本例患者心功能不全诊断明确，初步考虑由冠心病并发新发心房颤动所致。然而，给予相关治疗后，患者未见好转并出现端坐呼吸，心力衰竭呈恶性进展。心力衰竭病因到底为何？让我们一起来看看吧！
72岁老年女性，因“间断心悸、胸闷半年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难2个月，国际标准化比值（INR）异常升高1天”入院。
现病史
半年前，患者活动后觉心悸、气短，休息10分钟后可自行好转，未予特殊诊疗。2个月前患者活动时觉心悸明显，就诊于外院心电图提示“心房颤动”，半小时后自行转复，开始口服阿司匹林mgQd、比索洛尔2.5mgQd治疗。后患者平静休息时仍觉心悸、气短、胸闷，并出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢可凹性水肿，外院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、阵发性心房颤动”，予冠心病二级预防，利尿改善心功能等治疗。住院期间患者再发房颤1次，半小时后自行转复，加用华法林抗凝、比索洛尔控制心室率等治疗，患者觉症状好转出院。1天前患者查INR14.4，为进一步诊治收入院。
既往史
半个月前外院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予冠心病二级预防治疗；半个月前诊断为慢性支气管炎，吸入噻托溴铵治疗；半个月前诊断为反流性食管炎，胃窦*色素瘤，慢性非萎缩性胃炎，予以抑酸、保护胃黏膜等治疗；40年前患急性胆囊炎，已治愈；50年前患急性肾盂肾炎，已治愈，目前肾功能正常。否认高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中及其他疾病史。
家族史
否认家族遗传病史。
用药史、过敏史
雷贝拉唑钠肠溶片20mgQd，枸橼酸莫沙必利5mgTid，比索洛尔2.5mgQd，呋塞米20mgQd，螺内酯20mgQd，补达秀1gBid，噻托溴铵1粒Qd，华法林3mgQn（与氯吡格雷75mgQd连用3天，后继续应用华法林7天），普伐他汀钠片20mgQn。无药物过敏史。
个人史
生于黑龙江，目前居住北京；否认吸烟、饮酒史；无有*物质、粉尘等长期接触史。
T36.0℃，P59次/分，R16次/分，BP/89mmHg。神清，精神弱，对答欠流利，吐字不清，舌体稍大，静脉抽血处可见皮下瘀斑，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征（－），颈部未闻及血管杂音，桶状胸。双肺呼吸音低，双肺底可闻湿啰音。心界不大，心率59次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级全收缩期吹风样杂音，向左腋部传导，不伴震颤，胸骨左缘可闻及高调、全收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢可凹陷性水肿。神经系统查体未见阳性体征。
血常规（年7月24日）
白细胞9.15×/L，中性粒细胞64.1％，血红蛋白g/L，血小板×/L。
尿常规+沉渣（年7月24日）
潜血（+），蛋白+mg，白细胞+++。
便常规（年7月24日）
便潜血（+）。
生化（年7月24日）
血钾4.00mmol/L，肌酐.6μmol/L，肌酐清除率41ml/min，尿素10.1mmol/L，尿酸μmol/L；白蛋白38.1g/L，丙氨酸转移酶28U/L，天冬氨酸转移酶22U/L，葡萄糖7.15mmol/L。
甲功（年7月24日）
无异常。
血气分析（年7月24日）
PH7.，二氧化碳分压35.5mmHg，氧分压75.7mmHg，血氧饱和度95.8%。
其他
年7月24日：INR18.99，D-二聚体μg/L，BNPpg/ml，静脉压16.5cmH2O。
年7月31日：降钙素原0.17ng/ml，高敏C反应蛋白25mg/L。
年8月1日：β2微球蛋白10.6mg/L；免疫球蛋白均显著降低，IgA0.32，IgG5.92，IgM0.18；乳酸脱氢酶U/L；血清蛋白电泳：α1-球蛋白6.5，α2-球蛋白15.3。
