点击上方蓝字“险境”阅读专业保险资讯
失眠医疗费综合医疗险应当赔付吗上次更新是3个月前的年末，年尾冲刺加开门红，忙得都不想更新，今天抽个空给大家讲个经典案例。
一个团体客户购买了附加综合医疗保险，保障涵盖疾病门诊费用，其中一个员工因失眠3个月看了门诊，申请索赔。毫无疑问，理赔果断的拒了。
业务员其实对这个结果也是意外之中，但是客户对这个结果就不服，客户认为失眠也是疾病，怎么叫合同无可赔责任呢？确实，以这句话作为拒赔理由极不专业。由于这份单涉及优质客户续保，而不巧出险人恰恰是决策关键人，现在由于这个小额赔付导致续保工作停顿下来，业务员找到我说看看有没有办法协调一下。
于是我找到负责处理案件的人员进行沟通，沟通过程十分不顺利，气氛十分不愉快，我本身是本着求情的态度去的，把上面的理由极诚恳的向经办人讲述了，提出是否可以考虑通融赔付一半金额作为安抚，毕竟索赔金额才两千多，扣掉自费项目除以一半都超不过一千。
经办人冷酷的断然拒绝了我，说不在理赔范围的没有通融的余地，我就纳闷了，在范围内的还要你通融？无名火起，我要求他给个纸质版拒赔通知，明确拒赔理由，依据合同哪个条款，方便跟客户解释。一周后，这个通知书发下来，拒赔理由这样写：“被保人诊断为精神类疾病失眠，属于保单免责条款范围内（详见保单责任免除第五条）”
客户看了之后雷霆大怒，不赔就算了，还说我精神病？这就是侮辱人格，必须找媒体曝光投诉，业务员再次找到我，我说你让客户冷静，我们再给她进行沟通，请给我们一点时间。
重新翻阅条款，从条款的第五点来看，我觉得有讲道理的空间，但条款第一条还约定，主合同责任免除的，附加险也同样免除，于是我找到一般通用的主险，绿洲意外B的条款，拉到责任免除那里一看，糟糕，责任免除十、被保险人的精神和行为障碍；
赶紧查看ICD10疾病分类。SOBAD！在疾病分类第五章，精神和行为障碍（F00-F99）这个分类F51里查到非器质性失眠，从医学上来讲，非器质性失眠确实属于精神和行为异常，属于责任免除里。
我把相关资料准备好，让业务员过来告诉她，这个确实属于责任免除，做好和客户沟通的工作，安抚客户，减低影响。业务员其实从开始也是觉得不应该赔的，所以拿着资料就走了。
BUT，她刚走到办公室门口，我突然叫住她，问道：主险是什么？她回答，定期寿险。嗯？？？居然不是绿洲意外B？？我说，那你等等，我赶紧又查了定期寿险的条款。
柯柯，责任免除里没有精神和行为障碍一项，意思就是，只要理赔部证明不了失眠是精神病，那么失眠就属于责任范围内，没有理由拒赔，于是我跟业务员说，我们还可以努力一下！当晚就拟了一稿异议函，提出三点，1、根据《精神医学名词》的定义：一组严重的精神障碍。是以精神分裂症、情感性精神病为主的疾病。出现认知、情感、意志、动作行为等精神活动均可持久的明显异常，如各种幻觉、妄想、思维逻辑障碍、情感淡漠、不协调兴奋等。《心理学名词》的定义：严重的心理障碍。患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常。所以失眠明显不符合医学上的定义；2、客户方就索赔提出了初步资料，如险司认为失眠属于责任免除的精神病范畴，理应举证；3、根据保险法第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”精神病在大众认知上，也是一种严重程度与精神分裂相当的精神障碍，失眠肯定不属于这个范围。因此无法从哪个角度，险司都不在有利位置，建议理赔部咨询法务的意见审慎处理。
直接告诉大家结果：理赔部回复依据合同约定予以赔付。
最后团单也顺利续保。
各位记住，仔细阅读合同所附条款内容，不要以为每个条款的内容都是一样的，而事实上，每个条款的责任免除都各有区别，遇到拒赔，先看条款，尽最大努力为自己的客户争取合理合法的权益。
旷欣您的赞赏就是我的动力