本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第5期
痴呆好发于老年人，是一种以认知功能障碍及精神行为异常为主要特点的慢性进行性精神衰退疾病，患者日常生活、工作能力、社会交往能力逐渐减退，多数情况下是不可逆的[1]。痴呆包括阿尔茨海默病、血管性痴呆和混合性痴呆[2]。此类患者对社会、家庭负担较大，预后较差，需要专人护理[1,2]。髋部骨折好发于老年人，属低能量损伤，轻微外力即可导致骨折，此类患者合并基础疾病多，术后1年内病死率为20%～40%，而在存活患者中仅有不到1/3的患者可以恢复到伤前功能[3]。大样本量流行病学研究[4]发现痴呆患者常因行动不便而导致摔倒，发生髋部骨折，目前对髋部骨折合并痴呆的文献报道较少，二者是否是简单的"1+1=2"的关系尚没有明确。本文就现有的老年髋部骨折合并痴呆的相关文献进行综述。
痴呆的诊断痴呆的诊断主要依靠临床症状确诊，进一步确诊需要辅助实验室和影像学检查。临床痴呆的诊断一般依靠简单的认知状态检查，如简易精神状态检查表评分、改良简易精神状态检查表评分或蒙特利尔认知功能工具筛选认知功能障碍[5]。这些工具在从正常认知功能人群中筛选出中等程度痴呆患者的话具有较高的敏感性和特异性。但是，他们区别轻度痴呆和认知功能损害的能力较差。因此，在怀疑有轻度痴呆或认知功能损害的人群中，需要进行全面的神经、心理方面检查。
痴呆与髋部骨折痴呆是髋部骨折的危险因素。Huang等[4]对中国台湾地区例老年痴呆患者进行分析发现：例患者在此后7年内发生髋部骨折，发生率约为6.5%，与正常人群相比，危险比约为1.89，即使调整混淆因素后危险比仍达1.49。进一步研究发现，痴呆患者容易摔倒，且摔倒后更易导致骨折。这可能与痴呆患者执行能力差、步态不稳有关[6]；此外，痴呆患者服用的一些药物，如抗胆碱药物也可以导致患者晕厥、摔倒和骨折[6]。
关于髋部骨折是否是痴呆的危险因素，目前尚没有明确定论。在1项例回顾性队列研究中，Harboun等[7]报告髋部骨折术后3年内较正常人群更容易发生痴呆。Scandol等[8]在1项为期9年包括例老年髋部骨折患者的大型回顾性研究中发现，老年髋部骨折患者合并痴呆的比例约为29%，髋部骨折是痴呆的危险因素。Yiannopoulou等[9]报告老年髋部骨折合并痴呆的发生率约为61.5%，远远高于其他类型骨折。但也有学者[4]认为髋部骨折患者年龄大、合并基础疾病多，而这些慢性基础疾病是导致痴呆的危险因素，理论上讲可以通过控制基础疾病来降低痴呆的发病率。最新研究[10]报道创伤可以诱发血脑屏障损害，导致中枢系统炎性反应，进而损害海马区组织，导致或加重痴呆程度。因此，我们推测髋部骨折及其手术在老年人慢性基础疾病的基础上进一步诱导中?￠系统释放大量炎性因子，损害海马结构，从而引起痴呆。
髋部骨折合并痴呆的治疗一、镇痛
髋部骨折后首要的干预措施是镇痛[11]。足够的疼痛控制是治疗老年髋部骨折的基本治疗措施，不仅是出于道德和同情心方面考虑，同时也可以避免相应并发症的发生，如谵妄等[12]。尽管有证据[13]显示痴呆患者存在疼痛，但不幸的是，此类患者疼痛控制常常不理想。Morrison和Siu[13]在1项前瞻性研究中比较了认知功能正常和痴呆患者镇痛药物的使用量，发现后者接受吗啡等镇痛药物的用量仅为前者的1/3，原因可能是没有针对痴呆进行专业护理培训。此外，痴呆患者不能准确表现出疼痛的感受，做不到常规镇痛，仅为按需镇痛。良好的镇痛是治疗髋部骨折合并痴呆的基本措施，可以减缓痴呆的进展，降低谵妄的发生率。
二、手术时机
为缩短老年髋部骨折患者的卧床时间、早期进行功能锻炼，如无明显手术禁忌证，均建议采用手术治疗。但对于手术时机的选择，目前争议较大[14]。大多数学者[15]认为早期手术可以缩短卧床时间和疼痛时间，使患者尽早恢复至伤前的功能状态，是决定预后的最重要因素。但也有学者[14]提出不同意见，认为目前大多数比较手术时机的研究存在一定选择偏倚，对于年龄相对较小、全身状况较好的患者，均选择早期手术；而年龄相对较大、一般状况差的患者，因手术风险大，不得不延期手术，认为决定手术疗效的因素是全身状态而不是手术时机。痴呆不是绝对的手术禁忌证[16]，早期手术可以缩短患者卧床时间，减轻痛苦，降低谵妄的发生率，但对于一般状况较差的患者，早期手术并没有明显优势。
