《精神相关疾病论坛》杂志
年06期
该综述总结了12种新型抗抑郁药的心血管副作用，包括：文拉法辛、去甲文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、左米那普仑、米氮平、安非他酮、维拉佐酮、伏硫西汀、阿戈美拉汀、吗氯贝胺和氯胺酮-艾司氯胺酮，讨论了每种药物的用法、剂量范围、心血管影响以及总体优缺点，旨在为临床实践提供指导。
/非典型单胺能类抗抑郁药/米氮平
米氮平可通过独特的机制增强5-羟色胺能和去甲肾上腺素能的信号传递。由于抗组胺能的特性，具有镇静作用，因此需在晚上服用（每晚一次）。该药的起始剂量通常为7.5-15mg/d，然后可滴定至30-60mg/d。该药的优点是不影响其他药物代谢，且在低剂量水平下(7.5-15mg)即可对睡眠和食欲产生影响；缺点是由于抗抑郁效应的剂量水平较高(30mg或更高)，可能会出现用药剂量不足的情况。
在年龄较大、住院或患有心血管疾病（CVD）的患者中，米氮平似乎具有极小的心血管不良作用。但目前仅有几项患者人数相对较少的研究，对米氮平的研究时长未超过24周。年，瑞典国家登记机构对老年人进行了一项匹配的病例对照研究，该研究探究了全因死亡风险与各种抗抑郁药处方之间的关系，纳入了年至医院外死亡的65岁及以上患者，并将其与年龄和性别相匹配的存活对照进行了比较。在对社会人口统计学因素和医学合并症进行校正后，米氮平全因院外死亡率的比值比为1.67，在研究的所有抗抑郁药中最高。然而，这项研究被适应症导致的可能混淆所限制。米氮常被超说明书用于其他医学或精神疾病患者改善睡眠和增加体重。此外，这项研究没有直接研究心血管风险，而是以全因院外死亡率作为替代指标。由于这些局限性，应谨慎解释本研究的结果，并强调有必要在老年人群中进行更多大规模的米氮平随机临床试验。
安非他酮
安非他酮作为一种抗抑郁药也可用于戒烟，其可通过抑制多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取来增加多巴胺能和去甲肾上腺素的信号传递。安非他酮是一种仿制药，处方为每日一次的缓释片制剂。该药的起始剂量通常为mg/d，对抑郁有效剂量为-mg/d。该药的缺点是对抑郁和心脏病中常见的焦虑无效，且是肝酶CYP2D6的强抑制剂；在高剂量下会引起神经*性副作用，包括年轻人惊厥发作和老年人跌倒。
其副作用可被称为“兴奋剂样”副作用，包括易醒和食欲下降，这种副作用的利弊取决于患者。目前的研究仅证明了特定高危人群短期使用安非他酮是具安全性的，但仍然缺乏对高危人群进行抑郁治疗所产生的长期心血管影响的数据。
维拉佐酮
维拉佐酮是一种较新的抗抑郁药，具有独特的作用机制，被归类为5-羟色胺部分激动剂和再摄取抑制剂。维拉佐酮通过两种机制增强5-羟色胺能信号传递。首先，维拉佐酮可用作SSRI。其次，它是5-HT1A受体的部分激动剂。维拉佐酮起始剂量通常为10mg/d，通常遵循固定的滴定方案，最高可达40mg/d。维拉佐酮的一个理论优势是起效快，性功能副作用少。但尚未在其他相当的抗抑郁药（如SSRI）对照研究中进行验证。与SSRI相比，维拉佐酮的一个缺点是恶心事件较多。
就心血管安全性而言，迄今为止，维拉佐酮在临床试验中耐受性良好。在其他方面健康的抑郁患者中，维拉佐酮对生命体征或QTc无影响。尚未对维拉佐酮在老年人、CVD患者或住院患者中的心血管安全性进行研究。虽然在健康状况较好的人群中的安全性令人放心，但在上述这些人群中总有出现不良作用的风险。需要实施进一步的研究来确定维拉佐酮在高危人群中的心血管安全性。
伏硫西汀
与先前的抗抑郁药相比，伏硫西汀具有新型作用机制，可通过多种机制增加5-羟色胺的信号传递，最高剂量为20mg/d。伏硫西汀作为5-HT3R的拮抗剂可减少恶心。
一项随机的安慰剂对照临床试验在名65-88岁的老年抑郁患者中研究了伏硫西汀5mg/d给药8周的疗效和安全性，未发现生命体征或心电图参数存在差异。目前缺乏进一步的研究证实伏硫西汀在老年人以及其他高危人群中的安全性。
阿戈美拉汀
阿戈美拉汀是一种具有通过褪黑激素和5-羟色胺能受体发挥作用的独特机制的抗抑郁药。该药的副作用特征良好，没有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂/5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类抗抑郁药引起的体重增加、性功能副作用或停药综合征。尽管在老年人和心血管疾病患者中搜集到的阿戈美拉汀试验数量有限，但从心血管角度来看，阿戈美拉汀在老年人和心血管成人患者中似乎是安全的。
艾司氯胺酮
年，FDA批准了氯胺酮的S-对映异构体艾司氯胺酮用于治疗难治性抑郁。虽然已有超说明书使用氯胺酮静脉制剂治疗难治性抑郁，但艾司氯胺酮鼻喷雾剂是FDA批准的首个用于治疗抑郁的氯胺酮制剂。出于对血压的担忧，FDA在艾司氯胺酮鼻喷剂的说明书中加入了大脑动脉瘤、动静脉畸形患者或具有大脑内出血史患者的禁忌症。
一项随机安慰剂对照试验在名年龄≥65岁的抑郁患者中研究了艾司氯胺酮鼻喷雾剂28mg、56mg或84mg每周两次给药用药4周的疗效和安全性。约80%接受艾司氯胺酮治疗的受试者平均血压一过性升高，在治疗后40分钟达到峰值，并在2小时内缓解。在艾司氯胺酮组和安慰剂组的少数患者中均观察到治疗中出现的急性高血压（定义为收缩压≥80）。艾司氯胺酮没有在CVD和抑郁患者中接受过研究。尚无研究评估艾司氯胺酮在任何老年人和心血管疾病患者中的长期心血管影响。
总结
当使用这些药物中的任何一种时，在剂量滴定前以低剂量开始治疗1-2周可能会提高耐受性，尽管这种策略可导致患者持续暴露于亚治疗剂量。注意避免药物间的相互作用（如安非他酮与帕罗西汀联用可抑制安非他酮和帕罗西汀的代谢）是至关重要的，尤其是当老年患者和CVD患者通常有多种医学合并症并同时接受多种药物治疗时。
不建议在开始使用这些药物之前或之后进行常规心电图检查，就像给予TCA时那样。没有证据表明这是必需的。然而，在开始使用某些药物（如文拉法辛、度洛西汀）之前和之后1周，或者在需要时增加剂量之后，通过检查静息和体位血压可以提高安全性。我们尤其要强调在使用艾司氯胺酮和输注氯胺酮期间遵守血压监测指南的重要性。
参考文献：
BehlkeLM,etal.TheCardiovascularEffectsofNewerAntidepressantsinOlderAdultsandThoseWithorAtHighRiskforCardiovascularDiseases.CNSDrugs.Nov;34(11):-.
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