一
主诉
头痛3个月，胸痛、气短1个月。
二
现病史
3个月前出现头枕部钝痛，间歇性发作，清晨加重，不能入睡。最初没有发热或其他伴随症状，服用阿司匹林或对乙酰氨基酚后，可减轻部分症状。2个月前，在开车时出现一次右手麻痹感，伴有轻度眩晕，头后枕部疼痛，持续不到5分钟，后缓解，没有再复发。1个月前，在家里上楼梯时，突感胸骨后“沉闷和疼痛”，伴有呼吸急促和轻度哮喘，左臂和左手发热，程度很严重，休息3~4分钟后缓解，没有咳嗽、咳痰及咯血。三
既往史
长期轻度鼻窦堵塞。系统回顾:除了在现病史中提到的症状和问题外，均呈阴性。六年前接种破伤风疫苗。无外伤史，无输血史。四
家族史
父亲肥胖，有高血压、高胆固醇血症，大量吸烟，43岁时死于心脏病。母亲现年83岁，患有骨关节炎、甲减和高血压。哥哥57岁，有高血压、高胆固醇血症，50岁时诊断为心脏病，现有严重的充血性心力衰竭。妹妹44岁，有高血压、高胆固醇血症。祖父56岁时去世，原因未知。祖母71岁时去世，原因未知。五
用药史
?阿司匹林(4~5片/ｄ)
?对乙酰氨基酚(4片/ｄ)
?专业补钙咀嚼片(6片/ｄ)
?根据需要使用非处方性鼻炎药。
个人生活史一
个人经历
出生在乔治亚州南部，并在那里长期居住。18岁时，父亲死于心脏病，不得已高中辍学，后从事长途货车司机一职，照顾母亲。10年前，家族成员都移居到德克萨斯州，此后很少见到或者与他们沟通。妻子的家人住在密西西比，也不经常相见。有4个孩子，年龄分别是16岁、20岁、23岁和25岁。妻子最近1年失业，情绪低落，开始大量酗酒。此后，他们经济拮据，从银行贷款，他正在考虑在货车公司加夜班，以偿还贷款。最小的儿子因为醉酒驾车，已2次入狱，无法完成高中学业。二
饮食习惯
大多数时候在快餐店吃饭，以“汉堡、炸薯条、炸鸡块、炸玉米饼和墨西哥卷”为主，不喜欢水果和蔬菜，除了土豆。在家经常吃牛排和土豆泥，早餐一般是1杯咖啡，1个水果丹麦酥，1支香烟。白天，随身携带各种糖果和甜食，放在卡车里当做零食。三
饮品
每日喝6杯啤酒、10~12杯咖啡、6杯软饮料，饮用水不足1杯。四
不良嗜好
每日吸烟2包，吸烟史40年。五
运动
70％的时间都是在卡车中度过，或开车或睡觉。从不开窗，只在偶尔从卡车上卸载一些箱子时，才会得到一点锻炼。从21岁开始就已经超重，过去的5年里增重约27斤。六
社会交往与压力
工作时间表安排很满，使得他几乎没有时间与家人和朋友交往。现在，他对自己的工作、经济状况、妻子和儿子感到非常的“有压力”和“沮丧”，以至于他大部分时间都一个人独处，他从不参加任何宗教活动或者去教堂。营养评估通过膳食日记及营养学家问诊。(一)每日总热量摄入:千卡
(二)常量营养素比重
?简单和精炼碳水化合物:60％?蛋白质:15％?脂肪:25％-饱和脂肪:82％-多元不饱和脂肪(PUFA):5％-单一不饱和脂肪(MUFA):5％-反式脂肪:8％?粗纤维:5克运动评估每日无有氧运动，抗阻训练估计总计有10分钟，除了偶尔从卡车上抬起箱子外，没有抗阻训练。体检情况一
物理检查
