DianaDiamond
自恋-边缘共病人格障碍的移情焦点治疗作者：DianaDiamond,Ph.D.FrankE.Yeomans,M.D.
BarryStern,Ph.D.KennethN.Levy,Ph.D
SusanneH?rz,Ph.D.StephanDoering,M.D.
MelittaFischer-Kern,Ph.D.JillDelaney,M.S.W.
JohnF.Clarkin,Ph.D.
翻译：段锦矿第一作者简介：
DianaDiamond博士是纽约城市大学临床心理学博士项目教授，康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授。她毕业于纽约大学精神分析博士后项目，毕业于IPTAR高级培训和组织咨询培训项目。她是美国心理协会的成员，也是美国心理协会第39分部（精神分析）的理事会成员。
她撰写或编辑了许多书籍，包括最近的《依恋与性》。她目前的研究包括：病理自恋和边缘障碍共病患者的治疗过程和结果，以及在接受TFP治疗一年后，边缘患者自我表征和重要他人表征的改变。
译者简介：
段锦矿，国家二级心理咨询师，广州帛石咨询中心专职咨询师，广东省心理学会精神分析专委会委员，心理动力学取向客体关系流派。暨南大学外聘咨询师，psyByond入驻咨询师。心理学翻译工作者，万千心理签约译者。培训经历包括：4年4期中英克莱因学派培训，5年5期中欧精神分析培训，2年制移情焦点治疗（TFP）国际认证培训和督导（督导师为OttoKernberg和CatherineHaran）。
摘要：
我们治疗边缘-自恋共病人格障碍患者（NPD/BPD）的临床经验表明，这类患者属于人格障碍谱系中较难治疗的人群。在这篇文章中，基于我们对自恋-边缘共病人格障碍（NPD/BPD）患者的临床经验和研究数据，我们提出了对移情焦点治疗（TFP）的改进。我们简要回顾了关于严重自恋病理的客体关系理论，以及最近在依恋和心智化相关概念方面的研究，这些研究为我们提供了一个新的视角来看待自恋障碍。
两个随机临床试验的研究结果证明了TFP的有效性和效力。来自两个随机临床试验(RCT)的数据用于研究自恋-边缘共病患者（NPD/BPD）亚组的特征。本文介绍了自恋-边缘共病患者（NPD/BPD）的依恋状态、心智化能力和人格组织水平，并与无自恋病理的边缘患者（BPD）进行了比较。我们将讨论观察到的组间差异的临床意义，重点是TFP技术的改进。为了说明自恋患者在治疗的每个阶段对实施TFP的具体挑战，我们提供了临床病例资料。
接前文：
NPD模型：客体关系理论和依恋理论的贡献（续）
第二，NPD和BPD患者都存在认同领域的障碍或认同弥散，其中包括他们的表征世界缺乏整合，这表现为：他们无法深刻地评估自我和重要他人，也无法阅读人际情境的微妙之处。NPD/BPD患者的认同障碍还包括：他们在进行自我定义和自尊调节时，过度参考他人（Ronningstam，20）。
第三，尽管BPD和NPD患者都存在客体关系方面的严重病理特征，但NPD患者的客体关系往往表现为他们与被贬低客体之间的肤浅联系，尽管他们利用这些客体来进行自我调节和为自己提供赞赏。另一方面，NPD患者似乎完全缺乏对人际关系的投注，这往往掩盖了他们对高度理想化的强大、惩罚性的内部客体的投注。
最后，这两组患者都表现出短暂的现实检验失败（特别是在压力情境下），但是对于NPD/BPD患者来说，这种现实扭曲可能是自我协调的，并比没有NPD的BPD患者更严重。我们认为，这其中的一个原因是，NPD患者通过一个稳定的（但扭曲的）夸大自我的棱镜来看待现实，他们的现实适应是稳定但肤浅的，阻碍了更深、更灵活的共识现实感（Kernberg，，）。
