全国卒中防治微电影《时间生命》荣获一等奖，祝贺！
医院神经内科
患者胡某，女，74岁，退休工人。
患者以以“突发意识障碍1小时余”为代主诉于.05.:59入我院EICU。
1小时余前欲解小便时突然出现意识障碍，不能言语，恶心、呕吐胃内容物多次，量不详，无咖啡色物，伴胸闷、喘息，小便失禁，无肢体抽搐、发热等，急呼，完善头颅CT后，以“昏迷待查”收入我科。发病来，昏迷状，未进食，小便失禁，大便未排，体重无明显变化。
入院查体：T36.2℃，P次/分，R32次/分，BP/92mmHg（右），BP/90mmHg（左），SPO%；双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹肌软，压痛、反跳痛不能配合，肠鸣音大致正常，双下肢轻度水肿。
专科查体：浅昏迷状，查体不能配合。头颅无畸形，右眼眼疾（白内障术后），左眼直径约2.5mm，对光反射灵敏。口角歪斜。颈软无抵抗。四肢肌张力正常，粗测右侧肢体肌力差，右侧侧巴氏征（+）左侧巴氏征（-）。
辅助检查：心电图（.05.16我院）：窦性心动过速，HR次/分；频发房性早搏，短阵房性心动过速；左室肥大；前侧下后壁ST-T改变；头颅及CT（.05.16我院急诊）：1.双侧丘脑、基底节区多发腔隙性脑梗塞；2.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；3.老年性脑改变；4.双肺炎性改变；5.心脏增大、主动脉壁及冠状动脉壁钙化；
既往“高血压病”病史10余年，最高血压/mmHg，间断口服“硝苯地平片，2片qd”，血压控制尚可；“冠心病”病史10余年；十余年前左股骨骨折，未手术；1月前曾因脑出血在市二院住院治疗（具体不详），遗留右侧肢体活动障碍；否认食物及药物过敏史。家族及个人史：没有特殊。
根据目前提供的资料，大家的定位、定性？考虑什么东东呢？
没有眼球凝视，血糖正常，口角向左侧歪，入院后考虑意识障碍查因:脑梗塞不能除外？给予重症监护；持续心电监护，监测生命体征；吸氧；维护循环及一定的脑灌注压同时给予抗血小板治疗、醒脑护胃治疗，抢救至23:00，患者清醒，T36.0℃，P次/分，R32次/分，BP/92mmHg。
入院时血常规：白细胞10.8^9/L;血红蛋白g/L;c-反应蛋白25.81mg/L;降钙素原0.05ng/ml;D二聚体28.03mg/l;B型钠尿肽pg/ml;肌钙蛋白（Abbott)0.44ng/ml;生化：乳酸脱氢酶u/l;α-羟丁酸脱氢酶u/l;白蛋白33.7g/L;天门冬氨酸氨基转移酶41u/l;乳酸2.62mmol/L;入院次日β羟丁酸0.43mmol/l;D二聚体26.50mg/l;肌钙蛋白（Abbott)0.25ng/ml;血常规：白细胞12.^9/L;中性粒细胞数7.^9/L;c-反应蛋白30.36mg/L;生化：尿素9.62mmol/L;乳酸脱氢酶u/l;α-羟丁酸脱氢酶u/l;钠.1mmol/L;氯97.9mmol/L;白蛋白31.8g/L;葡萄糖7.39mmol/L;B型钠尿肽pg/ml;降钙素原0.05ng/ml;糖化血红蛋白、粪常规及潜血、尿常规、传染病八项、肿瘤标记物及甲状腺功能无异常。
没有溶栓治疗，经过一般治疗，患者清醒。
乳酸2.62mmol/L;次日复查β羟丁酸0.43mmol/l;D二聚体26.50mg/l;肌钙蛋白（Abbott)0.25ng/ml；;血常规：白细胞12.9/L;中性粒细胞数7.56；/L;c-反应蛋白30.36mg/L;生化：尿素9.62mmol/L;乳酸脱氢酶u/l;α-羟丁酸脱氢酶u/l;钠.1mmol/L;氯97.9mmol/L;白蛋白31.8g/L;葡萄糖7.39mmol/L;B型钠尿肽pg/ml;降钙素原0.05ng/ml;易栓症蛋白S：98％，蛋白C.2％
第二天：患者神志清，精神稍差，饮食少，睡眠差，仍偶有咳嗽，诉呼吸时右胸部疼痛，24小时（.05.）各指标波动情况：T:35.5℃-36.8℃,P：85-次/分，BP：-/60-86mmHg，SPO2：98%-%，血糖：7.9-12.0mmol/L；24小时总入量：ml，总出量：ml，均为*清小便。查体：神志清，精神差。右眼眼疾，左眼直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率86次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。右下肢稍屈曲畸形，四肢肌张力正常，粗测肌力右上肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力IV-级，左侧肌力正常，右侧侧巴氏征（+）左侧巴氏征（-），双下肢轻度水肿。
病程第4天（第3天转入神经内科）15:49：患者出现气喘明显，活动明显受限，神经系统查体同前，立即请心内科及呼吸科会诊。
心内科冠心病，心功能不全？呼吸科肺部感染、低氧血症、心功能不全的会诊意见，加用硝酸异山梨酯扩冠、维持血压平稳，利尿减轻心脏负荷，继续抗凝、抗血小板聚集、降脂稳定斑块、营养心肌、头孢哌酮舒巴坦抗感染、化痰、解痉、护胃等治疗
