中，发作性意识障碍更易见于强直-阵挛发作、复杂部分性发作和失神发作。
1.1.1强直-阵挛发作
是临床常见的痫性发作形式。意识障碍往往是发作最早的表现，病人常突然跌倒在地，全身骨骼肌持续性收缩，呼吸暂停，面色紫绀，两眼上翻，牙关紧闭，瞳孔散大，对光反射消失，常伴有大小便失禁。持续约19-30s后出现四肢强有力抽动，一般持续半分钟至数分钟自行缓解。此种痫性发作形式，意识丧失出现突然，并贯穿于整个强直-阵挛期。发作终止后病人或立即清醒，或昏睡一段时间，有时昏睡长达数小时。当意识恢复后对发作经过不能回忆。
1.1.2复杂部分性发作
一般发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，有时发作开始即为意识障碍。病人呈部分性或完全性对环境接触不良。先瞪视不动，然后作出一些无意识的动作，常常是重复的动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手和摸索等，有的甚至外出游走、奔跑。病变多在颞叶。脑电图检查表现为一侧或两侧慢波，混杂有棘波或尖波。局灶性感觉或运动症状提示病灶源于对侧额顶叶皮层
1.1.3失神发作
是6-12岁儿童期最常见的发作，多数病人于成年后消失。发作前无先兆，突发意识障碍持续数秒至十数秒不等，但一般不超过1min。表现为正在进行的活动突然停止，手中所持物件丢在地上，双眼凝视，或视而不见，听而不闻，并不跌倒。发作可突然停止，迅速恢复至发作前的状态。常合并节律性眼睑阵挛，亦可有轻度肌阵挛，面色苍白或流涎。每日可发作数次至数十次。间歇期可无任何症状。虽发作频繁，但很少导致智力障碍和持久性精神障碍。双侧对称同步的棘慢波（3Hz）综合是失神发作的典型脑电图改变。
1.2晕厥是临床常见的一种综合征，指由于大脑半球或脑干一过性供血不足而引起的短暂意识丧失。晕厥发生的最基本原因是迷走神经反射、直立性低血压或心输出量降低引起的全脑低灌注，或椎基底动脉缺血所致的脑干选择性低灌注。晕厥的临床特征是起病急。某些病人发作前存在精神、躯体或环境诱因，如强烈情感刺激、紧张、恐惧或体位改变等。多数在晕厥发作前出现前驱症状，如躯体不适感、头晕、恶心、面色苍白、出汗或四肢无力等。前驱症状过后很快发生意识丧失，全身肌张力降低，不能维持站立姿势而昏倒。发作时可伴血压下降，脉缓细弱，瞳孔散大，对光反射与角膜反射消失，腱反射减退或消失。晕厥引起的意识障碍持续时间很少超过15s，也无发作后意识模糊状态，如果意识障碍持续时间较长，也可出现抽搐，但其是自限性的，不需抗痫治疗。只要病人保持卧位或经对症处理，病人症状很快完全消失。临床要注意以下特殊原因引起的意识障碍。
1.2.1阿-斯综合征
是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。其发生是由于多种心律失常致心跳极慢（少于20/min），甚至短时间的心室停博，或心跳极快至室颤，使心脏排血功能骤降，引起大脑严重短暂缺血，从而出现意识丧失。此外，病人还会有面色苍白、抽搐及大小便失禁等表现。如果脑循环及时恢复，患者立即清醒。常无神经系统局灶性症状和体征，但病人心电图、超声心动图和X线检查往往有异常发现。引起本综合征的病因很多，主要有缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞，快速性心律失常，如阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、心室颤动及多源性频发室性过早搏动。如抢救不及时可引起死亡。
1.2.2低血糖症
是由于血糖浓度低于一定水平而引起的交感神经过度兴奋和脑功能障碍。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/l(作为低血糖的标准。最常见于糖尿病病人过量使用胰岛素，也见于口服降糖药物、酗酒、营养不良、肝功能衰竭、胰岛素瘤、非胰岛素分泌型纤维瘤、肉瘤或纤维肉瘤。临界或轻度的低血糖不会产生中枢神经系统的功能障碍，严重者可引起意识障碍。低血糖早期体征包括心动过速、出汗和瞳孔扩大，继之呈伴有嗜睡或激越的意识模糊状态。神经系统症状一般持续数分钟至数小时。检测到低血糖和静脉注射葡萄糖后症状迅速消失是确诊的最重要依据。虽然神经系统功能障碍与血糖水平没有严格的直接关系，但长时间低血糖会导致脑部不可逆性损害甚至死亡。所以及时补充葡萄糖对低血糖病人至关重要。
1.2.3短暂性脑缺血发作（TIA）
发作性意识障碍是TIA的少见症状，主要见于椎基底动脉系统TIA，系由于脑干网状上行激活系统缺血所致。除意识障碍外，此类病人多伴有脑干、小脑和枕叶受累的表现，如脑神经麻痹、Babinski征阳性、共济失调、偏盲和皮质盲。该病发病突然，历时短暂，意识障碍多持续数秒至数分钟，有时也会延长至数十分钟。少数情况下发作性意识障碍可为椎基底动脉系统TIA的主要表现。该病症状恢复完全，不遗留神经功能缺损，多见于中老年男性。
易与发作性意识障碍混淆的病症2.1发作性睡病本病是以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。多于儿童或青年期起病，男女发病率相似。部分病人可有脑炎或颅脑外伤史。其发病机制尚未清楚，可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关。突然发生、反复发作的难以抗拒的睡眠是发作性睡病的主要特征。单调的环境，如听报告、阅读等极易诱发病人迅速入睡，重者在吃饭、走路、与人谈话时也可入睡。每次睡眠持续数分钟到数小时不等，睡眠常不深，容易被唤醒。但反复发作，不分场合。多数病人伴有猝倒症、睡眠麻痹、睡眠幻觉等其它症状，合称为发作性睡病四联征。2.2短暂性全面遗忘症（TGA）属椎基底动脉系统TIA的一种特殊类型。其临床特点是突然出现近记忆力丧失，短暂不能获得新知识，可有不同程度逆行性遗忘，但人格和自知力保存。发作期间词语性和非词语性记忆均可受到影响，病人常有糊涂或焦虑，倾向于重复一个或几个问题，如“我在哪里？”体格检查和神经系统检查，包括精神状态等其它方面正常。发作持续数分钟至数小时，一般不超过24H
2.3癔症性抑制状态青年女性多见，发病前有明显的精神因素，以往可有类似发作史。表现为双眼紧闭，呼吸正常或呼吸急促，瞳孔正常。当检查者试图分开病人眼睑时会遇到抵抗，病人眼球不是缓慢浮动，而呈快速扫视运动，放手后双眼迅速闭紧，而非缓慢闭拢。被动检查时病人无抵抗，无神经系统阳性体征，辅助检查均正常。暗示治疗有效。2.4发作性眩晕是一种自身或环境剧烈运动的感觉，眩晕严重时病人可能会描述为“意识丧失”。但眩晕发作时常合并明显的出汗、恶心和呕吐等植物神经症状。见于梅尼埃病、TIA和颈性眩晕等。2.5猝倒发作表现为病人下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起。见于椎基底动脉系统TIA、发作性睡病等预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