我可以向你及我自己意识的心一样交谈。
——PercyByssheShelley（～）
A意识的两种定义方式：直观的和具可操作性的
1.直观地说，意识的定义是对环境和自身的感知。或者从自身角度出发，意识就是我们对感觉的感知。
2.在临床实际工作中，医生要通过神经系统检查来确定意识状态。
B评估意识的步骤
医生通常采用望诊、语言及必要的疼痛刺激等方法评估患者对自身和环境的感知。
1.望诊：患者是否能够自然地适应正常环境中视觉、听觉及触觉等刺激。
2.语言：患者对医生的问诊和要求是否能做出恰当反应。
3.疼痛：患者对疼痛是否有恰当的反应。
4.要正确评估意识状态，患者必须有位于周围的感受器接受刺激及完整的感觉传导通路，并将这些刺激传递到大脑。然后患者还必须有完整的运动传导通路、神经肌肉接头及效应器，从而产生语言或非语言的随意动作，这些必须在有意识的前提下才能完成。对于重症监护病房接受筒箭*治疗的患者、严重吉兰-巴雷综合征患者及双侧完全瘫痪的患者而言，检查者难以通过临床查体来判断意识状态，因为他们都缺乏效应器系统的完整性。
C意识水平的病理改变
1.疾病可以改变意识状态，导致不同程度的谵妄或昏迷。
2.谵妄（急性意识模糊状态，acuteconfusionalstate）是一种急性、短暂的意识模糊状态，其特征是感知系统的全面受损。患者可表现出定向力障碍、记忆力障碍、知觉错误、幻觉（常常是逼真的）妄想、注意力缺陷、思维不连贯、不合理或不连贯的呓语及异常减弱或增强的精神运动行为（躁狂）。评分表可以对谵妄做出定量的评估（Trzepacz等，）。俗语说道患者“灵*出窍了”。睡眠和觉醒周期出现紊乱。任何程度的这种神经元过度兴奋最终都可能导致震颤和抽搐（《精神疾病诊断与统计手册》第4版，Lipowski，；Victor和Ropper，）。谵妄的患者可能恢复到之前的精神状态，也可能继续进展出现昏迷。痴呆患者可以间歇地重复出现谵妄的表现。在老年人和痴呆患者中，谵妄通常发生于夜间。引起谵妄的病因包括颅内出血、感染、缺乏睡眠、多种药物作用或药物戒断、中*或代谢状态及发热。乙醇或者其他抗抑郁药戒断可以引起震颤性谵妄，这是一种伴有过度兴奋及抽搐的典型的谵妄类型（参见第11章）。
3.昏迷（来源于古希腊语“Koma”，意为深度睡眠）是脑干被盖部或者双侧大脑半球上行网状激活系统异常导致的持续的病理性意识障碍。昏迷患者不能被唤醒，且他们保持持续闭眼状态（美国多学科持续性植物状态专项研究联合会，）。
4.意识障碍可以一步一步逐渐出现，也可以突然发生。
5.背诵床旁有效进行意识评估所必需的神经解剖结构。感受器，感受器至脑的通路，从中枢神经系统到周围神经系统的运动传导通路，神经肌肉接头及效应器本身。
D评估意识障碍程度的格拉斯哥评分
1.评分量表的使用令检查者必须系统和准确地进行观察。对这份详细的量表，你必须仔细观察，然后再对患者的反应如肌肉牵张反射进行分级。
是这样的，先生，如果一个人知道在两周内他会被绞死的话，他的思想就会高度集中。
——SamuelJohnson（～）
2.在格拉斯哥评分中（总分为3～15分），检查者将睁眼反应评为1～4分，对语言反应评为1～5分，对疼痛刺激后的肢体活动评为1～6分（Teasdale和Jennett，）。这些评分的变化趋势可以反映病情的变化。图1中趋势曲线反映了一名脑水肿患者意识水平的恶化。经过静脉注射减轻脑水肿的高渗透压性药物——甘露醇后，趋势曲线迅速改善。
图1格拉斯哥评分（GCS）
注意在能够减轻脑水肿的甘露醇治疗之前，意识水平一直下降
3.同Apgar评分一样，这3个分项的总分可以提示预后（Bates，；Evans，；Teasdale等，）。格拉斯哥评分3～8分提示预后不良（Levin等，）。格拉斯哥评分时不仅要报告总分，还要包括3个分项的各自得分。尽管这些评分是数字形式的，但不同检查者的评分是有差异的（Newton等，；Wiese，）。
4.对于重症监护病房里那些眼睛因水肿闭合，完全镇静并且有气管插管的患者来说，格拉斯哥评分难以进行。另外，格拉斯哥对脑干功能评估不敏感（没有评估瞳孔大小及光反应性）。因此，格拉斯哥的改良版及新的更可靠的昏迷评分方法已经提出，但还没有被广泛接受。全面无反应性量表（FOUR）（表1，Wijdicks等，）是一种新的更好的评估昏迷的方法，可作为格拉斯哥评分的替换。该量表已经在不同的临床情况下经过验证，包括4个部分（睁眼反应、动作反应、脑干反射和呼吸模式）。总分是0～16分，每一项最高得4分。
表1全面无反应性量表（FOUR）
一部进行神经系统检查的经典指南
大量的自我观察，大量的程序化设计
一些讽刺和幽默，少量编者按
再偶尔来点段落总结
......
关于本书
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科学出版社赛医学（sci_med）
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