免疫固定电泳（年7月30日）
轻链λ型M蛋白（+），不排除IgD、IgEλ型M蛋白。
心电图
心悸发作心电图（年7月，外院）：心房颤动，心室率79次/分。
入院心电图（年7月24日）：窦性心律，心率59次/分，肢体导联低电压。
冠状动脉造影（年7月，外院）
LAD斑块伴肌桥，近端最重狭窄70%。
肺功能检查（年7月，外院）
FEV1/FVC70%，FEV%，无限制性及阻塞性通气障碍，轻度弥散功能障碍。
胃镜（年7月，外院）
反流性食管炎，胃窦*色素瘤，慢性非萎缩性胃炎。
超声心动图（年7月24日）
双房增大，右室轻大，左室壁增厚，基底段后壁13mm，下壁13mm，中间段下后壁12mm，室间隔9mm，左室后壁11mm，左房52mm×48mm×60mm，右房45mm×58mm，LVEDD45mm；二尖瓣反流（中~重度）；三尖瓣反流（重度），左室射血分数55%。
胸片（年7月26日）
两肺纹理粗重、紊乱，肺淤血，心影增大，两膈面膈角可辨，心功能不全。
腹部B超（年7月27日）
肝囊肿，脾大。
胸部CT（年7月28日）
左下肺炎，双侧少量胸腔积液。
入院诊断
阵发性心房颤动
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉肌桥
肥厚型心肌病？
心功能不全（NYHAIII级）
INR异常升高
慢性支气管炎
肾功能不全
轻度贫血（小细胞低色素）
反流性食管炎
胃窦*色素瘤
慢性萎缩性胃炎
结合患者病史、症状、体征及入院辅助检查，心功能不全诊断明确，初步考虑由冠心病并发新发心房颤动所致。积极予以冠心病二级预防，低流量吸氧，呋塞米、螺内酯降低容量负荷，比索洛尔降低心肌耗氧，门冬氨酸钾镁稳定细胞膜，抑酸、保护胃黏膜等治疗。患者症状未见明显好转，并出现端坐呼吸，复查血常规、胸部CT提示肺部感染，考虑感染进一步加重心功能不全，积极予以抗感染治疗（头孢曲松2.0gQd4天→哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gQ12h3天→美罗培南0.5gQ8h5天），患者感染症状减轻，但心力衰竭呈恶性进展，渐出现腹胀、纳差，积极治疗也未能缓解病情。
因此，明确患者心力衰竭的病因是治疗关键。仔细回顾患者病史，结合病情进展，心电图肢体导联低电压及超声心动图心肌肥厚表现，考虑患者是否存在心肌淀粉样变可能。进一步完善血液科专科相关检查，高度怀疑患者存在多发性骨髓瘤致心脏淀粉样变性，建议患者血液科就诊完善骨穿检查。患者后转入血液科，明确诊断为多发性骨髓瘤伴发心脏淀粉样变，但是患者目前肺部感染并没有得到完全控制，下一步治疗正在进行，我们将持续随访患者。
问题1：该患者INR异常升高的原因及处理方法？
A华法林服用过量
B联合使用抗血小板药物
C凝血系统异常
D检验错误
答案：A，B，C。
专家解析
患者2个月前发现心房颤动，可于半小时内自行好转，阵发性心房颤动诊断明确。除存在禁忌证者外，所有心房颤动患者应根据脑卒中危险因素和出血风险及风险/效益比选择合适的抗凝治疗（I类，B），本例患者CHA2DS2-VASc评分4分，属血栓栓塞高危患者，应当进行抗凝治疗。患者外院冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化性心脏病，予以华法林3mgQn联合氯吡格雷75mgQd治疗3天后单独服用华法林3mgQn7天，患者入院前1天（即服用华法林的第10天）查INR14.4，入院当天INR高达18.99（即服用华法林的第11天），INR异常升高，可能源于华法林服用过量、同时服用抗血小板药物，甚至患者本身凝血系统异常。
华法林可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，但对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后才能发挥抗凝效应，所以该药起效缓慢，最大效应在3~5d内产生。虽然华法林的个体变异很大，受许多食物、药物因素影响，但是追问患者及家属，在口服华法林期间尽可能避免了服用可以导致INR升高的食物、药物。即使该药个体差异明显，但是在服用3mg第10天时INR高达14.99，临床比较罕见，除非患者本身存在凝血系统的异常。目前患者暂不适宜进行下一步检查，紧急纠正过高的INR是目前亟待解决的问题。
