器质性精神障碍
概述：器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。前者常称之为脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍。躯体疾病所致精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等，但脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍往往不能截然分开。
第一节谵妄
一、概述
谵妄（delirium）是由多种原因导致的急性脑病综合征，为一种意识异常状态，认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常伴有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。
谵妄的流行病学研究因不同人群、不同疾病和疾病不同阶段，以及诊断评估方法不同，结果差异很大。谵妄可发生于任何年龄，但多见于老年人群，尤其是伴有严重躯体疾病的患者。在ICU（重症监护病房）中大于65岁伴内科疾病或手术后的患者谵妄发病率高达70%～87%。“脑储备”降低的人也较容易出现谵妄，尤其是既往已患痴呆的患者。多数谵妄的临床转归与病因相关，老年人、患有痴呆或躯体疾病的患者预后较差。谵妄可能带来较高的死亡率、导致住院时间延长、医疗消耗增加，以及更加持续严重的认知功能损害。
二、病理、病因及发病机制
谵妄的“应激-易感模型”病因假说认为，在一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能储备下降，当促发因素影响大脑内环境，脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化等多因素综合作用构成谵妄的病因学基础时，可引发谵妄。谵妄的易感因素包括：高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等，痴呆患者更容易合并出现谵妄。谵妄的促发因素包括：手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调、酒药戒断等，
如震颤谵妄就是酒依赖患者在酒精戒断后出现以意识障碍、认知损害、幻觉妄想及行为紊乱为主要临床表现的一种状态。特别需要注意，某些治疗药物的使用如镇痛药、抗生素、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂、皮质醇激素、抗肿瘤药等也可成为谵妄发生的重要影响因素。
谵妄的病理机制尚不完全清楚。有研究证据支持神经递质失平衡假说：多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变，造成脑功能活动异常，引发一系列临床症状，包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及γ氨基丁酸和5-羟色胺等神经递质水平变化。其他特定病因所致的谵妄与中*、应激等因素有关。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
谵妄的临床特点是起病急。核心症状是注意障碍和意识障碍，表现为广泛的认知过程受损，并可伴有复杂多变的异常精神行为症状。
1.注意障碍和意识障碍
患者的注意指向、集中、维持、转换困难，检查时可以发现注意涣散或注意唤起困难，并伴有不同程度的意识改变。
2.认知损害
患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我；记忆损害因谵妄程度不同而存在差异，即刻和短时记忆与注意损害关系较为密切；可以出现包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等语言障碍，极端病例中可出现言语不连贯。
3.其他精神行为症状
谵妄患者可有大量生动逼真、形象鲜明的错觉及幻觉，以幻视为主；妄想呈片段性、多变、不系统，被害妄想多见，可与幻觉等症状有关联；部分患者有接触性离题、病理性赘述等思维联想异常；情绪稳定性差，可有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧、激越等多种情绪反应，情绪转换没有明显关联性，不能自控；伴有紧张、兴奋、冲动等行为反应，震颤谵妄的患者可有震颤。部分患者错觉及幻觉不突出，表现为行为抑制、茫然淡漠、主动活动减少。睡眠-觉醒周期紊乱在谵妄患者中非常常见，表现为白天打盹、夜间不眠，甚至24小时睡眠-觉醒周期瓦解。
谵妄可以分为三种临床类型：活动过度型、活动减少型和混合型。活动过度型通常表现为活动水平增高，兴奋，丧失对行为的控制，警觉性增高，言语量多，幻觉妄想多见。活动减少型通常表现为活动水平降低，反应迟缓、淡漠，言语量少，嗜睡，此类型容易被忽视，预后较差。混合型是以上两种类型交替出现或混合表现。
（二）临床评估
