OttoF.Kernberg
EveCaligor
人格障碍的一种精神分析性理论作者：OttoF.KernbergEveCaligor
翻译：段锦矿
作者简介：
OttoF.Kernberg，医学博士，医院韦斯特切斯特分部人格障碍研究所所长，康奈尔大学医学研究生院和琼桑福德威尔医学院精神病学教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心培训和督导分析师，曾任国际精神分析协会主席。
EveCaligor，医学博士，哥伦比亚大学医师和外科医生学院精神病学临床教授，康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心心理治疗训练与研究主任、培训与督导分析师。
译者简介：段锦矿：帛石心理咨询中心专职咨询师，移情焦点治疗（TFP）国际认证项目学员。接前文：人格组织的动机层面：情感和内部客体关系
我们的人格和人格障碍模型的核心是动机系统的发展、渐进整合和分层组织。我们强调动机系统的结构组织的重要性，因为对严重人格障碍的探索中总是发现占支配地位的病理攻击性的存在。相反，正常人格的一个关键动力特征是在爱、亲和的主导下，性、依赖和攻击需求和愿望的充分整合。最后，更高水平、神经症性人格障碍的心理病理特征的基础主要是性冲突（在未能完成性、依赖和攻击的正常整合的情况下）。
动机结构的发展始于情感，我们认为情感是最原始的动机系统。情感是人类所有个体共有的行为的本能部分。情感是天生的、由体质和基因决定的反应模式，首先由生理和身体体验触发。几乎是同时的，情感也被个体与看护者的互动所激发、调节，并在认知上联系到与看护者的互动。
正如我们所描述的，随着时间的推移，儿童和他们的看护者之间的早期互动被内化并逐渐组织起来，形成内部的客体关系。内部客体关系是具有动机意义的心理结构。由于内部客体关系是所有心理结构的基本组成部分，因此在我们的模型中，情感、动机系统和心理结构是错综复杂地联系在一起的。
我们的模型与Krause（）的研究结果一致，他提出，情感构成了哺乳动物进化的一个新近生物系统，以使婴儿向母亲发出紧急需求信号。此外，Krause还提出，母亲有一种与生俱来的阅读能力，能够对婴儿的情感信号作出反应，从而保护哺乳动物依赖性婴儿的早期发育。Beebe（BeebeLachman，）通过录像研究了婴儿早期与母亲的互动对其情感的塑造。通过与婴儿的互动和对婴儿情感状态的反应，母亲帮助调节和组织婴儿的情感唤起。Beebe证明了母亲对婴儿情感状态的确认（acknowledgement）如何调节婴儿的情感并组织婴儿的行为，而母亲不确认婴儿情感状态的互动则会导致婴儿情感体验和行为的紊乱。
Fonagy和Target（TargetFonagy，；FonagyTarget，）也采取了类似的方法，强调母婴互动对于儿童发展反思自己情绪状态和他人情绪状态的能力的作用。具体地说，Fonagy和Target提出，母亲通过“标记”（marking，即她可以共情儿童的情感状态而不卷入）激活她对婴儿的正常回应能力时，允许儿童内化她视情况而定的、准确和差异化的情感体验。儿童因此能够反思自己的情感体验。如果母亲无法标记她对儿童的反应，也无法准确反映儿童的情感状态，就会增加儿童消极体验的主导地位。
正如我们所描述的，在人类婴儿的早期生活中，形成了两种心理结构，一种与激发“接近”行为的高负荷积极情感状态相关，另一种与激发厌恶行为的高负荷消极情感状态相关。这一水平的心理组织对应着两个占主导的核心动机系统，一个与积极情感强化和亲附行为有关，另一个与消极情感强化和厌恶行为有关。精神分析家通常把这两个主要的动机系统分别称为力比多驱力和攻击驱力。
暴怒（rage）代表了攻击性内部客体关系的核心情感，而暴怒的发展导致了仇恨和嫉羡（envy），这是严重人格障碍的主要情感。同样，性兴奋的情感构成了性欲系列的内部客体关系的核心情感。对亲密身体接触的感官反应支配着性冲动的发展，而性兴奋则从兴奋的原始情感中慢慢地、逐渐地结晶（crystalize）出来。早期愉悦满足的体验结晶出来，组织为依赖需求，这种需求从对完美照料的幼稚需求演变为对相互依赖关系的渴望。
随着心理发展所带来的理想化和迫害性内部客体关系的逐步整合，情感倾向变得越来越复杂，并得到很好的调节。这些与相对良好的调节情感倾向相关的、相对整合的结构，被组织起来形成有意识的动机系统。随着认同的形成，这些动机系统进一步整合，成为正常认同和成熟的内在价值体系的一部分。同时，由于体质和环境因素的影响，某些内部客体关系的亚群仍然缺乏整合，并具有高情感性。随着认同的形成、客体恒常性和压抑能力的实现，这些心理结构和相关的情感倾向被压抑，成为动力无意识或本我的一部分。动力无意识包含着那些表现为相对极端的性、依赖和攻击寻求的内部客体关系。
最终，从最初的一系列心理结构（与激发“接近”行为的高负荷积极情感状态和激发厌恶行为的高负荷消极情感状态相关）衍生出的是三个不同的与性、依赖和攻击寻求相关的动机系统。性和依赖动机系统都是从最初的一系列积极色彩的心理结构中产生的，它们共同起源于对身体亲密和融合的强烈愿望，并随后相互分化。攻击动机系统是从一系列高负荷消极心理结构中产生的。