总体概况:腹型肥胖的男性白种人，伴有焦虑，看起来比实际年纪偏大。?血压:左臂静坐血压为/ｍｍＨｇ，右臂静坐血压为/ｍｍＨｇ?心率:静坐心率为90次/分。?呼吸:安静状态下16次/分?体温:37.1℃?身高:.8cm?体重:斤，骨架大?腰围:42英寸(标准值40)?腰臀比:1.4(标准值1.0)?体重指数(BMI):32(标准值25)，一级肥胖。?体脂率:28％(男性标准值16％)?皮肤:无皮疹、异常色素痣，或其他损害，头发和指甲检查正常。?头颈部:双眼有轻度红斑，结膜充血。两侧视力是1.0/1.0，视网膜显示高血压2级，小动脉狭窄，小动脉/小静脉刻痕。视神经盘显示正常。口鼻周围红斑，无皮损。颈部无甲状腺肿大、颈部肿块或淋巴结肿大。?胸部:轻度桶状胸，叩诊过清音，未闻干湿啰音。?心脏:心率正常，第二心音增强，胸骨左缘可闻S4房性奔马律和2－3/6全收缩期杂音，心尖处为著。?腹部:肥胖，柔软，肠鸣音正常。上腹部无压痛，无明显肝脏、脾脏或其他部位的肿块。腹部或肾脏没有杂音。?淋巴:没有淋巴结肿大现象。?骨骼肌:肌肉色泽、力度和灵活度正常，四肢无紫绀、杵状指或水肿。?神经:有轻度抑郁焦虑情绪。短时、长时记忆正常。颅神经正常。四肢运动和感觉神经正常，反射正常。?泌尿生殖器:两侧睾丸下降，无肿块或压痛，无阴囊肿块。前列腺增大，无肿块或压痛。二
实验室检测
1
正常结果
?血生化:尿素氮、钾、钠、氯、钙、二氧化碳、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆红素、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和总胆固醇含量检测，结果均正常。?尿常规正常。?甲状腺功能检测:正常。?对尿液、血清、头发和指甲中的汞、铅、砷、镉等重金属进行检测，结果正常。?前列腺特异性抗原正常。2
异常结果
?红细胞沉降率42ｍｍ/ｈ(标准值≤20)。?肌酐:24小时尿肌酐2.69ｇ(正常范围0.63~2.50ｇ)。?整合铁饱和度:52％(正常范围10~36％)。?超敏Ｃ反应蛋白(hs－CRP)和红细胞沉降率(ESR)升高。?纤维蛋白原含量升高。?空腹血糖(FBS)、两小时口服葡萄糖耐量试验(OGTT)Ｃ肽及胰岛素、糖化血红蛋白升高。?脂蛋白分型。三
心血管方面检测
?24小时动态血压监测:血压负荷和平均血压升高。
?心电图(ECG):异常。窦性心动过速，非特异性ST-T改变，左心房增大(LAH)，左心室肥大(LVH)。
?运动平板心电图检查:锻炼后血压明显升高，/mmＨｇ。心电图示下壁、前侧壁导联ST段下移１mm，Ｔ波倒置。
?双颈动脉:内膜中层厚度(IMT)增加，左颈总动脉狭窄60％，右颈总动脉狭窄40％。
?电脑动脉脉搏波分析(据年龄和性别调整):
C－1AC(大动脉弹性指数):８，偏低(正常值12)C－2AC(小动脉弹性指数):２，偏低(正常值７)?心脏超声:二尖瓣轻度反流，中等程度左心室肥大(LVH)，舒张功能减低，左心房增大(LAH)。
?胸部ｘ光片:异常。双肺气肿，两肺底间质纹理增多。
?双肾动脉:正常。
?冠状动脉波:冠状动脉正常，没有梗阻性疾病。
?冠脉血管内超声检查术(IVUS):左前降支、左旋支及右冠状动脉严重的动脉粥样硬化。
临床标准诊断总结(一)肥胖:1级
(二)高血压
(三)血脂异常
(四)2型糖尿病
(五)冠心病:非梗阻性，有症状，微脉管局部缺血，广义的内皮功能障碍和动脉顺应性降低。舒张功能紊乱，左心室和左心房肥大。
(六)两侧颈动脉障碍/疾病，有短暂性脑缺血发作病史。
(七)轻度肾功能不全
(八)鼻窦炎/鼻窦炎继发性头痛
(九)滥用烟草继发性肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺病继发性呼吸困难。
功能医学分析一
遗传因素
高血压、高血脂的阳性家族病史。二
环境因素
环境因素对基因表达具有重要影响。1
饮食