如果怀疑患者出现谵妄，建议进行以下评估：完整的体格检查，包括神经系统检查；精神状况检查；实验室检查，用于排查可能的谵妄病因；脑电图检查，辅助诊断但并不特异，可表现为优势节律变慢或缺失，θ或δ波弥散、背景节律结构差等；脑影像检查，用于明确脑部结构异常和病理损害基础；谵妄评估工具筛查可用于辅助诊断，常用评估工具有意识模糊评定法（CAM）及其用于重症监护病房谵妄评定的拓展版（CAM-ICU），以及年修订版谵妄评估量表（DRS-R-98）等。
四、诊断和鉴别诊断
首先结合病史特点、躯体检查、精神检查及相关辅助检查明确谵妄综合征诊断，其次找寻可能的诱发和促发因素，形成病因学诊断。
（一）诊断要点
1.急性起病，波动性病程。
2.意识模糊，注意障碍，认知损害。
3.可伴有精神运动性障碍，睡眠或睡眠-觉醒周期紊乱及其他思维、情感、行为障碍。
4.以上表现不能用其他先前存在的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍更好解释，也不出现在觉醒水平严重降低的背景下。
5.病史、躯体检查或实验室检查发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中*、戒断、接触*素，或多种病因的直接生理性结果。
（二）鉴别诊断
谵妄伴有明显幻觉妄想、言语行为紊乱及情感障碍需要与精神分裂症和伴有精神病性症状的情感障碍相鉴别；谵妄表现为明显的认知功能损害，需要鉴别阿尔茨海默病和其他类型的痴呆；谵妄起病急，并有恐惧紧张等情绪反应以及意识状态改变，需要鉴别急性应激反应。
五、治疗原则与常用药物
谵妄的治疗涉及病因学的处理、精神症状治疗以及危险因素控制等多个方面，治疗措施包括非药物和药物干预。
（一）对因治疗
病因治疗是谵妄的根本性治疗措施。在支持治疗的基础上，积极找寻病因学因素和诱发因素，针对这些因素采取处理措施非常重要，如电解质紊乱的纠正、感染性疾病的控制、药源性谵妄的药物减停、中*时的解*处理等，并防止新的诱发因素出现。如果谵妄状态与心理社会因素有关，应去除心理及环境等因素，加强心理干预。
（二）对症治疗
行为紊乱突出的活动过度型谵妄患者可应用抗精神病药改善谵妄症状。明显兴奋激越、睡眠周期紊乱或伴有精神病性症状的患者，可以短暂使用抗精神病药物，如喹硫平（起始剂量12.5mg，一般不超过mg）或奥氮平（奥氮平口崩片起始剂量1.25mg，一般不超
过15mg），氯氮平因其较强的抗胆碱能作用不推荐使用。拒绝服药患者可以考虑奥氮平口崩片或利培酮口服液（起始剂量0.5ml，一般不超过2ml）；对于明显激越的患者，可以采用氟哌啶醇肌肉注射（日剂量1.5～10mg），但要注意防范尖端扭转性室速及锥体外系不良反应。癫痫发作相关的谵妄需慎用抗精神病药物，以免增加癫痫发作的风险。苯二氮?类药物是对酒精戒断产生的震颤谵妄的标准治疗。活动减少型谵妄的治疗以病因和支持治疗为主。
六、疾病管理
谵妄的疾病管理包括针对高危人群的预防策略和谵妄发生后的照料和看护。
（一）预防策略
跨学科团队的整体干预过程采取定向指导、治疗认知损害、减少精神药物使用、增加活动、促进睡眠、保持营养以及水电解质平衡、提供视觉及听觉辅助等措施，以及控制谵妄危险因素。建立老年健康咨询，有针对性的健康教育也会减少伴有躯体疾病老年患者谵妄的发生，以及改善谵妄造成的功能损害。
（二）照料和看护
尽量保证患者及其周围环境的安全、环境刺激最优化及减少感觉障碍的不良影响，运用定向技术、给予情感支持、减少和防范伤害行为等有助于谵妄的恢复。在治疗谵妄状态的同时，要向家属解释病情及风险等，使家属能保持镇静情绪，防止悲观、绝望，并坚持较长期地照顾患者，特别是注意患者的安全，防止发生意外，鼓励患者在短暂的清醒期间进行适当的交流等。
第二节阿尔茨海默病
一、概述
阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病，临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。一般在65岁以前发病为早发型，65岁以后发病为晚发型，有家族发病倾向被称为家族性阿尔茨海默病，无家族发病倾向被称为散发性阿尔茨海默病。据世界卫生组织报告，目前全球约有万人患有痴呆症，其中阿尔茨海默病是最常见的类型。阿尔茨海默病可能的危险因素包括：增龄、女性、低教育水平、吸烟、中年高血压与肥胖、听力损害、脑外伤、缺乏锻炼、社交孤独、糖尿病及抑郁障碍等。
二、病理、病因及发病机制
阿尔茨海默病患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩，镜下病理改变以老年斑（senileplaques，SP）、神经原纤维缠结（neurofibrillarytangle，NFT）和神经元减少为主要特征。SP中心是β淀粉样蛋白（β-amyloidprotein，Aβ），NFT的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau蛋白。在阿尔茨海默病的发病中，遗传是主要的因素之一。目前确定与阿尔茨海默病相关的基因有4种，分别为淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein，APP）基因、早老素1（presenilin1，PSEN1）基因、早老素2（presenilin2，PSEN2）基因和载脂蛋白E（apolipoproteinE，ApoE）基因。