卒中后抑郁——美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学声明
前文接卒中后抑郁——美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学声明
10PSD的预防与管理
10.1管理：PSD的药物治疗评价抗抑郁药治疗PSD有效性的RCT很少。并且，这些RCT存在异质性，样本量较小，抗抑郁治疗时间较短，在研究的重大设计上存在差异，如：研究人群特点、筛查及诊断PSD的方法、主要终点和次要终点的操作性定义。在许多研究中，PSD的诊断仅依赖于某种评估抑郁症状严重程度的量表的分界值，而非结构化精神访谈和已有的诊断标准。此外，目前最大的RCT（n=）没有使用严格的操作性诊断标准明确患者是否患有抑郁症。大部分研究除外了失语、认知功能受损和共患其他精神疾病的患者，这限制了研究结论的普适性。并且，研究纳入了卒中后不同时期的患者。由于抑郁的临床相关性常随时间推移而改变，因此，患者的治疗反应也受到影响。许多研究的治疗目标较为模糊。仅有少部分研究提供了“缓解”及“有效”的清晰定义，因此大部分研究未能报道“缓解率”和“有效率”的数据。
Hackett等尝试克服上述问题，对12项RCT进行Meta分析，评估抗抑郁药治疗PSD的有效性。由于上述提到的局限性，作者仅对已有数据进行描述性综述。尽管如此，研究仍发现抗抑郁药可提高抑郁患者的缓解率（达到抑郁标准患者的汇总OR为0.47，95%CI0.22～0.98）和治疗有效率（汇总OR值0.22；95%CI0.09～0.52）。与安慰剂组患者相比，治疗组患者的不良事件发生频率更高，包括中枢神经系统副反应（OR1.96；95%CI1.19～3.24）、胃肠道副反应（OR2.37；95%CI1.38～4.06）和其他副反应（OR1.51；95%CI0.91～2.34）。没有充足的单药数据支持研究者对每种抗抑郁药进行Meta分析。在上述系统性综述发表后，除一项证明奈非西坦治疗PSD与安慰剂无差异的研究外，没有其他双盲、安慰剂对照研究发表。
目前关于精神兴奋药物治疗PSD有效性的数据仅限于病例报道和开放标签研究。住院患者或需要药物快速起效时可使用哌醋甲酯。20世纪90年代发表了一项小型RCT探究哌醋甲酯治疗康复机构卒中患者的有效性。与安慰剂相比，哌醋甲酯可显著降低抑郁症状的严重程度，且与患者运动功能恢复情况的改善相关。临床实践中，尤其对于残留认知功能缺损或疲劳症状的患者，当SSRIs类药物部分有效时，兴奋药物可增加药物效果。但由于其心血管不良反应及致可逆性脑血管收缩综合征的潜在危险，仍需大规模、统计效能较高的长期随访研究评估精神兴奋药物联合SSRIs治疗能否改善卒中患者的预后。
临床实践意义
总体而言，12项研究（n=）提示抗抑郁药治疗PSD可能有效。仍需进一步研究明确治疗的最佳时机、治疗启动阈值及最佳药物治疗方案。
10.2管理：神经调节
一项小型RCT的前期数据表明，无创性脑部刺激术（如重复经颅磁刺激）治疗抗抑郁药反应性较差的卒中后抑郁患者可能有效。
目前尚无关于PSD患者电休克治疗的RCT。但电休克是难治性PSD患者最终的治疗手段。治疗应从最低有效能级起始，使用脉冲性电流，逐渐延长刺激间期（每次治疗间隔2～5天），并逐渐减少治疗次数（一个疗程4～6次治疗）。治疗PSD时宜使用非优势半球侧电休克疗法。
仍需进一步研究明确神经调节治疗PSD患者的有效性。
10.3管理：社会心理干预治疗PSD
一篇于年首次发表并于年更新的Cochrane综述（纳入3项研究，例受试者）表明，旨在评估社会心理干预手段治疗PSD的有效性，且设计良好的研究较为缺乏。此外，没有证据表明与对照组相比，接受心理治疗（认知行为疗法、动机访谈和支持性心理干预治疗）的PSD患者有更高获益。该综述还提到了一些正在进行的研究，其中4项研究的结果已在年发表，3项研究表明社会心理治疗预防PSD有效，且已诊PSD的患者接受短期社会心理治疗能够获益。