尽管上述所有方面都存在障碍，但自恋患者——即使是自恋与边缘共病患者（边缘人格障碍和/或边缘人格组织，参见Kernberg），也可能没有其他人格障碍的急性症状，尽管他们经常受到抑郁、焦虑和自杀倾向的折磨。然而，他们往往表现出逐渐走向自我毁灭的趋势（特别是在生命周期的后期，当他们对自我的不切实际的期望无法得到满足时），他们的关系也常常被自己剥削、权利和缺乏同理心的态度所侵蚀，导致爱情和工作领域的恶化（Ronningstam和Maltsberger，年）。
这种恶化在以恶性自恋综合征为特征的个体中尤为严重，恶性自恋是一种更严重的NPD病理形式，其特点是（）突出的自恋特征，（2）自我协调的攻击性，（3）强烈的偏执，以及（4）反社会特征（Kernberg，）。这些个体的夸大自我不仅被攻击性所渗透，而且认同了惩罚性的、原始的、强大的内摄客体，通过对自我的无情攻击，提供了战胜痛苦、死亡和限制的幻觉。这种病态的自恋包括一种特别强烈的嫉羡，这种嫉羡会导致病人需要将战胜他人作为满足感的主要来源，这从而导致消极的治疗反应——患者可能会采取自我毁灭行动（甚至自杀）以此来击败治疗师（Kernberg，）。
我们认为，补偿性夸大自我是自恋病理的核心，正是这一点在特征和严重性上将自恋障碍与其他人格障碍区分开来，Ronningstam和Gunderson（99）的研究为此提供了实证支持，他们在自恋诊断访谈中发现（Ronningstam和Gunderson，99年）：相较于BPD病人，NPD患者对自己独特性和优越感更加不切实际，更多着迷于宏大的幻想，更多以自我为中心、自我参照和自夸的态度，更多自命不凡的行为。
实际上，在以前的三项研究中（Plakun，;Morey，;Ronningstam和Gunderson，99），夸大自我才是最能区分NPD患者与边缘性人格障碍（BPD）和反社会人格障碍（ASPD）诊断的标准。更近期的研究(Akhtar,;Kernberg,;Ronningstam，,20)指出，虽然夸大自我是NPD与包括BPD和ASPD在内的其他疾病最不同的特征，但夸大的自我抬高可能是隐蔽的，主要存在于对特殊性和独特性的隐蔽幻想中。
虽然夸大自我这一特征最初将NPD与BPD区分开来，但Ronningstam和他的同事（）发现，它并不能预测NPD障碍随着时间推移的稳定性，这表明也许NPD患者的夸大自我是不稳定的，并且可能表现出从夸大到脆弱的转变，尤其是在治疗过程中（Cain，Pincus和Ansell，8）。随着时间的推移，防御性夸大程度的变化可能为那些NPD病人的不同表现提供了一种解释。
依恋理论及研究对理解NPD的贡献
从依恋的角度来看，病理性自恋的表现源于不安全的内部依恋工作模型，特别是疏离-回避型（dismissingavoidant）心理状态，这与那些被患者体验为持续拒绝或情感上不可用的依恋对象有关(Bowlby,)。Bowlby()认为，依恋理论和研究将有助于理解和治疗严重的人格障碍。他写道：那些具有疏离-回避型（dismissing-avoidant）内部依恋模式的人，可能会“试图在没有他人爱和支持的情况下生活”，他们可能会在后来被诊断为“自恋”(Bowlby,，第24-25页)。
事实上，许多临床和实证研究发现，自恋障碍都与疏离型依恋状态有关（Rosenstein和Horowitz，；Levy、Blatt和Shaver，；Westen、Shedler和Bradley，6；Westen和Shedler，），这些研究所使用的方法包括成人依恋访谈（AAI；George，Kaplan，andMain，），依恋自我报告：包括亲密关系体验问卷（ECR，Brennan，Clark，andShaver，）和关系问卷（BartholomewandHorowitz，99），以及临床医生评分。疏离型（dismissing）依恋内在工作模式的个体，可能会用轻蔑的贬低和（或）脆弱的理想化来描述依恋对象，而这些理想化并没有得到童年经历的具体或情节性记忆的证实，或者相反的是，病人可能表现出对童年经历记忆的完全丧失。
