作者
何霞1，*夏莲1,2，邓小艳3，陈俊臣1,2，陈伟1,2，李小华1,2（1.成都中医药大学康复临床学院，四川成都；2.四川省八一康复中心，四川成都；3.成都中医药大学养生康复学院，四川成都）
阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）是一种与年龄相关的慢性进行性神经退行性疾病，其特征是足以影响日常生活活动的获得性进行性认知障碍，是造成依赖、残疾和死亡的重要原因[1]。《世界阿尔茨海默病年报告》显示，全球每3秒钟就有1例痴呆患者产生。
目前，全球至少有万例痴呆患者，到年，这个数字预计将达到1.52亿，其中60%～70%为AD患者。我国痴呆患者超过万，其中万为AD患者，是全球AD患者数量最多的国家，预计到年患病人数将超过万[2]。据报道，痴呆通常发生在60岁以上人群，其发病率为5%～7%[3-4]。随着病情发展，痴呆患者逐渐失去自我管理能力，需要长期护理，给患者、家庭、社会和医疗带来沉重负担[5-6]。
随着公众对这一疾病的认识以及老年评估服务水平的提高，更多的老年人在发病早期被诊断出AD[7]，但是目前尚无有效的治疗方法可以阻止AD的发生、发展[8]。AD康复是一个长期的过程，由于医疗资源有限，医院康医院开展AD康复，可能无法保证所有患者都能接受专业、长期的治疗。
社区康复是以社区为基础的康复，其特点是患者能够就近训练，康复方法简单易行，康复技术实用有效，训练时间持久，服务覆盖广，康复效果好，可以使AD患者得到全面、长期的康复治疗，以减轻功能障碍，提高生活能力。
1.阿尔茨海默病社区康复的重要性
年WHO提出的一种新的、有效的、经济的康复途径即社区康复，以扩大康复服务覆盖面，使发展中国家的残疾人也能享有康复服务。年10月，WHO正式发布了CBRGuidelines，开启了21世纪社区康复的新时代，明确社区康复模式是一个综合的模式，即医学-社会-权利模式，包括健康领域、教育领域、谋生领域、社会领域、赋能领域5大领域[9]。
我国从年开始开展社区工作至今已有30多年，社区康复已经成为社区经济和社会事业发展的一个重要组成部分。社区康复主要是利用本社区的资源，因地制宜地开展社区和家庭的康复，主要为患者提供恢复期及后期康复服务，同时也提供教育、社会、职业康复。
GOLDSILVER等[7]支持为早期AD患者建立一个以社区为基础的康复机构，可以尽早就近干预。AD社区康复可以依靠原有的卫生保健、社会保障、社会服务网络等多方共同开展工作，着眼于早、中、晚期AD的全程干预，做到全程、终身的康复。对AD患者而言，社区康复方便、快捷，而且价廉，并有利于他们回归家庭和社会。
《中国阿尔茨海默病患者家庭生存状况调研报告》的数据显示65.43%照护者看不到治疗希望，感到心理压力大；68.69%照护者健康受到影响；78.39%的照护者表示社交生活常受到影响。大力发展社区康复可以很好地满足AD患者及其家庭对长期康复治疗的需求[10]，减轻家庭照护者的负担。
2.社区康复在阿尔茨
海默病不同阶段的干预方式
2.1
社区康复在阿尔茨海默病预防阶段相关工作的开展
社区康复治疗可显著提高AD患者的功能独立性，延缓认知功能损害[11]。针对AD患者的社区康复方式很多，但是应遵循三级预防原则，特别是一级预防。流行病学证据表明，降低危险因素可降低AD发病率[12]。
脑血管疾病、糖尿病、高血压、肥胖和血脂异常均会增加AD发病率[13]，应着力控制高血糖、高血压、高血脂等危险因素。另外，规律的体育活动可以提高日常生活和行动能力，还可能改善整体认知和平衡，保证血管健康和大脑代谢，对于包括AD患者在内的老年人均有益[13-15]。应依靠社区优势进行AD的宣教，合理饮食和运动，做到早预防。
2.2
社区康复在阿尔茨海默病早期相关工作的开展
2.2.1
AD早期认知功能障碍的筛查工作
对于AD患者早发现、早治疗至关重要，而社区是早期筛查的重要窗口，若将认知障碍筛查纳入老年人常规体检项目，将大大提高其早期检出率。
在社区康复中首先可采用简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination，MMSE），蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）进行AD早期筛查。
其中MoCA以26分为分界值识别正常老人和轻度认知障碍患者及正常老人和轻度AD患者的敏感度别为90%和%，而且有较好的特异度（87%）[14]；亦可用Alzheimer病评定量表（Alzheimer’sdiseaseassessmentscale，ADAS）特别是其中的认知部分（ADAS-cog）进行AD早期筛查，也可选择临床痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscale，CDR）和总体衰退量表（Globaldeteriorationscale，GDS）进行评定。