病程第5天11:22：患者胸闷、气喘较前好转，稍感腹胀，无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，血压/90mmHg，氧饱和98%左右，心电示波窦性心律，频发早搏，24小时入量ml，出量ml，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。心率次/分，律不齐，频发早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹（-）。神志清，精神差。右眼眼疾，左眼直径约2.5mm，对光反射灵敏，神经科查体同前。
复查血常规提示：白细胞10.17*/L;中性粒细胞数6.55*10^9/L;单核细胞0.96*10^9/L;c-反应蛋白44.82mg/L，B型钠尿肽pg/ml;白蛋白30.8g/L;乳酸脱氢酶u/l;α-羟丁酸脱氢酶u/l;钙2.07mmol/L;D二聚体4.30mg/l。心电图提示窦性心动过速，心律次/分，频发房性早搏，ST-T呈缺血型改变（复查BNP出入量基本平衡，血压相对稳定）
大家根据面前资料考虑什么呢？
住院第7天：11:02
患者昨晚出现心律快，查床边心电图提示窦性心动过速，心率次/分，频发房性早搏，部分伴室内差异性传导，短阵房性心动过速，建议动态心电图检查。急查电解质提示钠.5mmol/l，请心内科会诊后，建议查进一步完善检查明确诊断，处理过程：监测血压、动脉血气分析，持续高流量吸氧，给予西地兰、速尿静推，美托洛尔口服后患者心率逐渐下降至次/分左右，今晨查房患者胸闷、气喘、腹胀基本缓解，无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，血压/73mmHg，氧饱和98%左右，心电示波窦性心律，频发早搏，心率次/分左右，24小时入量ml，出量ml，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。心率不齐，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2亢进。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音尚可，双下肢无明显水肿。神志清，精神欠佳。神经内科查体同前。复查血气提示PH7.，PCO.2mmHg，氧分压92mmHg，碳酸氢根38.4mmol/l，实际碱剩余、标准碱剩余、标准碳酸氢根均高。
肺动脉CTA，最初家属拒绝！
入院时血气正常，患者住院期间反复出现低氧血症，多次血气检查不正常。抗心磷脂抗体检测（-）
大家说正常的肺动脉压是多少？流速是多少
静息状态正常成人肺动脉收缩压18-25mmHg，超过30可诊断肺动脉高压，肺动脉瓣流速一般成人60～90cm/s
对呀？肺栓塞的栓子来源于哪里呢？大家需要什么？
现在如何治疗？下腔静脉滤器用不用植入？
下腔滤器的植入和低分子肝素、华法林可以用于脑出血吸收期吗？抗凝药物：入院前5天低分子肝素...后来桥接华法林
患者老年女性，既往有高血压病、冠心病及脑出血病史，右下肢活动障碍，发病1周前发现右下肢深静脉血栓形成，未处理，本次急性起病，表现为下床小便时突感乏力、胸闷、呼吸困难，恶心呕吐，意识丧失，无肢体抽搐，昏迷2小时余（经抢救后）神志转清，入院后测血压偏低，心律偏快，频发早搏，血检D二聚体明显升高（28.03mg/L）,动脉血气示：氧分压50mmHgCO2分压35mmHg,BNPpg/ml,白细胞总数，中性及CRP轻度升高，综上诊断不能排除肺栓塞，确诊有赖于肺血管成像，如肺动脉CTA等。肺栓塞的临床表现缺乏特异性，轻者几乎无症状，重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量骤然降低，患者出现休克、脑血管和冠状动脉供血不足，导致晕厥，甚至死亡等，临床漏诊率较高，对存在危险因素的患者要考虑有无本病，对出现不明原因的呼吸困难、晕厥、或休克等临床表现者，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行心电图，胸部CT，动脉血气，心脏超声、血管彩超以及D二聚体等检查。对怀疑肺栓塞患者应尽快进行确诊检查。治疗上应绝对卧床休息，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图机血气变化，吸氧，有严重胸痛者可注射吗啡治疗，溶栓治疗适应症目前认为是大块肺栓塞（特征是有心功能不全、伴低血压或心源性休克），但患者近期有自发性颅内出血病史，为溶栓相对禁忌；其次给予抗凝(低分子、华法林)等。
患者是高血压脑出血，脑出血吸收期，下肢滤器手术，应该没有相对的超手术适应症？
意识障碍为那般？
肺栓塞惹的祸
今天发这个病例目的是再一次提醒医生已经高度紧张的神经……在满天卒中溶栓、取栓的今天……有时得醒醒脑……来自我们的神探*华生
的确?秒杀的，但是大家忽视了这个问题：俺悄悄地告诉你静息状态正常成人肺动脉收缩压18-25mmHg，超过30可诊断肺动脉高压，肺动脉瓣流速一般成人60～90cm/s
????：当肺栓塞遇到了蛛网膜下腔出--樊海霞
感谢病例的提供者刘荣丽医生、赵杰医生、赵美英医生???，感谢文献文献小王子陈圆圆老师
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读—诊断篇急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
