翻译：未亚平编辑：顾乔
1.引言
神经重症监护病房(NCCU)管理各种各样的神经疾病或损伤的危重病人。在NCCU监测危重病人有多种方式，包括神经系统检查、代谢参数测量(脑氧分压或微透析)、生理参数监测(颅内压监测、经颅多普勒、连续脑电图[CEEG])。
CEEG是一种通过数字记录仪进行持续数小时、数天甚至数周的脑电图监测。CEEG在ICU检测癫痫发作和监测抗癫痫治疗反应方面起着不可或缺的作用。癫痫发作有惊厥性和非惊厥性两种。19%的危重症患者会发生癫痫发作，其中的大多数患者中为非惊厥性发作(NCS)。
非惊厥癫痫状态(NCSE)定义为精神状态从基线开始持续变化超过10分钟，伴有无主要运动体征的连续癫痫样脑电图变化。然而，对NCS或NCSE并没有一个普遍接受的定义。CEEG是一种有效的监测工具，用于评估脑病的程度，作为神经成像的补充以确定可能的昏迷原因，评估镇静水平，监测缺血或血管痉挛，并帮助预测预后。CEEG在NCCU被广泛推荐使用。但是，它的用途可能因缺乏资源和财*限制而受到限制。本综述旨在讨论CEEG监测在患有多种神经系统疾病危重病人的应用。此外，我们还介绍了世卫组织对监测的应用和指示，描述了经常遇到的异常脑电图波形和当前与CEEG监测相关的挑战。
2.CEEG监测指征
2.1发作
CEEG最常见的适应症是检测癫痫并监测癫痫的治疗。癫痫惊厥持续状态的年发病率在10~40/10万之间，我们观察到最大的发病率在出生后1年内和60岁以后。NCS的发病率在很大程度上是未知的。据报道，在伴有急性神经系统疾病的危重患者中，ncs的范围在19-50%之间。与无癫痫发作的患者相比，危重患者中的ncs与死亡率增加有关。
临床怀疑NCS是必要的。然而，仅凭临床怀疑可能是不够的。对急诊部(ED)收治的例神经危重症患者进行了回顾，这些患者因急性短暂神经功能障碍、意识丧失或不清，临床怀疑NCS。13.9%仅根据临床怀疑确诊为癫痫发作的患者未发现癫痫发作，相反，15.6%最初诊断为没有癫痫发作的患者最终发生癫痫发作。另一项研究报告称，类似癫痫发作的动作并不总是由癫痫引发的。一项为期18个月的回顾研究，对52例神经重症患者进行了CEEGs检查，结果发现27%的CEEGs确实是癫痫，但73%不是。很明显，仅凭临床检查来确定癫痫发作具有挑战性。癫痫持续状态可引起严重的神经元损伤，需要低阈值诊断和治疗。与复杂发作(23.88ng/mL)、失神发作(21.5ng/mL)、全身惊厥发作(14.1ng/mL)和对照组(5.02ng/mL)相比，非惊厥发作患者具有更高的神经元特异性烯醇化酶水平(37.83ng/mL)。
一项对例脑瘤患者在癫痫持续状态的临床控制后行CEEG监测至少24小时，发现48%有持续性癫痫脑电图表现，14%符合NCSE标准。这些病人处于昏迷状态，没有明显的临床症状提示癫痫发作。
在VA合作研究中，20%接受了充分治疗的明显SE患者CEEG显示仍有NCSE发作。在名患者中，癫痫持续状态治疗成功患者中有55%有全身惊厥，但只有15%的患者有轻微或没有临床症状。在神经科学重症监护室接受CEEG监测的名患者中，35%的患者在重症监护室期间发生癫痫发作，其中超过四分之三的患者表现为NCS或NCSE。CEEG对82%的患者的临床决定有影响。临床上，急性发作与脑出血患者病情重和中线偏移有关。
NCS症状可能具有相当的误导性，经常被错误地报道为癫痫发作后状态，精神障碍，中风或代谢性脑病。这也许可以解释为什么NCS经常被低估。一项前瞻性研究表明，在无既往史的儿童或成人不明原因昏迷患者中，有8%可以通过CEEG诊断为NCSE。据报道NCS发生率在昏迷和既往惊厥癫痫持续状态的患者中为8-37%。在小儿危重症患者中，报道的NCS和NCSE的发病率范围为7-46%。Narayanan等人监测了名精神状态改变的患者(不包括有临床发作的患者)，发现60分钟的脑电图诊断出55%的NCSE，而12-24小时的脑电图诊断出45%的NCSE。儿科研究也报道CEEG监测使NCS和NCSE检测的可能性增加一倍。