每一个动机系统都与特定的愿望和恐惧联系在一起，以幻想的形式组织起来，有些是有意识的，有些是无意识的。在正常人格中，这三个动机系统灵活地相互整合，并与有意识的自我感相结合，允许适当和满意地表达性、依赖和攻击需求、愿望和冲动。在更高水平的或神经症性的人格障碍中，我们看到了性动机病理的占主导，以及与性、依赖和攻击相联系的焦虑。相比之下，在严重的人格障碍中，我们看到非常强烈的、整合性差、调节不良的攻击性占主导地位。
攻击性与严重人格障碍
我们认为，严重人格障碍患者的攻击性病理反映了体质和环境因素的共同作用。我们提出的发展理论使我们能够解释先天的过度或不足的情感激活倾向，从而公正地对待在攻击性激活的强度、节奏和阈值方面的遗传和体质变种。这一理论同样允许我们考虑身体疼痛、精神创伤和与看护者早期互动中的严重紊乱的作用，这些因素作为动机系统，通过触发强烈的消极情感而增强了攻击性。
回顾近年来有关严重人格障碍，特别是边缘型和反社会人格障碍中神经递质系统变化的文献，这些文献（尽管仍处于尝试阶段）指出与严重人格障碍相关的情感激活的特定扭曲可能与神经递质有联系（Stone，a，b）。例如，肾上腺素和胆碱能系统的异常可能与一般的情感不稳定有联系。多巴胺能系统的缺陷可能与边缘型患者的短暂精神病症状倾向有联系。5-羟色胺能系统功能的降低可能会促进冲动、攻击和自毁行为的发生（deVagvar,Siever,Trestman,4;Steinberg,Trestman,Siever,4;Stone,a,b;vanReekum,Links,Federov,4;Yehudaetal.,4）。一般来说，情感激活的遗传倾向似乎是通过神经递质系统的改变来介导的，这为情感反应的生物学决定因素和特定情感的心理触发因素之间提供了一种潜在的联系。
在5-羟色胺能、去甲肾上腺素能和多巴胺能神经递质系统水平上的情感激活的遗传倾向，可能决定了对痛苦刺激的体质高反应性。这种高反应性可能首先表现为过度攻击性情感发展的先天易感性，其次表现为严重人格障碍发展的先天易感性。基因决定的大脑中涉及情感激活的区域的过度活跃，特别是与消极情感激活相关的杏仁核的过度活跃，可能也在这个过程中起作用。严重人格障碍发展的遗传倾向还可能涉及大脑中与认知控制有关的区域的先天抑制，特别是前额叶、眶前皮质和扣带回前部，这些区域关系到“意志控制（effortfulcontrol）”的能力（PosnerRothbart,0;Posneretal.,）。
Silbersweig等人（1）在一项与我们的人格障碍研究所合作进行的神经影像学研究中发现，与正常对照受试者相比，边缘型人格障碍患者在抑制条件下的背外侧前额叶和眶额叶皮层活动减少。此外，与对照组相比，这些患者在中性词汇条件下杏仁核活动出现了不恰当的增加。这些在过度的攻击性情感激活和缺乏认知控制方面的遗传和体质倾向，将导致天生的、气质给定的消极部分占主导的早期经验。
这些关于攻击性情感激活的先天倾向的发现，为“婴儿结构化的攻击行为与早期经验有关”这一已有研究结果提供了补充。具体来说，在生命的第一年，早期、严重、慢性的身体痛苦（Grossman,1;Zanarini,0）以及母亲习惯性的逗弄互动（Galenson,;Fraiberg,）与婴儿攻击行为的加重有联系。Grossman（,1）令人信服的论证支持了慢性剧烈疼痛被直接转化为攻击性的观点，这为关于儿童受虐综合症的早期观察提供了理论背景。在边缘型患者的历史中普遍存在身体和性虐待——这一令人印象深刻的发现得到了国内外研究者的证实（Marziali,2;PerryHerman,;Stone,a;vanderKolk,Hostetler,Herron,Fisler,4;Zanarini,0），为创伤对严重攻击行为发展的影响提供了额外证据。
此外，即使在不那么极端的情况下，早期与看护者的经历似乎也在促进情感调节和调节消极情感体验领域起着关键作用。WilfredBion（,,）和他之后的Fonagy和Target（TargetFonagy,;Fonagy和Target,）尤其强调了母亲在将婴儿定义不明确的、高负荷情感状态转化为更整合的体验水平方面的作用。相反，如果母亲不能以这种方式发挥作用，儿童的焦虑和愤怒就会加剧，这可能是病理攻击性发展的一个危险因素。
无论病因如何，我们认为，正是病理攻击性的发展性影响导致了严重人格障碍患者人格组织特征的形成和延续，以及严重人格障碍患者常见的人格特征簇（constellation）。病理攻击性的支配地位强化了分裂和相关的防御操作，干扰了理想化和迫害性心理结构的正常整合。基本心理结构整合（即整合攻击性和将理想化转化为现实评估）的失败，使人格组织固着在正常认同形成之前的一个阶段。心理结构和情感的这种在相对不整合的组织层次上的固着，有时被称为认同弥散（identitydiffusion）。
（未完待续。本翻译仅用于学习交流，版权属原作者所有。尊重译者劳动，转载请注明出处。）
前文阅读：
人格障碍的一种精神分析性理论（1）
人格障碍的一种精神分析性理论（2）
人格障碍的一种精神分析性理论（）
广州帛石心理暖于布帛，安如磐石。
帛石心理咨询中心