作者信息：秦碧勇，戴立磊，郑艳
湖北医院神经内科，护理部，湖北十堰;2武汉市精神卫生中心，湖北武汉
摘要
目的：探讨重复经颅磁刺激对老年抑郁症患者临床症状及自杀意念的疗效。
方法：将例老年抑郁症有自杀意念的患者随机分为两组，研究组8O例，对照组98例，两组均给予常规药物治疗，研究组在常规药物治疗的基础上联合重复经颅磁刺激治疗，每周5次，2周为1个疗程，治疗4周。分别于治疗前、治疗2周、治疗4周后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和自杀意念自评量表(sIOsS)对治疗效果进行评分。治疗2周后减分率≥2O%为显效，治疗4周后减分率≥25%为有效。
结果：(1)两组患者在年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、受教育程度等方面比较均无统计学差异(P0.05);(2)两组患者治疗前HAMD评分及SIOSS评分无统计学差异(P0.05)，治疗后两组的评分均有不同程度的降低，但研究组更显著(P一0.05);(3)研究组在治疗2周后显效率明显高于对照组，两组比较有显著的统计学意义(52.5%28.6%;=1O.，P对照组，两组比较有显著的统计学意义(77.5%53.1%;X2=15.，P0.05)。
结论：重复经颅磁刺激能缩短起效时间，改善老年抑郁症患者的临床症状，首先改善患者睡眠质量，随治疗时间的延长，认识障碍、躯体化症状、迟缓等状况也明显改善，并且能减轻老年抑郁症患者的自杀意念，降低自杀风险。
关键词：重复经颅磁刺激;老年抑郁症;临床症状;自杀意念;治疗效果评价
据世界卫生组织估计，全球老年人中抑郁症的患病率在3%～10%，老年抑郁症是指首次发病于60岁以后，以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。老年抑郁症是老年人自杀的促发因素，老年抑郁患者中有60%的人存在自杀风险，目前治疗抑郁症及自杀主要以药物治疗为主，在患者得到抗抑郁药物治疗直到恢复健康时期，自杀危险均持续存在。另外，抑郁症还常与一些躯体疾病共病，老年人群中出现共病的可能陛更高，国外报道老年抑郁症的共病率在35%以上，这使的临床医生在药物的选择上受到限制，再加上药物的副作用难以避免，老年人对药物的不良反应的敏感陛比青年人高，因此临床医生在选择用药上初始剂量通常较小，从而出现起效陧或难治现象，严重影响预后及治疗依从性。由于抑郁症自杀的危险陛及不可预测性，临床上急需新的治疗方式来治疗抑郁症，降低抑郁症患者自杀风险。重复经颅磁刺激(rTMs)是新型的神经电生理技术，目前在神经精神领域得到广泛应用随。国外学者研究删发现rTMS可有效的改善青中年抑郁症患者的自杀风险，国内学者研究也发现。rTMS合并药物治疗青中年抑郁症则可以显效快，疗程缩短，并可明显减轻自杀意念及自杀态度。但对于老年抑郁症患者的疗效还未有报道，本研究主要探讨rTMS对老年抑郁症患者的治疗作用，从而为改善老年抑郁症患者临床症状，降低自杀风险提供科学的理论依据。
1资料和方法
1.1研究对象
本研究采随机抽样的方法，所有病例均系医院睡眠医学科、医院精神科、医院精神科年4月-年4月住院患者。入组标准：(1)所有入选患者均符合中国精神疾病分类与诊断标准》第3版(ccMD一3)中抑郁症的诊断标准;(2)由一名精神科主治医师和一名精神科副主任医师明确诊断，具有典型的抑郁症的临床表现，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分，自杀意念自评量表(sioss)大于或等于12分;(3)年龄60～8O岁，男女不限;(4)3个月内未服用相关的抗抑郁药物。排除标准：(1)严重躯体疾病史、脑器质性疾病史;(2)其他精神活性物质和非依赖性物质所致抑郁;(3)心因性抑郁;(4)沟通理解力较差，难以完成心理评估患者;(5)排除颅内有金属材料、带有起搏器及支架、白内障晶体替换术后患者、有癫痫发作风险、家族癫痫史、妊娠和哺乳期妇女;(6)中途退出的患者;(7)自杀风险升高，不再适合我院住院治疗，需转院进行封闭式治疗者。
本研究发量表份，收回份，收回率93.6%，其中有效份，有效率97.9%，有自杀意念患者l85例，自杀意念发生率80.8%。随机分为研究组85例，对照组例，研究组在治疗过程中有2例不能耐受头晕、恶心等不良反应退出，2例不愿继续合作，1例合并其他疾病去外院诊治，对照组2例失访。最终完成研究的患者例，其中研究组80例，对照组98例。
本研究经我院伦理委员会批准，患者均在知情同意下签署知情同意书，自愿接受治疗并参与本次研究。
1.2研究工具
(1)一般睛况调查表：包括年龄、性别、民族、文化程度、职业、婚姻状况等;(2)汉密尔顿抑郁量表(HamiltonDepressionScales，HAMD)：本研究采用的是24项版本，包括7个因子：焦虑/身区体化、体质量、认识障碍、日夜变化、睡眠障碍、绝望感，适用于抑郁症的成年人，总分越高，说明抑郁程度越严重。信度：总分评定的信度系数r为0.99，各单项症状评分的信度系数为0.78～0.98，P值小于0.O1;效度：HAMD总分能较好地反映出疾病的严重程度，真实性系数为0.92;(3)自杀意念自评量表(Self-ratingIdeaofSuicideScale，sioss)：本量表包括4个因子：绝望因子、乐观因子、睡眠因子、掩饰因子，共26个条目，均以是或否回答记分，自杀意念总分由4个因子分相加，得分越高，自杀意念越高。量表具有良好的信效度：克伦巴赫a系数为O.86，重测信度0.79，结构效度和实证效度较好;(4)采用经颅磁刺激治疗仪，目前大多数研究多以高频rTMS刺激左前额叶部位，刺激强度范围一般在80%～l10%MT，刺激总量多在～，刺激时间2—4周，rTMS强度与疗效呈正相关，刺激总量较高(0～)比刺激总数较低(～0)者能获得更好的疗效n，但rTMS诱发癫痫的风险随刺激频率而增加。考虑老年患者躯体耐受性较差、潜在风险较高，权衡利弊并进行前期预实验后选择的治疗参数为：刺激频率10HZ;刺激强度%MT;刺激时间20min，每分钟内刺激期4S，间歇期56S;刺激总数为每日个脉冲刺激，5次倜，共计20次;刺激部位：左侧前额叶。
1.3实施过程
所有入组患者在治疗前均进行心理测评，测评量表包括HAMD及SIOSS，对抑郁症患者的抑郁程度及自杀意念进行评估，将HAMD~20分且$IOSS~12分的患者随机分为研究组和对照组，两组患者均给予常规药物治疗(草酸艾司西酞普兰，初始剂量5mg/d，3d后根据临床反应调整剂量，逐渐加至10mg/d，最大剂量不超过20mg/d)，研究组在常规药物治疗基础上给予rTMS治疗，5次/J司，治疗4周。对照组给予伪刺激，将治疗线圈旋转90。，分别在治疗2周后、4周后再次应用HAMD和SIOSS量表进行估，评价其改善睛况。
实施过程中主管医师、护士、治疗师、心理测评师等密切