lecturesonClinicalPsychopathology
原发性妄想(primarydelusion)
原发性妄想进一步分为以下三种，即妄想性氛围，妄想知觉以及妄想观念，在英语圈中，它们都被称之为自生性妄想（autochthonousdelusion）。
1）妄想性氛围（delusionalatmosphere）
患者体验到周围的环境发生了一种异样的改变，同时感受到一种无形中的紧迫和紧张感。因为是一种“感觉”或者说是一种模糊的情绪的体验，缺乏明确的理解和解释，所以，妄想氛围也被称之为“缺乏妄想观念的妄想”。因为妄想被放在思维障碍中，所以，妄想性氛围是一种比较特殊形式的妄想，有时，也是妄想观念形成的前期阶段的表现形式。患者通常会主诉说，周围的氛围很奇怪，很异样，而且，这种异样通常伴随着一种不祥的气氛和征兆，让患者产生一种漠然的压迫感或压抑感。患者通常会伴有一些躯体上的不适感，例如，压气、头晕、头痛、眩晕、出汗等。所谓“世界末日体验”（德语，Weltuntergangserlbnis）概相当于这种“妄想性氛围”，如果这些情绪体验处于特殊的场景，可能导致相互传染，有专家分析，这可能是一些邪教团体会突然做出集体自杀行为的心理原因。
2）妄想知觉（delusionalperception）
指的是对外界现实的知觉赋予错误的含义。按照SchneiderK（）的说法，妄想知觉包含着以下两阶段性：
第一阶段，知觉者指向知觉对象；
第二阶段，知觉者给知觉对象赋予异常的意义。
也就是说，患者的知觉本身并无问题，只是在他/她赋予知觉对象以意义时“跑偏了”。通常，对于那些非常普通平常的知觉，患者却感受到了与自己相关的重大体验，病态地赋予知觉以特殊的、玄机十足的涵义。例如，患者在路上看到一个小狗抬起前足，便理解为是“上帝对我的启示”，在公交车上看到一个年轻漂亮的女性用手搂头发，就认为“是她向我示爱的表示，而且，用左手做这个动作是暗示我要守住只属于我们两个人的秘密”。
3）妄想观念（delusionidea）
这个概念来源于Schneider，是指突然出现在脑海里的妄想性的想法或念头，如“我是王子”“有人跟踪我”，患者对此确认不疑。另一个概念，叫妄想直觉
（delusionintuition），与此类似。按照Schneider的说法，这种观念的产生，通常没有什么媒介，来的突然，颇有点像宗教的“顿悟”。心理学上有个概念，叫“顿悟体验”，指一个人突然洞悉了问题的深意而产生的一种快感。宗教上还有一个概念，叫“回心”，也就是开眼或顿悟，指价值观改变后突然“眼界”大开并进而上升到一种新的洞察阶段，同时伴随着一种极度的幸福感。如果是宗教信徒多年修行的结果则另当别论，患者有时也会突然产生这种洞悉真理的病态观念，德语称之为回心妄想（Bekehrungswahn）。妄想观念的产生，没有什么来源，如果让患者说明，就像正常人要说明自己头脑中突然冒出的念头一样，很困难。但是，正常人的观念，不论多么奇怪或具有破坏性，仍然属于“可了解”的范围，而妄想观念则是“不可理解”的。
妄想观念也好，妄想知觉也好，可以是片段的、多变的，也可以是系统的、相对稳定持续的，如果患者动员自己现实的知觉和正常的思维以及自己个人的知识，把它整理为一个统一的、在逻辑上不相矛盾的体系，那么这个妄想就叫做系统妄想或妄想性系统（systematizeddelusion,或，delusionalsystem）。
那么，从妄想的整个发生、发展和演变过程来看，是一个什么样的结局呢？随着长年累月的时间进程，妄想可以发展为一个越发完整的系统体系，也可以变成为支离破碎、荒诞无稽的东西。所以，妄想从最初含糊的、未分化的状态开始，然后逐渐发展演变成一个有系统的体系，但是最后，随着患者整体人格水平的低下，系统的妄想逐渐走向解体。是啊，你见过七老八十的患者还有一个完整的妄想体系吗？
4）继发性妄想（secondarydelusion）