其中，前3种基因的突变或多态性与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切，ApoE与散发性阿尔茨海默病的关系密切。目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为Aβ的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。同时，阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽等。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
一般将阿尔茨海默病患者的症状分为“ABC”三大类。A（activity）是指生活功能改变：发病早期主要表现为近记忆力下降，对患者的一般生活功能影响不大，但是从事高智力活动的患者会出现工作能力和效率下降。随着疾病的进展，工作能力的损害更加突出，同时个人生活能力受损的表现也越发明显。在疾病晚期，患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。
B（behavior）是指精神和行为症状：即使在疾病早期，患者也会出现精神和行为的改变，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化，可出现片断的幻觉、妄想（多以被偷窃和嫉妒为主）；无目的漫游或外走；睡眠节律紊乱，部分患者会出现昼夜颠倒情况；捡拾收藏废品；可表现为本能活动亢进，如性脱抑制、过度进食；有时可出现激越甚至攻击行为。
C（cognition）是指认知损害：阿尔茨海默病的神经认知损害以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域，包括计算、定向、视空间、执行功能、理解概括等，也会出现失语、失认、失用。
（二）临床评估
如果怀疑患者存在痴呆的可能，建议对患者进行以下评估：1.完整的体格检查，包括神经科检查。
2.精神状况检查。
3.认知测评：认知功能筛查[简易智能精神状态检查量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]、生活能力评估（ADL）、痴呆严重程度评估（CDR）、认知功能的总体评估（ADAS-Cog），以及专门针对某个特定认知维度的评估如记忆力评估[霍普金斯词语学习测验修订版（HVLT-R）]、语言能力评估[波士顿命名测验（BNT）]、注意力/工作记忆评估[数字广度测验（DST）]、视觉空间能力评估[画钟测验（CDT）]、执行功能评估[连线测验（TMT）]等。
4.实验室检查：除常规生化项目（应包括同型半胱氨酸）外，应重点排除甲状腺功能异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅*等可能会影响认知功能的躯体疾病。
5.脑电图：用于除外克-雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD）等。
6.脑影像：推荐磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）
（包括海马相）除外脑血管病变及明确脑萎缩程度，亦可考虑通过氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层成像（fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography，FDG-PET）反映大脑不同部位的代谢水平。
7.阿尔茨海默病生物标志物检查：正电子发射断层成像
（positronemissiontomography，PET）扫描显示Aβ或tau成像阳性。脑脊液中Aβ42蛋白水平下降，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高。遗传学检查也可进行基因突变的检测。
四、诊断及鉴别诊断要点
阿尔茨海默病的诊断要点为：①起病隐袭，进行性加重，出现工作及日常生活功能的损害；②以遗忘为主的认知损害，同时还有非遗忘领域如语言功能、视空间、执行功能等的进行性损害；③出现人格、精神活动和行为的异常改变。
同时，在做出阿尔茨海默病诊断前，须排除其他常见的老年期神经与精神障碍，如谵妄、老年期抑郁障碍、老年期精神病、中枢神经系统感染及炎症、血管性认知损害和变性病如路易体痴呆、额颞叶痴呆等。
五、治疗原则与常用药物
（一）治疗原则
阿尔茨海默病的治疗原则包括：
1.尽早诊断，及时治疗，终身管理。
2.现有的抗阿尔茨海默病药物虽不能逆转疾病，但可以延缓进展，应尽可能坚持长期治疗。
3.针对痴呆伴发的精神行为症状，非药物干预为首选，抗痴呆治疗是基本，必要时可使用精神药物，但应定期评估疗效和副作用，避免长期使用。
4.对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可改善阿尔茨海默病患者的生活质量。
（二）改善认知的药物