疑诊
1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估。
2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。
3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。
4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
（附GRADE分级表）
确诊
1.疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。
2.血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断。
3.血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段。如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA。
对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
求因
1.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。
2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。
3.年龄相对较轻（如年龄50岁），且没有可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。
4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。
求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。
即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。
对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对于育龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
危险分层
1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危。
2.血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。
本指南推荐的危险分层方法见表7。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥次/min、收缩压mmHg、动脉血氧饱和度90%等6项指标构成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和（或）心脏生物学标志物升高，则归为中危。
指南刊登于：中华医学杂志，，98（14）：-.作者：翟振国王辰
发言摘要
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「医院：老年女性，急性起病，突发意识障碍，既然存在血管病及危险因素，目前资料支持血管病。有出血有意识障碍，血管问题不大，高龄，注意CAAri」
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「医院谢涛波：定位左侧锥体束，广泛大脑皮层，定性考虑脑栓塞可能，阿斯综合征，肺性脑病可能」
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「谭琼～医院神内：定位：后循环，定性考虑脑血管病」
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「蔡耘河大附院：患者老年女性，急性起病，高血压、冠心病病史，查体可见浅昏迷、病理征阳性，定位：后循环、左侧大脑半球？定性：脑血管病、栓塞？患者血压一直不算高，胸痛、胸闷，夹层也不能完全除外吧」
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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：浅昏迷，为双侧大脑皮质、双侧丘脑、脑干网状结构受损；右侧肢体肌力稍差，右下肢病理征阳性（既往史遗留右侧肢体活动障碍），为左侧皮质脊髓束受损；综合考虑定位于脑干，不排外丘脑。定性：74岁老年女性，急性起病，表现昏迷等症状，既往有高血压、冠心病病史，为血管性疾病，以栓塞可能性大。前段时间不是有个介绍说肺动脉栓塞也会引起短暂性意识障碍，不会是肺动脉栓塞吧。主动脉夹层也要注意吧，但是双侧血压没有差异，如果影响了脑，夹层就在主动脉弓吧，所以双侧血压应该会有差异。」
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「[管理员]医院神内：定位后循环，不管是尖还是Percheron。定性首考虑梗了。心律不齐，栓塞?