上文讲到了“原发性妄想”的概念。所谓“原发性”，意味着它就是开始，在它之前没有别的什么，是真正的“空穴来风”、“无中生有”。如果在妄想之前，有一些逐渐扭曲的病态体验，而且这种体验过程，从正常的心理来看，是可以理解的，最后，一步步发展成妄想，那么，这个妄想就不是原发的，而是继发的。例如，抑郁症患者的“罪恶妄想”、“贫困妄想”或者“微小妄想”（病态的自我贬低），之前都有一个自我否认、消极、自我卑微化的一个心理过程，因此，抑郁症的这些妄想，总的来说，是和他们的基本心境相一致的，属于“继发性妄想”。
另外，由幻听继发产生的被害妄想，属于解释性妄想（explanatorydelusion），是指对异常体验（幻觉）赋予错误的意义，也应该属于“继发性妄想”之列。
再如，德语中有一个概念（katathymerWahn），可以叫做“情感诱发性妄想”，指的是在强烈的情感或情感冲突的诱发下产生的妄想，一种说法叫“愿望性偏执”，例如，当我们挚爱的亲人突然去世时，我们可能依然坚信他/她还活着。也因此，SchneiderK将继发妄想称之为“类妄想反应”，并认为它是由包含强烈情感愿望的内在紧张造成的。
还有，以特有的人格为基础，并受环境的影响逐渐发展起来的妄想，叫做妄想形成（或妄想的人格形成）。（这个，别说我没讲过）。
5）妄想性反应（paranoidreaction）
指的是以某种体验为契机并产生妄想的一种心因性反应。通常患者具有一定的容易产生妄想的人格特点，其妄想的内容也与患者的体验相一致。通常持续的时间比较短，如果持续时间比较长，则变成反应性精神病（reactivepsychosis）或心因性妄想精神病（psychogenicparanoidpsychosis）。据称，北欧精神病学家愿意使用这个概念，而法语（略）中与之相对应的则为“急性妄想性精神病”。从DSM一直到DSM-III-R，都有一个“短暂反应性精神病”的诊断，因为美国人曾经将精神分裂症视为应激导致的一种反应，所以，以往甚至还有“精神分裂症性反应”（schizophrenereaction）这种说法（美国人确实是很naive，还是kraepelin老道！）。但是到了DSM-IV，则改成了短暂性精神病性障碍，而ICD-10则为“急性而短暂的精神病性障碍”（acuteandtransientpsychoticdisorders）。俺们中国呢？当然要跟着WHO走，叫“急性短暂性精神病”（CCMD-3）（别说你已经忘了啊！）。DSM-5仍然秉承DSM-IV，仍叫做“短暂性精神病性障碍”（briefpschoticdisorder）。除了这些正规的叫法外，还有一些不那么正规的叫法，一并列出，什么“急性错乱”、“心因性精神病”、“反应性精神病”（这两个不觉得耳熟吗？），等等。
6）妄想持续的时间与发展过程
根据妄想持续的时间或者出现的频率，也可以把妄想分成：
1）一过性妄想（transientdelusion）
2）波动性妄想（没有英文，只有法文，略）：指妄想时有时无。
3）固定性妄想（fixeddulusion）
从临床观察的结果来看，有些妄想从最初的“朦朦胧胧”、“模模糊糊”到逐渐清晰、具体，再逐渐发展成系统化、体系化，而有些妄想从原来的系统化逐渐变得支离破碎，最后慢慢解体、七零八落。当然，有些妄想（如DSM-5中的所谓“短暂性精神病性障碍”）从最开始就是乱七八糟、荒诞无稽的，此种状况，称之为妄想的“断片化”（fragmentation）。通常，“急性而短暂的精神病性障碍”（ICD-10用语）的妄想，混杂着被害与夸大，多变而不稳定、支离且破碎，相伴随的情绪同样波动异变，通常伴随着一定程度的意识障碍、附体、非现实感或“被支配性”体验。我更愿意称之为“无厘头妄想”：）。话有说回来，妄想哪有不是“无厘头”的呢？！