1.胆碱酯酶抑制剂
（1）多奈哌齐(donepezil)：通过竞争性和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高神经元突触间隙的乙酰胆碱浓度。可每日单次给药。常见的副作用包括腹泻、恶心、睡眠障碍，较严重的副作用为心动过缓。多奈哌齐的推荐起始剂量是5mg/d（对药物较敏感者，初始剂量可为2.5mg/d，1周后增加至5mg/d），1个月后剂量可增加至10mg/d。如果能耐受，尽可能用10mg/d的剂量，使用期间应定期复查心电图。
（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：属氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。日剂量大于6mg时，其临床疗效较为肯定，但高剂量治疗时，不良反应也相应增多。目前卡巴拉汀的透皮贴剂已经上市，使该药物使用更加方便。
2.谷氨酸受体拮抗剂
美金刚作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗剂。用法为初始剂量5mg，第2周加量至10mg、第3周加量至
15mg、第4周加量至20mg，每日1次，口服。对肾功能有损害的患者，美金刚剂量应酌减。
3.对中度或中重度的阿尔茨海默病患者，使用1种胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善精神行为症状。
4.年11月2日，国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病。
（三）针对精神行为症状的非药物干预
针对精神行为症状（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）的非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施可促进和改善功能，促进社会活动和体力活动，增加智能刺激，减少认知问题、处理行为问题，解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。
（四）针对精神行为症状的药物治疗
1.抗精神病药：主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等（参考剂量见表1-1）。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择表1-1推荐剂量的1/2作为起始剂量。
表1-1常用抗精神病药物治疗精神行为症状的推荐起始剂量与维持剂量
药物名称
起始剂量（mg/d）
最大剂量（mg/d）
其他说明
利培酮
0.25～0.50
2
分1～2次给药
奥氮平
1.25～2.50
10
分1～2次给药
喹硫平
12.5
分1～3次给药
2.抗抑郁药：主要用于治疗抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物如曲唑酮（25～mg）、舍曲林（25～mg）、西酞普兰（10～20mg，要注意QTc间期）、米氮平（7.5～30mg）等。
3.心境稳定剂：可缓解冲动和激越行为等症状。常用药物如丙戊酸钠（～0mg）。
六、疾病管理
随着阿尔茨海默病早期诊断和治疗以及总体医疗保健水平的提高，患者的生存时间在逐渐延长。阿尔茨海默病的长程管理，既需要专科医生（精神科/神经科）的指导，也需要老年科医生的支持，更需要社区卫生人员、长期照护机构医护人员的密切配合。阿尔茨海默
病患者在不同病期需要解决不同的问题，如语言及运动康复、针对吞咽困难的物理治疗、营养支持、排便训练等，不仅不同专业人员之间需要很好地沟通协调，不同机构间也应该做到医疗信息共享，以便为阿尔茨海默病患者提供连续服务。
第三节额颞叶痴呆
一、概述
额颞叶痴呆（frontotemporaldementia，FTD）是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的痴呆症候群，其病理特征为额颞叶变性，影像学表现为选择性的额叶、岛叶皮层和（或）颞叶前部进行性萎缩。临床主要包括行为变异型额颞叶痴呆
（behaviorvariantfrontaltemporaldementia，bvFTD）、进行性非流利性失语（progressivenon-fluentaphasia,PNFA）、语义性痴呆（semanticdementia，SD）等，部分病例叠加运动神经元病或锥体外系疾病，如皮层基底节变性、进行性核上性麻痹。
额颞叶痴呆是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因，仅次于路易体痴呆，是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因，占所有痴呆的13.8%～15.7%，发病年龄多在45～65岁之间，是早发性痴呆的最常见病因，无性别差异。
二、病理、病因及发病机制
额颞叶痴呆的共同病理特征是额颞叶变性，额颞叶变性大脑形态学主要表现为额叶或额颞叶局限性萎缩。目前病因未明，40%的患者有痴呆家族史，部分病例与17号染色体上编码微管相关蛋白tau（MAPT）和颗粒蛋白前体基因（GRN）的突变有关。