做个心脏彩超，看是否有附壁血栓或心房粘液瘤，菌栓。」
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「石丹解放*医院神内：老年女性，急性起病，血管危险因素：高血压、冠心病、脑出血病史，主要表现：浅昏迷，右侧锥体束征阳性，头CT未见出血定位：左侧大脑半球及脑干网状激活系统？定性：1.脑血管病，栓塞可能性大2.患者合并呼吸增快及心率增快，指脉氧降低，有无氧合功能障碍，有无肺栓塞的可能性。清醒后仍然有呼吸及心率的增快」
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「医院：应该是主动脉夹层吧！如果血气低氧，D二聚体高可以考虑肺动脉栓塞！」
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「医院邱建敏：浅昏迷，无明显肢体无力定位于脑干网状结构，有高血压史定性首先脑血管病，基底动脉尖？」
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「齐观林昆医附二院：定位：脑干，后循环。定性：血管。脑栓塞？入院后查血氧96%，肺栓塞不考虑吧？感觉还是血管狭窄，低灌注？」
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「群主-阴均涛～邢台三院神内：老年女性，急性起病，既往高血压、冠心病、骨折、脑出血病史，本次核心表现：浅昏迷，右侧力弱，病理征阳性，CT未见出血。这个病人有脑出血病史，不能溶栓。
定位：左侧大脑半球？（眼位没有？？？）脑干网状结构？
定性：血管病，栓塞」
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「医院神内沈伟冰：这么急的起病，定位左侧大脑半球，定性：脑血管病，病因待查；感染的目前没什么证据。那就猜个肺栓塞+脑栓塞。胸痛，血压低，肺栓塞？」
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「乔宏泉灵宝市一院：急性起病，意识障碍，恶心、呕吐，首先考虑急性脑出血。这么短的时间患者清醒，双侧丘脑可能性大。」
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「李大伟北华大学神内：考虑后循环，注意肺栓塞！」
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「刘志勤（医院神内科)：定位：后循环，定性脑血管，一枪撂倒是心栓[偷笑]，鉴别诊断脑出血，蛛网膜下上出血[呲牙]」
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「曹笃重医一院神内：常规思路指血糖TOB先考虑」
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「医院神内：定位，后循环。定性，血管病」
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「胥海医院：后循环脑栓塞，先溶后取」
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「王海萍青大附院神经内科：定位：脑干，丘脑。定性：血管病，栓塞可能大；血糖」
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「医院神内：老年女性，急性起病，1月前有脑出血病史！突发昏迷，定位脑干上行性激活系统，定性，首先考虑血管病，急性基底动脉闭塞！代谢，炎症，需要排除，心率有问题，还是看看心源性病因」
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「常州神内赵建法：定位：脑干网状结构，定性：急性活动中起病，有脑血管病史，考虑急性脑血管病，脑栓塞可能性大。」
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「医院神经内科：老年，有高血压病史，以突发昏迷，右侧病理征十，
定位，脑干
定性，1，后循环，基底动脉尖梗塞，2，炎症，3，血管炎。为什么这么快就清醒，有服安眼药史吗？
绕来绕去，肺栓塞可能性大，原因是玩固性心衰」
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「于小荣～医院神内：老年女性，急性起病，既往高血压、冠心病、骨折、脑出血病史，此次浅昏迷，右侧力弱，病理征阳性，CT未见出血