由于常无临床症状，CEEG监测对持续NCS的诊断是必要的。临床癫痫停止发作后未苏醒的患者应考虑CEEG监测，以排除NCS。
在一项对例侧向周期性放电(LPDs)患者的回顾性研究中，LPDs被发现具有预测癫痫发生的可能性。此外，在20个病人中描述了短暂的潜在的发作性节律性放电(B(I)RDs)。其中75%的人CEEG上有癫痫发作。然而，由于样本量低，这一发现在统计学上并无显著意义。其他与高癫痫发生率相关的CEEG发现是刺激诱发的周期性或发作性放电(sirpid)。33名患者出现sirpid，其中17人癫痫发作。虽然一些研究表明sirpid患者的癫痫发作率很高，但最近的工作并没有显示刺激诱发的患者癫痫发作的风险增加，而不是自发的、周期性的或有节律的模式。随着我们更广泛地使用CEEG监测，我们将继续识别可能预测癫痫发生的特征。
2.2脑出血
对63例脑出血(ICH)患者和46例缺血性脑卒中患者进行了研究28%的脑出血患者前72小时发病。他们中的大多数都是NCS，有一半符合NCSE的标准。其他研究也报道了类似的发现。在这些研究中，癫痫的发生与颅内出血体积和出血部位的增加有关。IPD常出现在皮质出血中，并与较差的预后相关。
大量脑出血患者可能会出现癫痫。在这类患者中预防性使用抗惊厥药的效果并不好。与脑出血患者早期发作相关的因素有皮层受累(p0.)及年龄更小(60岁以下)(p=0.)。皮层累及并伴有脑积水的患者迟发癫痫发作的风险增加。预防性抗惊厥药物与2周及最后随访时Rankin评分较差相关。虽然预防性使用抗惊厥药物的患者早期癫痫的发生率有降低的趋势，但无统计学差异。
2.3蛛网膜下出血
世界卫生组织对例蛛网膜下腔出血(SAH)患者进行了研究。在最初48小时的住院治疗中，名患者中有26人昏迷或昏睡，对其进行了CEEG,8例患者在CEEG上发现有NCSE。Hunt和Hess评分最差为IV级或V级、年龄较大、脑室引流和脑水肿是NCSE的危险因素。5例(63%)患者成功终止了NCSE，但只有1例有短暂的临床改善;8例患者在长期昏迷后最终死亡。因此，治疗NCSE是否影响SAH患者的预后仍不清楚。其他研究发现，3-26%处于昏迷状态的SAH患者出现急性发作。如果没有CEEG，很多癫痫发作都无法确诊。在SAH患者中，CEEG趋势的变化(在第2-10天进行)与延迟性脑缺血(DCI)相关。在34例Hunt和Hess等级为4级或5级的SAH患者中，26%的患者出现了血管痉挛。由于血管痉挛，α波与δ波的比值与DCI表现出明显正相关。相对α变异性与血管造影痉挛的敏感性为%，阳性预测值为76%。此外，CEEG变化先于经颅多普勒和血管造影变化至少2天。与脑电图没有恶化的患者相比，脑电图的进行性恶化患者的死亡风险增加了近24%。
2.4缺血性中风
癫痫发作是一种公认的缺血性中风并发症。高达10％的急性缺血性中风患者会出现急性症状性癫痫发作。3％至30％的患者最终会出现癫痫病。那些患有局部缺血性中风（即距缺血性中风发作2周）的患者发生癫痫症的风险最高。在需要半脑切除术的急性缺血性中风患者中，较快的脑电图活动与良好的恢复有关。
2.5脑外伤（TBI）
在中度至重度TBI中，CEEG的早期且持续受损的α变异可预示不良预后。重型TBI患者中有20％发生癫痫性发作，并且通常是非惊厥性的。癫痫发作的危险因素是颅骨凹陷，穿透性损伤，大的皮质挫伤和血肿。在一项对90名TBI患者进行7天监测的研究中，尽管采取了抗癫痫药（AED）预防措施，但仍有22％的癫痫发作和52％的NCS发作。另一项研究对70名患者进行了平均58个小时的监测，未进行AED预防，发现癫痫发作的发生率为33％。TBI后约74小时发作，大多数为NCS。脑电对听觉或伤害性刺激的反应性可预测TBI后的良好预后，而脑电反应性缺乏则与预后不良有关。这一发现具有比GCS或体感诱发电位更高的预测价值。