额颞叶变性基本的蛋白质病变涉及tau和TDP-43。经典的皮克氏病后来被证实皮克氏小体中含有过度磷酸化的tau蛋白。分子病理学改变的多样性，决定了额颞叶变性临床表现的多样性。tau染色阳性额颞叶变性约占40%，多与叠加锥体外系疾病相关；而TDP-43染色阳性额颞叶变性约占50%，多与叠加运动神经元病相关，两者都为阴性的约占5%～10%。在额颞叶变性各亚型中，语义性痴呆通常由TDP-43病变所致，进行性非流利性失语多由tau病变所致，变异型额颞叶痴呆与tau、TDP-43病变呈同等程度的相关性。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
额颞叶痴呆隐袭起病，以进行性加重的社会行为、人格改变，或言语/语言障碍为特征，而记忆、视空间症状相对不明显。最常见的三类疾病主要临床特点如下：
1.行为变异型额颞叶痴呆
受累部位包括以额叶为主，尤其是额底、额中及岛叶，右侧额叶较左侧更易受累，顶叶、颞中叶相对不受累。主要表现为社交行为不适切、个性改变、饮食习惯改变、脱抑制行为，部分患者出现刻板行为，自知力差，记忆力损害并不明显。
社交行为不适切：常引起纠纷，如违反交通规则、偷拿他人物品、与异性相处行为不检点、处理问题态度鲁莽、不计后果等。
个性改变：越来越不关心家人和朋友，变得以自我为中心，我行我素。不注重个人卫生，变得比较邋遢。
饮食习惯改变：食欲增加，丧失进食社交礼仪，有时变得喜好甜食而体重增加。
刻板或仪式化行为：可表现为只穿某款色衬衫、在固定的时间做同一件事情，或者机械性重复动作等。
精神病性症状：可能出现妄想，较少出现幻觉，也较少有睡眠障碍的主诉。
无自知力：对自己的失控行为以及外人不能接受的行为无自知力，甚至可能造成家庭破裂，患者却依旧我行我素，行为没有任何改变。
认知功能下降：患者最初可能表现为“心不在焉”，执行力减退，不能计划、组织、完成复杂的工作或任务，或工作懈怠、冲动、不专心，缺乏自知力，缺乏对个人和社会行为的认知。患者逐渐出现情绪识别能力降低，社交技巧变差。早期一般无明显记忆力减退，后期会出现语言障碍症状，主要是重复语句及模仿语言，终末期几乎完全处于缄默状态。
2.语义性痴呆
以颞叶损伤为主，主要表现为语义知识或者人、物品、事件、词语知识丧失进行性加重，其中，左侧颞叶萎缩者以语言障碍为主，右侧颞叶受累者以面孔失认为主。
语言障碍：患者说话基本流畅，发音、音调、语法以及复述功能也基本正常，但对词语及物体的理解进行性减退，最初在词语识别上出现困难，逐渐发展为物体知识的丧失，不知道它们是做什么用的，经常说不出物品的名字。临床上表现出命名不能，经常会重复询问词语或物品的意义何在。如让患者列举一系列动物的名字时，患者会问“动物？动物是什么？”“XX是什么？”具有重要的诊断提示意义。患者早期经常出现语义性错语，或者使用代词替代实义词。晚期则词不达意，所说的词语与问题和谈论的事情完全无关。认知评估中患者的命名能力及语言类别流畅性非常差。
精神行为表现：患者常出现抑郁及睡眠障碍等症状。右侧颞叶变
性为主者情绪理解和识别能力明显下降，感知他人情感的能力减弱。人际交往时情感体验平淡。额底及眶额皮层受累时患者可表现出脱抑制和类强迫行为。
自知力：患者对自身的语言损害及行为改变有一定自知力，因而往往有求治愿望。
3.进行性非流利性失语
受累部位为左侧额叶-岛叶后部区域，如额下回、岛叶、运动前区和辅助运动区。以渐进性语言表达障碍为主要特征，临床表现为说话慢且费劲、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构，如使用短而简单的词组短语，缺乏语法上的语素等。还可表现为对复杂句子的理解力受损，但对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的。患者虽然不讲话，但记忆力、视空间能力、日常生活、社交表现基本正常。
只在晚期才出现行为症状，自知力和个人认知保留，但是抑郁和社会行为退缩常见。发病后数年，部分患者可能出现具有帕金森叠加综合征的运动症状，部分可能发展为典型的皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。
（二）临床评估
全面神经系统检查：尤其注意额叶功能障碍体征（如强握反射、模仿行为、利用行为、吸吮反射、Myerson征等），锥体外系体征（不典型的肌张力增高、颈项张力增高、运动迟缓等），以及眼球垂直运动和吞咽功能的表现。
认知功能评估：重点评估执行功能、语言功能、知觉运动与运用能力、复杂注意力。同时需评估学习与记忆能力、视空间功能，以与其他类型神经认知障碍进行鉴别。常用认知领域测验包括威斯康星卡片测验、Stroop测验、语义流畅性测验、波士顿命名测验、Flanker测验等。评估量表包括额叶功能评定量表等，语言功能评估量表包括中国失语症语言评估量表等。
精神行为评估：采用轻度行为损害症状问卷（MBI-C）、神经精神症状问卷（NPI）、淡漠评定量表等工具评估症状严重程度。采用冲动风险评估、精神科护士行为观察量表等评估患者的行为风险。
神经影像学检查：头颅计算机断层成像（