定位：左侧大脑半球大面积或脑干或波及脑干网状结构。定性:脑血管病。脑栓塞高度怀疑。发病1小时，近期有出血病史，只能机械取栓了，应当立刻血管评估。反常栓子不能除外。
患者反复胸闷，气短，心脏，肺的问题可能就是脑血管发病的原因。肺动静脉漏要高度怀疑，注意反常栓子。」
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「钟孟飞-胜利油田：定位，椎基底动脉供血，定性，心源性栓塞」
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「医院神内巩学磊：定位:脑干及上行网状系统，定性:脑血管病?代谢?中*?栓塞后栓子自溶?发病前有胸闷及喘的症状，心源性?」
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「李向宇复旦华山北院体液细胞学：老年女性，急性起病，主要表现为意识障碍，伴小便失禁。既往高血压，冠心病，股骨骨折，脑出血病史，定位：脑干，定性：脑血管病」
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「医院神内：动中发病，突出一个字:动。考虑栓塞可能性大。恢复快，突出一个字:快。定性:脑血管可能性大。注意:小便有问题，该定位哪里呢？」
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「群CNO卢志杰~医院：波动性意识障碍也是后循环梗死的表现之一，不知后边剧情有没有反转，当务之急交代风险，造影是可以考虑的」
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「医院：D二聚体高，心肺体征多，肺栓塞不能排除。」
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「次旦卓医院神内：定位:脑干？定性:栓塞？」
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「*华生～医院：老年女性，突发起病，昏迷为主要表现，肢体按描述好像没有新的影响，既往有血管病高危因素，心脏也有问题，首先考虑的是梗死，那么我看定位在丘脑（双侧）可能比较合理，下来看看片子如何……
有胸痛？肺栓来了？……是脑子还是肺？一般肺的问题突出在痛、血氧低……凝血D2聚体高……感觉如果是脑子恢复太快……太完全了点……回过头看，患者呕吐频繁……我看后循环应该是问题所在吧这个病例太好了……
又一次提醒医生已经高度紧张的神经……在满天卒中溶栓、取栓的今天……有时得醒醒脑……」
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「转播员～许胜杰解放*医院神内：定位：意识障碍定位于脑干网状上行激活系统及大脑皮层，右侧病理征阳性定位于左侧锥体束。患者老年女性，既往有脑血管病高危因素，曾有脑出血病史，此次突发意识障碍，应首先考虑缺血性脑血管病。同时应注意低血糖或者酮症酸中*，电解质紊乱等情况。心电图提示心律失常，不能排除栓塞的可能。肺部有啰音，感觉肺和心脏要重点看一下。肺动脉栓塞了？」
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「医院神经内科：定位：脑干，定性：脑血管病，栓塞可能性大，首先查血糖及血气。基底动脉尖？肺栓塞？」
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「群主－洪安辉台山市医神内：急性起病，意识不清，定位脑干，定性首先考虑脑血管病」
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「戴萍皖医二附院神内：急性起病首先考虑脑血管病，但患者有心肺体征，考虑可能有心源性卒中，但静脉系统血栓也不能排除。定位累及皮质脊髓束和皮质核束、网状上行激活系统，呕吐可能累及小脑，后循环可能性大。清醒后肌力如何？血气分析有吗？」
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「群助医院神内：起病这么急，感觉不能排除栓塞」
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「于善波-大连金州一院神内：发病好像栓塞，有凝视更支持」不知道有没有肢体抽搐桥接就看看以前脑出血是不是高血压引起出血，如果是高血压引起出血，是可以溶栓者患者晚上来，做不了MRI怎么办高血压引起脑出血，我溶过，用小剂量0.6mg/kg，效果不错，没有出血24小时动态心电图有吗