热量摄入过多。热量过多和肥胖导致了血管炎症、内皮功能紊乱、血管和心脏结构异常、氧化应激增多和激素失衡。反过来，这些因素又促进他的胰岛素抵抗、代谢综合征和许多其他问题。脂肪组织既是炎症介质的来源，又是目标。2
营养
多种常量营养素和微量营养素不足。食物中精致碳水化合物含量过高，粗纤维含量过低。蛋白质种类和比例不合适。多不饱和脂肪酸(PUFA)和单不饱和脂肪酸(MUFA)摄入未达标准，饱和及反式脂肪酸不成比例。水果、蔬菜、低脂奶制品和许多微量营养元素摄入不足。不良营养状况营造了炎症、氧化应激增多，免疫和激素失衡的内环境，是导致血管炎症、免疫功能紊乱、氧化应激增多、氧化防御功能降低、线粒体功能障碍、激素失衡、血管结构异常和内皮功能障碍的一个主要原因。3
空气和水
70％的时间里都是在卡车中度过，几乎没有呼吸新鲜空气的时候。因为大量摄入咖啡因和苏打，饮水不足，导致他长期处于脱水状况，这会影响他的肝脏代谢和解*，以及肾脏对有害异物的排除。4
运动
很少甚至没有进行有氧运动或抗阻训练，长期久坐不动。锻炼能够改善胰岛素抵抗、血管炎症、血管内皮功能和血管结构，能够增加肌肉量、减少脂肪，能够改善胃肠功能、免疫功能，促进激素平衡，减少氧化应激。缺少运动导致了他的胰岛素抵抗、代谢综合征、冠心病以及其他健康问题。５
生物异源物质
大量摄入阿司匹林和碳酸钙，可能是导致胃肠和肾功异常的原因。大量的碳酸钙也许会改变血液PH值，提高血清钙水平，降低磷含量，引起胃酸反弹。对乙酰氨基酚会耗尽谷胱甘肽，破坏肝脏代谢，降低肝脏对营养物质、药物和生物异源物质的生物转化过程，也会导致肝脏功能和肾脏功能紊乱。谷胱甘肽不足还会导致氧化防御功能降低，加重血管炎症，增加冠心病的罹患风险。三
生理功能分析
（结合功能医学相关检测项目）
1
消化、吸收和微生物失衡
伴有黏膜炎和肠漏的胃肠疾病。导致过敏原、有害微生物、*素等物质的吸收增多，这些会促进血管炎和心血管疾病的发生。2
免疫系统失衡和炎症
脂肪组织能够产生各种炎症介质和激素。IL－６和TNF－ａ能使超敏C反应蛋白(hs－CRP)升高，hs－CRP既是炎症过程的中介物，也是心血管疾病的风险标记，又和未来的心血管疾病高度相关。脂肪组织通过其分泌的激素及细胞因子与中枢神经系统相互联系，造成对胰岛素的敏感性降低、碳水化合物和脂质的代谢紊乱，导致身体肥胖、血压升高、炎症、血栓形成，以及随后的动脉粥样硬化性疾病。3
激素和神经递质失衡
患者的皮质醇、儿茶酚胺和胰岛素分泌过多。每一种激素过量都会引发炎症、氧化应激和结构异常，会影响多种生化和营养途径，导致高血压、糖尿病、血脂异常、血管疾病以及其他健康问题。4
解*和生物转化失衡
依据患者的饮食结构，可以确定患者多种微量营养素缺乏。许多营养素是肝脏生物转化过程中的辅因子，缺乏会导致肝脏对脂溶性*素的解*功能下降。Ｂ族维生素、氨基酸、肉碱、维生素Ｄ、钙、锌、镁、谷胱甘肽、维生素Ｅ、辅酶Ｑ10、α－硫辛酸等营养素都参与许多生化营养途径，不足或缺乏会损害这些途径，对免疫功能、炎症产生、氧化应激、激素和神经递质的功能、以及血管功能和结构的完整性具有巨大的影响。5
氧化还原失衡以及线粒体疾病
患者氧化应激增加，抗氧化防御能力降低，患者线粒体功能低下，线粒体功能与胰岛素抵抗及代谢综合征密切相关。6
循环运输功能失衡
TNF－α等炎症细胞因子能够抑制内皮型一氧化氮合酶(ｅNOS)和一氧化氮(NO)生成，导致血管内皮功能受损，血压升高。7
细胞膜膜功能到骨骼肌系统的失衡