其中，ADAS-cog可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估。日常生活能力减退是痴呆的核心症状之一，工具性日常生活能力量表是人群中痴呆筛查的有效工具，可在社区康复早期筛查中使用。
2.2.2
AD早期认知障碍的干预方式
在AD早期社区康复中可采用多种方式进行干预。其中最常用的干预方式是认知训练，它为痴呆的预防和早期干预提供了良好的方法，主要集中在记忆障碍训练及生活能力训练。其次，应鼓励患者参与体育锻炼，特别是有氧运动,能改善AD患者日常生活能力，提高生活质量[16]。
上海市某社区采用的三元联动（医院-社区-家庭联动小组）认知康复干预模式，可有效地改善AD早期患者的认知功能和日常生活活动能力，提高患者的生活质量[15]。另外，将认知训练融入到日常体育训练器械中，可起到多重任务训练的作用，提高训练的效果。
2.3
社区康复在阿尔茨海默病中晚期相关工作的开展
2.3.1
AD中晚期认知功能训练
在社区康复中针对AD中晚期患者，可采用MoCA、ADAS、CDR等进行评定，并根据患者痴呆分级和功能障碍情况（特别是不同认知领域的障碍）给予相应的认知训练，主要是空间定向障碍、失算和意念运动性失用等方面的训练。
一项网络荟萃分析证实至少12周的认知训练可以改善认知障碍[17]。此阶段同时应配合兴奋性氨基酸受体拮抗剂等进行联合治疗。对患者定期进行随访及复查，了解患者病情，及时调整干预措施。根据病情联系相关医疗机构进行康复转介，让患者得到及时合理的治疗。
因晚期AD患者易出现精神障碍，应酌情使用精神类药物并同时开展心理治疗缓解其不良情绪。因此，应增加能够处理老年人心理社会问题的治疗师的数量以提高治疗效果[18]。社区康复强调患者和家属的积极主动参与，不仅可以让患者本身得到康复，同时也让其家属逐渐重视此病，早期预防。MIDDAG-VAN等[19]的研究初步证实以小组和家庭为基础的康复治疗方案的有效性。
2.3.2
AD中晚期社区照护及家庭心理支持
AD中晚期患者可能出现情绪障碍及人格改变、日常生活能力的丧失，照护者需要对老人的日常生活、饮食起居进行无微不至的照顾，老年痴呆患者生活、生存质量的高低完全取决于照护者的精心护理，而照护者的专业性及照护者的身心负担及健康问题是社区工作至关重要的组成部分。社区可开展AD家庭成员照护指导培训、照护者心理疏导、家庭交流会，提供照护者喘息服务等，以提高照护质量，改善照护者的身心状态。
3.阿尔茨海默病社区康复的现状
社区康复在我国普及尚不足，很多社区医疗中心医疗设备落伍、专业人员匮乏、康复治疗观念较差、没有相关的*策倾斜等，这在很大程度上限制了社区康复的开展[11]。
在社区康复的人员配置方面，据统计，目前我国各类康复技术人员总数不到2万人,其中康复治疗师只有人,很难满足社区康复事业不断发展的需求[20]。社区人才匮乏，技术力量薄弱是导致社区康复发展不平衡的重要原因之一[21]。
加强康复专业人才的培养是当前的紧迫要求，大量储备人才才能满足社区康复发展的需要。社区康复的开展大多在经济情况较好的城市进行，农村地区经济发展相对滞后，医疗卫生条件较差，资源匮乏且覆盖面不足，医疗保障水平比较低，这些因素严重制约了其社区康复的发展[22]。
4.社区康复未来展望——互联网
认知康复训练体系在阿尔茨海默病社区康复中的应用
近年来，互联网和计算机的普及和应用为社区康复研究提供了新的方法，使康复服务覆盖更全面和广阔。
首先，利用互联网建立远程康复服务平台，让医生或康复服务人员可以通过远程系统提供远程康复诊断、康复指导服务，使患者及家属可以利用平台丰富的资源进行相关康复知识的学习，节约了时间和成本，提高了诊断效率[23]。
有研究表明计算机化认知训练显著提高了整体认知功能[24-26]。王雪梅等[27]的一项荟萃分析显示，计算机化认知训练能够改善AD早期患者的整体认知功能，尤其是注意力和短时记忆力以及延迟记忆能力方面。还有研究认为计算机化认知训练可以保持记忆、语言和执行功能的稳定[28]。从当前研究看来，虚拟现实认知运动训练具有很大的优势，在训练中密切生活，增加训练的趣味性和患者的真实体验，在治疗中更能发挥重要作用[28-29]。
本文发表于《中国医刊》年第56卷第01期，参考文献略。
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