两项RCT中纳入的缺血性卒中患者于卒中发生后1～4个月接受抑郁症状筛查。重度或轻度抑郁障碍通过与《精神障碍诊断与统计手册》第4版相一致的临床访谈，卒中后失语抑郁调查问卷（StrokeAphasicDepressionQuestionnaire，SADQ；10项医院版；分界值≥6分），或视觉模拟悲伤量表（分界值≥50分）诊断（由护士、亲属或照料者完成）。在研究第9周，第6个月和1年时使用HDRS对主要结局指标“抑郁”进行评估。在2项研究中，抑郁的评估均由被设盲的评估者进行。评估者不知晓患者的组别及治疗情况，仅参与结局指标的评估。在研究第3个月和6个月时，由亲属或照料者使用SADQ对已随机的患者进行主要结局指标的评估。
在“与卒中共存”研究（LivingWellWithStrokeStudy，LWWSS）中（n=），缺血性卒中患者被随机分配至短期心理干预组（n=48）和常规治疗组（n=53）。社会心理医师将为干预组患者提供9次咨询，内容包括：行为观察、如何适应卒中和情绪改变，及解决问题训练。医生将对常规治疗组患者进行随访，并向其提供美国卒中学会编写的疾病资料手册。建议两组患者接受抗抑郁药治疗。在所有随访时间点（9周、6个月及1年），干预组患者的缓解率和抑郁症状减少程度均高于常规治疗组患者。9周时干预组和常规治疗组患者的缓解率（HDRS≤9分）分别为47%和19%（P=0.），1年时两组患者的缓解率分别为48%和27%（P=0.），结果均提示干预组患者治疗效果更佳。
“与卒中共存”研究-2（n=）纳入了缺血性和出血性卒中的患者。研究中心理干预治疗的时间更短（6次咨询）。患者被分为面对面干预组、电话干预组和常规治疗组。短期干预后，电话干预组、面对面干预组和常规治疗组患者HDRS分数分别降低42%、40%和30%。虽然研究结果提示干预治疗有效，但效果不显著。干预治疗12月后，3组患者的抑郁症状没有显著差异，HDRS分数均降低40%。
上述两项LWWSS研究的结果得到了另外一项小样本研究的支持。该项研究采用多层面干预手段，对康复期患者进行治疗。24例缺血性或出血性卒中患者被随机分配至对照组（n=12）和生态系统治疗组（n=12）。在生态系统治疗组中，患者接受为期12周的生态系统治疗（每周1次），治疗以家庭为中心，训练患者对于重要问题的解决能力，协调患者参与治疗。对照组患者同样接受为期12周（每周1次）的访视，访视内容主要为卒中和抑郁教育及相关资料的阅读。该研究使用PHQ-9筛选患者，被纳入的患者按照《精神障碍诊断与统计手册》第4版的标准进行抑郁诊断，使用HDRS评估抑郁严重程度。第12周时，66.7%的生态系统治疗组患者达到临床缓解水平（HDRS＜10分），该比例远高于常规治疗组患者（16.7%）。
在“交流与情绪低落”研究（CommunicationandLowMood，CALM）中，例伴失语的卒中患者被随机分至行为治疗组（n=51）和常规治疗组（n=54）。行为治疗组患者将在3个月内接受20次行为治疗（每次1小时）。助理心理医师在临床心理医师的监督下，按照既往认知行为治疗研究的治疗手册对患者进行治疗。6个月时，干预组患者的平均SADQ评分较基线减少6分，而对照组患者的平均SADQ评分反而增加1.9分。校正基线分数和交流障碍的影响后，干预组患者的情绪较对照组患者得到改善（P=0.）。
上述4项研究共包括例受试者，样本量相对较小。且其中3项研究为单中心研究。除LLWSS-2外，其他研究的结论一致。
临床实践意义
总体来说，7项研究（n=）表明短期社会心理干预治疗PSD可能有效。由于缺乏安慰剂对照，这些研究不能明确抗抑郁药是否为必要的治疗措施或有益的辅助治疗手段。
未完待续
医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心
王春雪教授团队翻译整理
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