钠、钾、镁、钙离子的膜转运异常，可能会导致细胞内镁、钾的含量降低，钙、钠的含量升高。这些离子浓度的失衡会促进血管和心肌功能障碍、心肌肥厚和增生、动脉顺应性降低、血管阻力增加，会促进胰岛素抵抗、血糖升高、血脂紊乱和血压升高，和随后心血管疾病的发生。8
心理、情绪和精神
存在严重的心理问题，体现在家庭问题、工作问题、缺乏社交、经济状况的压力、缺乏支持等方面。这些会带来焦虑、抑郁和长期的压力，导致皮质醇及儿茶酚胺水平长期升高、氧化应激增加、免疫功能紊乱和炎症，促使血糖升高、血压升高、血脂异常、内皮功能障碍，导致血管疾病发生。功能医学干预原则(一)改善膳食和营养
(二)提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗
(三)增强心血管功能
(四)减少氧化压力，提供抗氧化功能
(五)改善情绪状况
功能医学干预方案
一
生活方式
1
停止不良生活习惯
?停止吸烟。?停止饮用咖啡因、苏打和酒精。?减少或停止使用阿司匹林、对乙酰氨基酚和碳酸钙，给予每日服用小剂量阿司匹林。2
饮食和营养
给予高血压饮食或者地中海型饮食。每日热量摄入~卡。
?复杂的、多纤维的碳水化合物:占饮食的40％，减少精致碳水化合物的摄入。?优质蛋白质:占饮食的30％~40％，如鱼、瘦肉及家禽等。?脂肪:减少脂肪摄入，热量减少至30％。摄入脂肪比例是:初榨橄榄油(MUFA)、多不饱和脂肪酸(PUFA)以及ω-3/ω-6应该占摄入脂肪的90％，且ω-3/ω-6比例2~4:1，饱和脂肪10％，彻底祛除反式脂肪酸。?每日8~10份水果和蔬菜。纤维40克/日，大蒜1~2瓣/日，芹菜2~4颗/日。?橄榄油:1茶匙，2次/ｄ。钠:50~mmol/ｄ，钾:60~毫当量/ｄ。3
运动
每日有氧运动60分钟、抗阻训练20~30分钟，每周3~4次。4
压力缓解
采用冥想、瑜伽、祷告等方式。二
营养素处方
?乳清蛋白(已水解):30ｇ/ｄ
?复合维生素Ｂ:1片，2次/ｄ
?维生素Ｃ:ｍｇ，2次/ｄ
?烟酸:1.5ｇ，2次/ｄ
?维生素Ｄ３:ＩＵ，2次/ｄ
?维生素Ｅ:ＩＵ/ｄ
?钙:ｍｇ，２次/ｄ
?镁螯合物:ｍｇ，2次/ｄ
?锌:25ｍｇ/ｄ
?硒:ｍｇ/ｄ
?ω－３脂肪酸:DHA:0ｍｇ；EPA:ｍｇ，2次/ｄ
?牛磺酸:1.5ｇ，2次/ｄ
?半胱氨酸:0ｍｇ，2次/ｄ
?α－硫辛酸(含生物素μｇ):ｍｇ，2次/ｄ
?辅酶Ｑ10:60ｍｇ，2次/ｄ
?肉碱:0ｍｇ，2次/ｄ
?益生菌胶囊:2粒，2次/ｄ
?番茄红素西红柿提取物:5ｍｇ，2次/ｄ
?水果、蔬菜和黑浆果提取物:2粒/ｄ
病例总结这是一个复杂的临床病例，患者有胰岛素抵抗的基因倾向和临床确诊的心血管疾病，也有明确的恶劣生活环境史，它很好地印证了:“基因和环境相互作用对免疫、炎症、激素、氧化应激、线粒体和血管结构通路的影响，最终导致慢性疾病的发生。”患者本人拒绝药物治疗，接受改变生活方式加营养干预的治疗方法，这种方法在12个月的治疗过程中，不仅改善了实验室指标，而且几乎解决了所有的临床问题，这一结果也很好地证明:即使基因和恶劣环境已经相互作用很多年，一旦我们改变环境，仍然能够帮助患者逆转疾病、重获健康。功能医学所应用的治疗方法，注的是功能的重新恢复和正常化，这种以功能异常起源为导向的早期诊断、积极预防和治疗，不用药物来解决患者的多个症状，比在临床疾病的节点上，以消除症状为导向的治疗，更合理、高效和实用。来源：《功能医学》
主编：厉昀
编辑：王丹
排版：万浩
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