年华法林抗凝治疗中国专家共识中INR异常升高及出血时的处理建议如表1。
注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。
患者入院时予口服维生素K15mg，后化验结果回报INR高达18.99；予肌内注射维生素K15mg，6小时后复测INR将至5.4。
问题2：该患者心力衰竭的病因？
A、缺血性心肌病
B、心房颤动
C、慢性肺源性心脏病
D、缩窄性心包炎
E、肥厚型心肌病
F、限制型心肌病
G、其他原因导致的心力衰竭
答案：G
专家解析
本例患者为老年女性，亚急性起病，半年内呼吸困难、心功能不全进行性加重，积极治疗也未能缓解病情，因此明确患者心力衰竭的病因是治疗关键。
患者入院初始，考虑是否因冠心病致缺血性心肌病诱发心力衰竭，但超声心动图提示心腔缩小，射血分数正常，未见室壁运动异常，排除缺血性心肌病。虽然冠状动脉造影提示冠状动脉肌桥，此病因无法解释患者难治性心衰的存在。进而考虑是否因新发心房颤动诱发心力衰竭加重？患者共发作2次持续半小时的短阵心房颤动，且心房颤动发作时心室率不快，入院后并未再发作，此病因也尚不足以解释患者症状。
继续考虑，患者入院查血氧分压低，超声心动图提示瓣膜反流严重、双房扩大，是否为慢性肺源性心脏病？追问病史，患者半个月前于外院行肺功能检查，诊断慢性阻塞性肺部疾病标准不足。患者双房扩大，右心功能不全等表现是否存在缩窄性心包炎？缩窄性心包炎多为慢性感染性疾病所致，其影像学有特异性改变，如心包增厚或钙化，显然该患者仍不符合。仔细查看患者超声心动图，室壁增厚，舒张末期容积减小，考虑是否为肥厚型心肌病？限制型心肌病？然而心电图检查提示肢导低电压，既往无高血压病史，为何心肌肥厚？结合患者贫血，蛋白尿，INR异常升高提示的凝血系统异常以及难治性心力衰竭，综上考虑，应该存在其他原因导致患者心力衰竭进展如此迅速。
结合患者入院后的检查结果，怀疑心脏淀粉样变性诊断可能性大。心脏淀粉样变性诊断线索：①肢导低电压联合左室肥厚为心肌淀粉样变的特征性表现，有报道显示，其特异性和敏感性达到80%；②临床上，如果同时出现左室肥厚、左室限制性舒张功能障碍和多浆膜腔积液时，一定重视心肌淀粉样变的鉴别诊断。
继而患者进行一系列血液学专科检查，请血液科医生会诊考虑M蛋白血症，高度怀疑心力衰竭的病因为多发性骨髓瘤，心脏淀粉样变性可能性大。诊断思路考虑为：多发性骨髓瘤引发淀粉样变性累及心肌（多发性骨髓瘤——淀粉样变性——心肌淀粉样变性），而后出现上述一系列症状。最终诊断：多发性骨髓瘤，心肌淀粉样变，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。
1.本例患者在半年内从左心衰竭发展至全心衰竭，进展速度快且常规抗心力衰竭药物治疗效果欠佳。此种情况多见于同时累及左、右心，如心肌炎、心肌病、心脏弥漫性和浸润性病变（如心脏淀粉样变性）或恶性肿瘤累及心脏。患者病史和辅助检查等提示心脏淀粉样变，并且符合心脏淀粉样变的病情转归，最后血液科明确多发性骨髓瘤轻链型诊断。
2.多发性骨髓瘤多表现贫血、骨痛、蛋白尿及肾功能异常，以心力衰竭为首发表现少见。心力衰竭原因包括心脏淀粉样变、贫血、高心排血量性心力衰竭（骨髓内动静脉瘘）。大约10％的多发性骨髓瘤合并多脏器淀粉样变，轻链型高达20％。
3.近年来，原发性心脏淀粉样变病例不断增加，也可见文献报道多发性骨髓瘤异常分泌克隆性蛋白呈淀粉样物质沉积心肌病例。心脏淀粉样变性在所有器官中预后最差，轻链心脏淀粉样变的病情最为严重，死亡率高，早期诊断十分重要。
4.心脏淀粉样变临床表现常不典型，病程进展快，预后不佳，诊断较困难，大多在明确诊断时已是疾病晚期。目前发达国家已能使大部分患者在其生前明确诊断，而国内误诊率和漏诊率仍较高，值得加强重视。临床医师应进一步提高对该病的认识，及时诊断，早期治疗。
病例提供：首都医科医院王璐贾长琪
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