"例精求治"病例赛
是阿斯利康经典品牌活动之一，
目的是通过病例交流提供更多
中青年医师展示自我的机会，
为消化领域培养更多
未来之星。
年经过近半年
线上病例平台的征集、
专家点评，已发现了众多
早期胃癌、Hp感染、食管疾病
等相关优秀病例。
为进一步展示这些优秀病例，
包括区域赛和全国赛的
线下比赛
正在火热展开。
12月22日，“例精求治”成都区域赛顺利结束，11位选手展开激烈角逐（点击阅读赛事报道）。陆*医院谢霞医师荣获成都区域赛二等奖，本文分享谢霞医师病例精彩内容。
谢霞医师
基本信息与病史资料患者基本信息■患者姓名：盛某
■患者性别：女
■患者年龄：61岁
■患者体重：73kg
■就诊时间：年4月20日
■患者主诉：腹痛20余天
病史资料■现病史：患者于20余天开始在无明显诱因下出现腹痛，为阵发性隐痛不适，饱食后及饥饿时出现腹痛，伴背部放射痛，无牵涉痛，嗳气后疼痛有所缓解，疼痛持续1小时左右能自行缓解，伴烧心，无呕血、黑便，无呕吐，无消瘦、纳差，于年4月11医院，行无痛胃镜及活检：胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变，为进一步诊治遂来我院，拟以“胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变”收治入我科。患病以来，患者精神可，饮食稍有下降，大小便正常，睡眠好，体重下降不明显。
■危险因素：6年前患乳腺癌。
■个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、*物接触史，无*品接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
■既往史：6年前患乳腺癌，行“右侧乳房切除术”，术后行4周期化疗，现痊愈。
查体及实验室检查体格检查体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压/84mmHg，身高cm，体重73kg。
腹部正常，腹部左右对称，腹壁静脉无曲张，右下腹可见长约8cm手术瘢痕，愈合好。
腹部软无压痛，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，5次/分，腹部未闻及明显血管杂音，肛门外生殖器外观正常。
直肠指诊（-）。
实验室检查出凝血功能：PT10.6sec，PTA.2%，INR0.9，APTT26.1sec，TT16.6sec，FBG4.07g/L↑，AT.30%，D2聚体（D2-F）0.20mg/LFEU；
血生化：UREA5.75mmol/L，CREA50.3μmol/L，UA.2μmol/L，ALT40IU/L，AST20IU/L，TP74g/L，ALB49.6g/L，GLB24.4g/L，ALB/GLB2.03，TBIL15.7μmol/L，DBIL1.9μmol/L，TBA1.6μmol/L，ALPU/L，GGT56IU/L；
血常规（-04-17）：C反应蛋白（CRP）5.0mg/L，白细胞（WBC）9.51×/L，血红蛋白（HGB）g/L，红细胞（RBC）4.91×/L，血小板压积（PCT）0.33%。
内镜检查白光内镜下表现
于胃窦小弯后壁可见一平坦隆起型病变，中央凹陷性（1.6cm），局部溃疡形成，表面发红，边界清楚，背景为萎缩性胃炎。胃内气体较少时病变周围黏膜疑似中断、聚集，未见明显融合，随着气体量的增加病变展开明显，蠕动尚可。
尿素酶试验：+。
病理结果活检病理报告显示：胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变。
初步诊断初步诊断EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc，M）。
诊断依据病症：患者以“腹痛20余天”为主诉，白光胃镜下病变胃窦小弯后壁可见一扁平隆起凹陷性病变，表面发红，周围黏膜发白，冰醋酸染色后见病变褪色时间明显缩短，病理提示：胃黏膜高级别上皮内瘤变。
危险评估：高龄，既往有乳腺癌病。
内镜精查NBI+放大微血管结构：MV增粗、延长、扭曲，可见典型IMVP。
表面微细结构：可见不规则绒毛状结构，密度不均匀，部分融合，可见WOS。
边界线：（DL+）。
ESD术手术时间43分钟。
手术过程NBI下标记病变，环周切开病变边缘。
病变逐层剥离，未见黏连及瘢痕形成。
创面喷洒猪原纤维蛋白粘合剂。
病理标本处理不锈钢针伸展标本，大小约4.5×4cm，可见直径约3×2.6cm不规则突起，中央凹陷，福尔马林固定标本24小时后按顺序改刀，组织条宽度约2~3mm（A1-A13，B1-B13）。
病理复原与NBI观察部位与剥离后标本进行对比。
a5：高分化黏膜内癌，与NBI放大血管纹理乳头状结构对应；
b7：溃疡处可见坏死组织，未见肿瘤，周围可见高分化粘膜内癌；
a8：病理病变边界如箭头所指，与NBI观察DL一致；
b8：血管纹理网格状破坏，未形成螺旋，病理提示可见筛孔样结构，考虑有中分化成分，故考虑Tub1＞Tub2。
术后病理胃窦黏膜部分腺体高级别上皮内瘤变形成，部分高中分化黏膜内癌形成，以高分化为主，水平切缘及垂直切缘阴性，脉管及血管未见肿瘤。
最后诊断EGC，Tub1＞Tub2，T1（M)，ly0，v0，
LM（-），VM（-），pType0-Ⅱa+Ⅱc。
ESD术后及随访术后处理禁食水、补液；
PPI；
预防抗感染。
术后观察出血、穿孔、感染。
术后随访随访结果：1年后瘢痕形成。
药物治疗PPI艾司奥美拉唑40mgbidivgtt，3d后艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20mg2次/日。
Hp根治方案艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgbid+枸橼酸铋钾mgbid+阿莫西林1gbid+呋喃唑酮片mgbid，治疗14d。
其他药物二代头孢抗生素24h、补液、能量……
病例总结患者以“腹痛20余天”为主诉，白光胃镜于胃窦小弯后壁可见一0-Ⅱc型病变，表面发红，周围黏膜发白，边界尚清晰，NBI+ME可见IMVP及IMSP，DL（+），异形微血管形态以网格状为主，醋酸染色病灶区域褪色时间明显缩短，根据上述描述，初步诊断：EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc，M）。
活检病理提示黏膜高级别上皮内瘤变。根据年JGES、JGCA及中国早期胃癌诊治指南本例病灶属ESD绝对适应证。
考虑患者为高龄老人，既往有乳腺癌病史，术前必须完善相关检查，排除心肺等重要脏器功能障碍。
此外，病变位于胃窦小弯，受蠕动波影响较大，且切除黏膜下病变面积大，术中、术后出血风险增加，故操作中需很好的把控镜身，充分利用自身重力的牵引作用进行剥离，剥离过程中仔细处理粘膜下血管，术后预防性抗感染，加强抑酸及黏膜保护。
个人操作经验及心得回顾
1、ESD手术操作和控制比EMR及APC等操作和控制难；
2、术后主要并发症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在术后1周内；
3、创面喷洒猪原纤维蛋白粘合剂，可以减少术后出血及穿孔的风险；
4、老年人群多合并有基础疾病，ESD术前需评估如是否存在心肺功能不全、低钾、心率失常等危险因素。
术后管理及观察
1、根据术中出血情况及术后创面大小，术后应用PPI制剂泵入或静滴，疗程一般为3天；
2、若术中出现穿孔或出血，术后需留置胃管，观察胃管引流液情况；
3、术后出现发热、腹痛，需警惕局迟发性穿孔的可能；
4、维持患者内环境稳定、电解质平衡，预防在禁食期间继发心脑血管、电解质紊乱等疾病。
部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本