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「马晓燕孟津公疗神内：一枪撂倒是心栓没有这么简单吧？」肺梗CTBNP不支持心源性气喘真梗了查下肢深静脉
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「洪医院神内：像栓塞」小便失禁，大脑前？癫痫
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「医院神经内科：定位双侧大脑，脑干？定性，查查血糖，血气，电解质，肝功，肾功，血氨等，磁共振」
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「刘式威解放*第医院神经内科：女性74岁，急性发病，突发意识障碍1小时。查体：口角歪斜，右侧偏瘫。心电示房颤。定位：脑干网状上行激活系统，左基底节区。定性：1.脑血管病（心源性栓塞、动脉硬化性微栓子脱落所致脑梗死）」治疗有难度了。对，好像不太像脑血管病，低血糖了？可能症状再次发作，考验治疗肺栓塞
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「医院神内：定位，脑干，定性，脑血管病，」
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「医院神内：定位,脑干，定性,血管性，查MRI+MRA」
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「陈宏医院神内：定性:急骤起病，最可能脑血管病，患者高龄，有房性心律失常，很可能阵发性房颤至栓塞；定位:后循环，不排除基底动脉尖。」
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「医院神内陶维元：既使脑出血，也不能解释昏迷，况且一天后人清楚，这个病灶考虑1月前脑出血导致」
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「文岚重庆医科大学：先考虑血管」应该和丘脑相关。。假性卒中？有没有血气？同意核磁排除脑袋就考虑卒中模拟这个核磁是多久做的？这点出血不至于吧。其他部位？---------------
「医院：定位脑干?定性首先考虑脑血管病可先行MRI等」胸痛D二聚体极高心血管方面?基底动脉尖?肺栓引起的缺血缺氧性脑病?
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「群主助理张钦医院：percheron动脉梗死，病因：主动脉夹层，建议：胸部Ct」
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「陈琦贵州省医：凝血五项？」
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傅懋林泉州神内：有没有眼球凝视？血糖？」目前有意义的信息仅有一项浅昏迷，帽子太大了目前有意义的信息仅有一项浅昏迷，帽子太大了没有凝视，右侧肢体乏力也有可能是脑出血遗留症状，就算出现右瘫或疼痛刺激后口角歪斜，也不能代表是本次发病的症状了。等后续资料。近期颅内出血病史，存在溶栓禁忌症，而且脑出血恢复期有遗留症状，会影响目前急诊入院的判断。而且右侧面瘫+右侧肢体偏瘫，是脑出血后遗症？大面积前循环梗死？脑桥旁中央梗死？都不好解释这么重的意识障碍却没有凝视。发病1小时入院，而存在溶栓禁忌症，建议急诊完善MRI+MRA检查先明确是否脑血管病。直接诊断脑梗死有点武断。完善血检，心脏、肺部问题也应排查。栓塞可以的。快速起病，达顶峰，然后栓子快速自溶，症状缓解，都符合栓塞表现。有胸闷，可能想提示心源性栓子？但讨论归讨论，临着上不一样，看着再像，没有MRI证实，还是心慌慌啊，估计医生也一夜无眠。D二聚体高了？我好像看到了右侧胸痛，肺部CT？先把脑袋搞清楚了，有排查方向。如果脑梗死，急性期肌钙蛋白也可以轻度升高。恩。痛性梗死，弓上夹层要注意排除，而且D2聚体是个特异性指标，但双侧血压、心率都正常。
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「医院神：老年女性，既往高血压，突发昏迷，右侧肢体瘫痪，CT:腔梗。毫无疑问，首先考虑急性脑血管病，脑栓塞可能性大，可能来源于心脏，或者大动脉粥样硬化。就是病因鉴别。」然后就是溶还是不溶，拉还是不拉，后续的处理。肺栓塞也要注意。好了知道了肺栓塞脑栓塞呵呵出血了亚急性