三、麻醉方式
麻醉方式分为区域麻醉和全身麻醉，区域麻醉通过鞘内注射或硬膜外注射麻醉药物，达到止痛目的。患者可以保持清醒状态，也可以给予药物镇静，术后止痛时间长，能够避免很多不良反应；全身麻醉包括吸入气体或完全静脉麻醉，机体处于无意识状态，无任何知觉，可以提供很好的术中麻醉及止痛效果。2种麻醉方式均已在老年髋部骨折的治疗中应用多年，且取得不错的治疗效果。但目前麻醉方式对痴呆的影响争议比较大。
许多学者[17,18]认为全身麻醉对全身影响较大，术中使用镇静药物会损害中枢系统，诱发痴呆或加重痴呆的严重程度。Chen等[19]在1项研究中发现，全身麻醉患者术后发生痴呆的几率较高、特别是接受气管内插管的患者。但更多学者认为麻醉方式对痴呆影响不大。Sprung等[20]报告麻醉方式的选择对痴呆的进展程度影响不大。Seitz等[21]报告痴呆患者采用全身麻醉和区域麻醉，术后30d死亡率、并发症发生率、住院时间差异不大。目前认为痴呆是多种因素共同作用的结果，包括遗传、钙失衡、铝中*、中枢系统炎性损害等，因此很难判断单一麻醉方式在痴呆进展过程中发挥了什么作用。
四、多学科诊疗平台
老年髋部骨折患者年龄大、合并基础疾病多，治疗上需要多学科共同决策。大多数学者[22]认为多学科诊疗模式可以缩短手术等待时间和住院时间、降低死亡率及住院期间各种并发症的发生率，但在痴呆患者中使用此种治疗模式能否减轻痴呆的严重程度，目前尚没有明确结论。Stenvall等[23]在1项随机对照研究中发现，痴呆患者使用多学科诊疗模式可以降低泌尿系感染、营养不良、术后谵妄的发生率及死亡率等，建议对老年髋部骨折使用多学科诊疗模式进行治疗。芬兰1项包括例患者的非双盲随机对照研究[24]探讨了多学科诊疗平台是否会影响住院时间、死亡率、术后3个月及12个月独立生活能力，发现根据术后简易精神状态评价量表评分随机分组后，轻度至中度痴呆患者接受干预后可以降低住院时间，与对照组比较，3个月后大多数患者可以恢复到独立社区生活能力，但在认知功能正常及严重认知损害患者中没有差异。
髋部骨折合并痴呆的住院时间关于痴呆对住院时间的影响，目前不同文献[8,9,10]报道并不一致。大多数学者[25]认为痴呆患者年龄大、基础疾病多、手术等待时间长及术后并发症发生率高等，因此住院时间较长。但也有学者[26]认为痴呆患者除绝对手术禁忌证外，同样建议早期手术，术后早期进行功能锻炼，因此痴呆不是住院时间长的危险因素。最近，Scandol等[8]对澳大利亚新南威尔士州例髋部骨折患者住院期间资料进行分析后发现，痴呆患者住院时间较认知功能正常患者短，这种差异在术后转入老年公寓的患者中更为明显。
髋部骨折合并痴呆的预后一、死亡率
老年髋部骨折患者预后差，术后1年内死亡率为20%～40%。目前认为老年髋部骨折患者死亡是多种因素共同作用的结果，包括高龄、创伤、手术及各种基础疾病等[24,25]。许多学者[27]认为髋部骨折合并痴呆的死亡率较高，痴呆是髋部骨折死亡的独立危险因素之一。也有学者[28]认为痴呆患者基础疾病多，预后差是由其基础状态所决定的，当合并的内科疾病控制后，痴呆不会对预后产生太大影响。但这一结论最近受到一些学者的质疑。Morrison和Siu[13]项前瞻性队列研究中发现，即使排除各种混淆因素，与认知功能正常的髋部骨折患者相比，合并重度痴呆患者死亡危险比仍高达5.8。Holmes和House[29]在另1项前瞻性研究中报告髋部骨折合并痴呆患者调整混淆因素后，与正常人群相比，死亡危险比约为2.6。Bellelli等[30]在1项前瞻性研究中同样证实，与正常组相比，痴呆组患者术后12个月内死亡的危险比为3.4。Scandol等[8]在1项研究中发现，经过调整各项混淆因素后，髋部骨折合并痴呆患者术后死亡率远高于单纯髋部骨折患者。痴呆患者大脑病理改变较广泛，导致相应的上运动神经元损害，晚期可伴有全身器官衰竭，而髋部骨折在此基础上进一步加重各器官的负荷，增加此类患者的死亡风险。
二、功能恢复