2.6心脏骤停（CA）
有许多研究报道了脑电图监测对CA预后的益处。与不良预后相关的脑电图检查结果包括无反应性脑电图，癫痫持续状态，癫痫发作，全身性周期性放电和缺乏睡眠结构。此外，心脏骤停后24小时发现等电低电压和猝发抑制EEG（具有相同的猝发）与不良预后相关。心脏骤停后24小时，脑电图的改善或脑电图的正常显示良好的预后。对于接受过低温治疗的患者，CEEG监测可能会改善CA后昏迷的预后性。在TH治疗的冷却和复温阶段发生的EEG变化尚不清楚。一项回顾性研究分析了这两个阶段的脑电图特征，并研究了它们与患者预后的相关性。这项研究发现，与降温阶段相比，在复温阶段发作间期癫痫样放电的风险增加，并暗示这一发现可能与接受TH治疗的CA后患者预后不良有关。然而，根据Mayo临床研究，目前尚不清楚使用EEG是否能有效改变预后或是否有效利用资源。此外，CA后TH期间常规使用CEEG可改善癫痫发作的检测，但不能改善结局。常规使用脑电图估计的脑电图费用增加了三倍。
2.7昏迷
昏迷患者至少需要监测24小时才能发现癫痫发作。在回顾性队列中，对例行脑电图检查的一般ICU昏迷患者，NCS的总体患病率为8％。在这些人中，有42％是缺氧后的，而有5％是酒精或AED停药的。在ICU中，监测到的患者中有10％有癫痫发作，其中大部分为NCS。败血症性脑炎和继发于肾脏和肝功能衰竭的代谢功能障碍被确定为NCS的危险因素。
2.8颅内高压
一个67岁男性的个案报道中，提出CEEG可能在识别颅内高压中起作用。在接受CEEG监测时，该患者发生了脑出血和右偏瘫。CEEG显示出缓慢的增加并最终抑制了左半球，随后抑制了右半球。六个小时后，患者的瞳孔散大，无反应。该研究强调了CEEG监测在检测颅内压增高的早期变化中的可能作用。但是，在这项研究中使用CEEG不会影响结果或预后。当脑血流量（CBF）受到损害时，皮层神经元的代谢和电活动都会发生变化，这可能会随着频率的变化反映在EEG上。另一个个案研究中，在CEEG监测下再次出现三次波动被认为是颅内高压的可能的预后指标。同样，该研究中，使用CEEG不会影响结果或预后。
2.9脑死亡
脑电图监测作为脑死亡测试的一部分，可作为辅助测试。脑电图的使用必须符合美国临床神经生理学会指南。这些措施包括使用至少8个头皮电极，电极间阻抗00欧姆和欧姆，并避免不相等的阻抗和盐桥。电极间距离必须至少为10厘米。灵敏度必须从7微伏/毫米增加到2微伏/毫米至少30分钟。包括适当的校准和适当的滤波器设置（即，低频滤波器1Hz，高频滤波器30Hz）之后的记录时间。同时进行心电图（EKG）监测对于记录呼吸/通气周期至关重要。对强烈刺激不应有反应。记录应由合格的技术人员获得。没有证据表明进行24小时脑电图检查似乎对这些患者不太实用。体感和听觉诱发电位是一种更好的工具，因为与EEG相比，它们受到镇静剂和代谢紊乱的影响较小。另外，在这种情况下，经颅多普勒也比脑电图更广泛地获得和适用。
2.10中枢神经系统肿瘤
在一项对名怀疑脑胶质瘤的患者进行了术后脑电图监测的前瞻性研究中，有7名患者（7％）在手术后24小时内表现出了癫痫发作的脑电图记录，另外两名患者（2％）出现了晚期癫痫发作。在这一组中，非惊厥性癫痫发作的持续时间长于临床上明显的癫痫发作。对于新的术后癫痫发作或无法解释的精神状态改变的晚期肿瘤患者，应考虑对脑肿瘤患者进行CEEG监测。
2.11中枢神经系统感染
在一项回顾性队列研究中，对连续接受42例原发中枢神经系统感染的患者进行了连续的脑电图监测，发现48％的患者出现了癫痫发作（ESz）和/或周期性癫痫样放电。在14例癫痫发作患者中，只有5例具有临床相关性。周期性癫痫样放电和病*原因与癫痫发作独立相关。ESz和PED均与不良预后独立相关。表1总结了各种神经病学状况下CEEG监测期间的适应症，诱发癫痫发作风险增加的因素以及常见的EEG异常。表2总结了在各种神经系统疾病中报告的癫痫发作率。
（未完待续）
浙大杭州市一重症