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「医院神经内科：肺栓可能」
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「医院神内：我看看主动脉血管，除外一下夹层」
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「余求医院神经内科：定位：粗测右侧肢体肌力差左侧皮质脊髓束？右侧侧巴氏征（+）定位于左侧锥体束？意识障碍定位于上行激活系统或者广泛皮层？综合定位于脑干或者丘脑可能？
定性：患者，老年女性，既往有高血压病、脑出血等多种危险因素，临床表现为突发意识障碍，伴呕吐，头颅CT未见明显出血，根据患者病史特点，首先考虑：1，急性缺血性脑血管病？静脉窦血栓？2，代谢性:低血糖？肝性脑病等？3，中*：需要相关病史？
下一步处理：测末梢血糖？急查头颅磁共振？」
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「王晓东解放*第医院神内：多种危险因素，有脑出血病史，急性发病。定位后循环系统。定性考虑血管病可能性大。缺血性脑梗死，静脉窦血栓」血气分析持续低氧，心肺有毛病了吧。」
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「杨医院：老年女性急性起病，有高血压病及冠心病病史，主要表现为意识不清，查体：心律不齐，浅昏迷，右侧肢体上运动神经元瘫，定位：左侧丘脑或后循环，定性：血管，考虑AIS，心源性栓塞，冠心病，房颤？完善静脉溶栓前检查，心电图，准备静脉溶栓治疗，还需进一步完善头颅DWI+ASL+MRA检查，根据静脉溶栓效果，神经介入准备桥接治疗」阵发性房颤？」根据T1病灶高低信号，考虑出血性脑梗死，栓塞可能性很大」头颅CT未见出血，高信号！考虑出血性脑梗死.，心源性栓塞可能性很大，进一步排查栓子来源」
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「医院神内科：定位，脑干网状上行激活系统，丘脑过广泛大脑皮层，定性脑血管病，倾向于心律失常所致栓塞，依据，绝经女性，高血压且控制不良，脑出血史。有心律失常证据」估计脑出血后卧床下肢血栓可能性大，不除外来源于心脏，也有可能心律失常是果，肺栓塞是因」
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「李超杰尉氏三院神内：老年女性，有冠心病史，有脑出血病史，突然发病，定性：脑血管病，脑梗塞，栓塞，定位，基底动脉尖」
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「医院曾伟：老年女性，急性起病，以突发意识障碍为主要症状，伴有恶心呕吐，检查右侧椎体束征，无发热脑膜刺激征，既望有脑血管病高危因素，定位脑干可能性大，或者广泛大脑，基底动脉栓塞或者adem？」
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「张金华-医院神内：急性起病，考取脑血管病，以意识障碍为主要症状，因一月前有脑出血，遗留右侧活动不灵，故右侧查体，暂不予定位参考～考虑网状上行激活系统受累」
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「[群总管]医院神内：定位，椎基动脉，定性，缺血性血管病，栓塞可能性大。」
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「喻银全-巴中市神内：后循环，心源性栓塞？肺栓塞？有没有坑？有没有血气分析，心率和呼吸一直快？中*：药物、食物、CO？」
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「陈医院：一过性意识障碍的老年女性，一月前有脑出血右侧肢体活动少病史，突发起病，迅速达高峰，血糖正常，无其他中*病史，脑栓塞等不会这么快恢复，真见过肺栓塞导致意识障碍的病人，当时血压计及氧饱和度情况如何？」
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转播老师：
赵凤芝、井亚萍、任鲜卉、徐宁、马少玲、刘文才、陈智明、谢忠红、熊丽娜、吴谦、王娟、贺海霞、姜伟韬、吕晨铃、程云霞、王润青、李婷婷、许伟、马改英
---群主：杜明艳
致谢
总结老师：
沈伟冰、徐宁、解建国、王文宗、耿泽正
--群主：陈峥、于小刚
编辑：伊万
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