如此看来，貌似妄想自身也有一个“生命的周期”。首先，是一个活跃的急性期。然后，急性期过去以后，或者，随着治疗产生疗效，患者可能不再提到曾经对他/她产生很大影响或骚扰的妄想，但是，这并非一定意味着患者的自知力完全恢复，也并不一定意味着患者已经对妄想产生了完全的批判能力。更多的情况是，患者开始恢复部分的批判能力，或者能够与妄想保持一定的距离，并将妄想客观化，即我们所说的部分自知力。我前面讲过Kendler()把妄想分为几个维度，因此在妄想的确信度、扩展度和投入度上，妄想可以发生量的变化（如，部分妄想，partialdelusion）。还有一个说法，叫做“encapsulateddelusion”，即妄想被包裹、封装起来，就好像一个囊肿被外周的组织包裹起来一样，或者像一个封闭性的结核灶，不再扩散（也或许，慢慢就钙化了，谁知道呢？）。换句话说，患者可以和自己的妄想保持某种距离，可以把它“放置”在一边儿，他/她和妄想保持着某种游离感，妄想，也不再像过去那样犹如章鱼般总是紧紧地吸附在他/她的脑海里，威胁并扰乱他/她的思维、情感和行为。
7）为什么我们要学习精神病理学？
最后啰嗦几句。我们为什么要学习这个精神病理学呢？英国著名精神病学家
Sims曾经说过：精神医学的学术基础并非神经科学（比如分子遗传学或精神药理学），也不是心理学和社会学，而是描述性精神病理学（descriptivepsychopathology）。精神疾病的生物学原因的探讨并非精神科医生的专利，和专门从事神经科学（脑科学）研究的人员相比，精神科医生在这方面毋宁说是弱项。同样，精神科的药物治疗（精神药理学方面）也不是精神科医生的专利和独有，如果按照DSM系列的“条条框框”的诊断体系，任何一个科室的医生都可以（如果他想学习的话）进行诊断和使用药物（也许人家比我们用的更好呢！）。再有，将来精神障碍的生物学原因都搞清楚了，精神障碍可能就细分到不同的科室去了。现实情况就已经看出端倪了，老年痴呆归神经内科了，焦虑抑郁，哪个科室都在看。也或许，再过一段时间，孤独症和阿斯伯格归儿科了，惊恐障碍归呼吸科了，睡眠障碍归神经内科了......等等。随着精准医学的发展，这些个综合征（精神分裂症、双相、抑郁症等）可能会找到不同的病因学基础，这些个综合征将来恐怕也要解体了！“精神分裂症”这个诊断，将来早晚是要寿终就寝的！
但是，无论如何，有一门学问是精神科临床医生独有的，永远也不会被抢走，那就是精神病理学。精神病理学就是通过共情的心理手段，对患者复杂的思想、情感与行为（即症状）进行辨认、识别、确认和分类，它要求精神科医生具备有效沟通的能力、共情的能力、分析判断的能力以及把自己的理解准确地传达出去的能力，这门学问，是临床精神科医生独有的，是我们的基本功，也是我们作为职业同一性的最核心的东西。
DSM-5是个好东西，它是我们对精神疾病理解的一个重大的进步。但是，我们也不要迷信DSM-5，它同样有很多的问题，也被很多人诟病。把DSM-5捧上天，这个不好。它的最大的问题，是为了增加诊断的可操作性，认为地界定了诊断的标准界限，这些认为的设定，既导致了诊断的假阳性，也导致了诊断的假阴性，同时，诊断范围的扩大，正常与异常界限的模糊，把复杂的精神现象简单化、条框化，以及没有跟进最新的研究成果等，都是被人诟病的理由，也是需要我们保持警惕的。当然，DSM-5存在的这些问题，也是需要它自身逐渐改善的，我并不是要指责DSM-5，我只是想说，我们需要辩证地看待它。总的来说，它的问世，其价值是非常大的。
不过，我最担心的是，当我们都熟练地使用DSM-5的时候，根据那些“条条框框”进行快速诊断（常见的病，确实几分钟就够了！）时，我们还有与患者进行沟通、进行精神病理学的理解、通过共情来传达我们的思想和感情（这个本身就具有治疗作用）的耐心和时间吗？
当然，如果真的是这样（我们都变成了快捷的诊断机器），也不是DSM-5的过错。不过，这也是为什么我们应该重新学习精神病理学的理由！
图文均为晓白原创，感谢阅读，欢迎转发。敬请