尽管对这类患者来说，疏离（dismissing）机制通常是主要的，但我们的研究以及先前对临床（Hamilton，0；Bender，Farber，andGeller，；Barone，；Levy，Meehan等，6；Diamond等人，，）和非临床人群（DickinsonandPincus，；SmolewskaandDion，5；Otway和Vignoes，6）的研究表明：自恋患者也可能表现为痴迷型（preoccupied）依恋状态，即他们仍然愤怒或被动地与依恋对象纠缠在一起（见MeyersPilkonis，20年，综述）。
有关自恋亚型与焦虑、回避这两个依恋维度的关系的研究表明，脆弱型自恋与依恋焦虑有显著相关性（SmolewskaandDion，5）。另一项研究表明，脆弱型自恋者表现出很高的恐惧-回避型依恋（fearful-avoidant）自我报告评分，而夸大型自恋者则表现出安全型依恋风格，或其次是疏离型依恋风格（DickinsonandPincus，）。
在我们的研究中(Diamondetal.，)，大多数NPD/BPD患者的依恋特征是疏离型（dismissing）或无法分类型，无法分类型是一个无组织的依恋类别，这类个体在AAI访谈中呈现出在不同的依恋状态之间的摇摆（例如，典型的是在疏离贬低和愤怒痴迷之间摇摆）。因此，NPD/BPD患者可能表现出多种未整合的依恋表征，从而导致他们产生矛盾的移情和防御，使这些患者的治疗特别具有挑战性。
NPD/BPD的心智化缺陷
与严重的自恋病理相关的不安全的疏离型和痴迷型依恋机制，也可能破坏自恋患者的心智化能力，即从有意心理状态理解和解释自我和他人行为的能力。我们同意Fonagy和他的同事（Fonagy等人，2）的观点：严重自恋性病理的患者在心智化上的缺陷，可能会对治疗造成巨大的障碍。然而，正如我们的研究调查所表明的，心智化的改善也可能是严重人格障碍患者心理动力疗法的一个关键的改变机制（BatemanandFonagy，4；Levy，Meehan等，6；Kernberg，Diamond等，8）。
Fonagy和他的同事们认为，心智化能力关系到患者自我的发展，关系到自我逐渐完善的内部组织，也关系到患者与其他具有心智化能力的人的人际关系网络（Fonagy等人，2年，第3页）。对于患有严重自恋病理的患者来说，病理性的夸大自我周围的僵化组织可能会扭曲和消除（erase）对自己和他人的感知，甚至影响到患者对自己思考本身的意识（Bion，），这对心智化的发展带来了重大障碍。
在我们看来，处于边缘水平的自恋患者存在的严重心智化缺陷，可以被视为他们内在世界对客体关系的扭曲——这是我们治疗的重点。我们相信，他们有时很难理解夸大自我是自我的心理状态中的一种。此外，夸大自我在保护患者不去理解自我和他人的心理状态方面起到了防御功能，因为在他们的成长史中，他人可能被体验为冷漠、剥削、羞辱或过度放纵的，这损害了个体的发展（Otway和Vignoles，6）。
依恋概念本身，并不能解释这些患者对惩罚性、原始的和强大的內摄客体的认同和依恋的本质。为此，我们必须转向客体关系理论。正如Sandler（）指出的，“就像个体对生活中真实外部客体的依恋一样，我们也可以谈论个体对幻想客体的依恋”（第6页）。
有趣的是，Kernberg（）、Rosenfeld（97、）和其他人观察到，与单纯的边缘人格组织相比，严重病理自恋患者的内部客体关系世界受到更大的破坏，人际关系也受到更大的破坏。对夸大自我的有意识叙事（consciousnarrative）让他们有一种完整的感觉，但这种感觉是如此的脆弱，以至于患者不能容忍与外部现实的亲密接触，他们因此在人际关系中保持一种保护性的肤浅接触或僵硬退缩，这往往掩盖了他们与饱含敌意的內摄客体的强烈纠缠（Steiner，；Diamond和Yeomans，）。
（未完待续。本翻译仅用于学习交流，版权属原作者所有。尊重译者劳动，转载请注明出处。）
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