老年髋部骨折患者术后功能恢复差，术后1年内仅有不到1/3的患者可以恢复至伤前功能状态[3]。大多数学者[31,32]认为痴呆患者交流困难，不能很好地配合各项康复活动，因此很难恢复到伤前活动、独立生活水平。也有部分学者[33,34]提出不同看法，认为排除其他混淆因素后，决定术后功能、独立生活能力恢复的因素主要是伤前运动能力，而不是认知水平的差异。如果患者骨折前具有良好的行动能力，认知损害的髋部骨折患者与认知正常的患者一样，在相同时间内能够获得同样的运动功能改善。但Allen等[35]最近在1项Meta研究中发现，痴呆严重程度与功能恢复密切相关，对于轻中度痴呆患者，术后关节活动能力、行走能力、独立生活能力与无痴呆患者相比差异不明显，但重度痴呆患者术后功能恢复较差。Matsueda和Ishii[31]在1项包含例老年髋部骨折患者的研究中，同样报告痴呆程度与术后行走能力呈负相关，痴呆程度越严重，术后行走能力越差。
痴呆与谵妄谵妄是一种老年人急性意识模糊状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂器质性脑综合征，是老年人常见的术后并发症。在某些科室，谵妄发生率非常高、特别是老年人[36]，其中35%发生在术前，多数会持续至术后。谵妄大多为一过性的损害，具体发病机制尚不清楚，可能是多种因素共同作用的结果，包括高龄、低体重指数、麻醉及创伤等。Lee等[37]最近在1项前瞻性研究中发现，痴呆合并髋部骨折术后发生谵妄的几率为56%，而认知功能正常的患者术后发生谵妄的几率为26%，两者比较差异有统计学意义(P0.05)。目前大多数学者[38]认为痴呆患者术后谵妄几率远远高于正常患者，其原因主要有：①痴呆患者常常导致乙酰胆碱水平下降，多巴胺水平升高，而乙酰胆碱、多巴胺异常会影响体内众多神经递质，进而导致大脑高级皮层的功能活动，诱发谵妄；②痴呆患者体内炎性水平高，而过度的炎性反应是发生谵妄的因素之一；③高龄可以导致大脑形态学发生一定改变，包括整体容积、神经元数量和容积、树突和突触的损失，这些改变在阿尔茨海默病中尤为明显。
髋部骨折合并痴呆的预防因为痴呆是一个慢性、进展性的过程，骨折后能否通过调节血压、血糖等措施来降低其发生率，目前还没有明确定论。本文主要涉及的是痴呆患者如何预防摔倒和摔倒后如何避免骨折。理解痴呆患者的摔倒因素对预防髋部骨折十分重要。Eriksson等[39]针对老年痴呆患者摔倒的因素进行分析，发现尽管白天和晚上摔倒频率无差异，但夜间摔倒更容易被忽略；夜间摔倒主要发生在卧室，多从椅子或床上坠落；白天摔倒多发生在卧室外；焦虑、失明和不能穿鞋也是摔倒的危险因素；男性较女性更容易发生摔倒。因此，夜间加强护理、认真照料老年人日常生活、心力疏导、增加照明和设置日常的生活设施有利于预防老年痴呆患者发生摔倒。
使用髋部骨折保护器是目前已知的预防患者摔倒后发生骨折的唯一方法。1项前瞻性队列研究[40]显示，痴呆患者使用髋部保护器后髋部骨折的发生率明显降低。但也有学者[41]对髋部骨折保护器的效果持怀疑态度，认为此类保护器效果一般，没有明显降低骨折的发生率。另1项研究[42]报告依从性较差是髋部保护器有效性差的主要原因，而对患者进行合适的宣教后，髋部保护器可以明显降低髋部骨折的发生率。在合适患者和合适住所中，只要能够保证足够的依从性，髋部骨折保护器可能具有保护作用，但目前还需进一步随机对照研究来确认此类干预的疗效。
未来展望髋部骨折与痴呆均好发于老年人，两者可互为因果。髋部骨折合并痴呆预后差，死亡率高，功能恢复差，且很难用高龄、合并内科疾病多等因素来解释，两者不是简单的"1+1"的关系，但目前的研究不足以解释其关系。我们需要进一步研究确认痴呆对髋部骨折的具体影响，还需进一步确认髋部骨折对痴呆病程的进展产生的作用。此外，如何降低此类患者的死亡率，改善预后仍需我们进一步研究。
综上所述，痴呆患者容易发生髋部骨折，此类患者死亡率高、并发症多，对日常生活会产生严重影响，也给社会增加了沉重的负担。针对此类患者，我们需要采用多学科模式来处理，尽可能减少各种并发症的发生率和死亡率，提高术后独立生活能力，争取早日回归正常生活。
参考文献略
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