年12月22日，西部精神医学协会培训部第96期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。
本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。
1病案资料介绍本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。
孙学礼教授开场致辞后，医院王化宁主任对上次案例回顾：经过上一次讨论，考虑患者无精神障碍，属于人格发育过程中的问题，出院后未用药，主要做一些行为上的引导，包括家庭教育方式的改变，经过一个多月的回访，患者表现尚可，目前返校学习，与父母关系改善，变得有礼貌，性格较前开朗，家属和患者本人对目前情况表示满意。
随后，西安医院陈冰医师汇报本次病案讨论资料。
患者：男，18岁，主诉：敏感多疑、情绪异常3月余。
现病史：3月前患者渐出现怀疑学校同学议论自己，情绪低落，害怕同学嘲笑议论自己，伴近记忆力减退、注意力不集中，心慌，入睡困难，睡眠浅，容易惊醒。1个半月前给父亲打电话让接自己回家，回家后紧张害怕，夜间睡眠浅，易惊醒，1月前父亲便带去当地“医院”就诊，门诊诊断“抑郁症”，给予“氟伏沙明50mgqd、丁螺环酮10mgqn、阿立哌唑10mgqd”，服药3天后自觉副作用明显，遂自行停药。家属为求进一步诊治遂来我院。
既往史：既往体健。
个人史：生于原籍，否认长期外地居住史。母孕体健，足月顺产，适龄上学，成绩差，于小学3年级留级一次，学习注意力难以集中，小学六年中语文成绩勉强及格，数学成绩不及格，于年初三毕业，初中文化程度。性格内向，不主动与同学沟通交流，人际关系不良。有1弟弟，比自己小3岁，成绩较差，性格内向，但能自己主动表达要求。（详细病史见西部精神医学协会APP）
2案例讨论西安医院杨小波副主任医师、医院心身疾病科周波主任、医院心身科杨昆主任、医院李刚院长、重庆医院心理卫生中心况利主任、医院神经内科刘平主任、西部精神医学协会刘书君老师、四川大学医院心理卫生中心董再全主治医师、医院老年精神科蔡清滟主任先后发言，有以下几种观点：
1、患者目前刚满18岁，智力测验在配合度不佳的情况下为85分，今日精神检查配合欠佳，从病史中看到的精神病性症状不典型，精神分裂症诊断证据不足，倾向于孤独症谱系障碍。今日接触未查见情绪问题，不考虑心境障碍。
2、考虑是广泛性发育问题，靠近孤独症谱系障碍。患者IQ测试85分，提示他的问题是整个大脑发育的平衡问题。本次接触患者沉浸在个人世界，几乎没有语言和肢体交流，未来需要和家长更多沟通，家长认为过去完全正常，是因为没有和同龄人发育对比；者在个人世界中还是存在情感交流，他的发育存在问题，但不是很大，未来可能出现一些精神病性症状，这和他在未来如何处理适应过程中出现的焦虑问题有关。
3、患者从背景上来说是个孤独症谱系障碍，相对来说有些功能保留，小学时的留级考虑合并了ADHD，最近3个月患者在孤独症谱系障碍的背景上又共病了一些精神病性症状和情绪问题，考虑是重性精神障碍，尽管精神分裂症证据还不足，但随着时间发展，精神病性症状可能会越来越突出。建议以抗精神病药为主要方向，同时改善情绪，日后增加适应社会训练和技能培训。
4、考虑为神经发育问题，患者的智商表现倾向于高功能的孤独症，在情感交流、刻板行为、注意方面存在问题，符合孤独症谱系障碍。考虑“精神病性症状”更像是压力状态下出现的适应问题，也要警惕以后的进一步发展。药物方面建议抗焦虑，可以从绘画方面寻找职业发展方向，做一些相对简单的工作。
5、根据病史和精神检查，患者存在语言表达障碍，兴趣狭窄、刻板，社交障碍，考虑孤独症谱系障碍。但患者进来时因为人太多比较意外，表达和在病室内有差异，多次趴在桌上，临走时将画送给主管医师，提示患者存在一定社会功能。病史中存在很多焦虑成分，近3月变化可能是环境更换后出现适应问题。治疗上可能主要着眼环境变化，药物治疗是次要的。
6、患者症状不是一贯的，从小时候到3个月前是一段，3个月前到现在是另一段，且患者的大量绘画说明他还是有表达的，不是机械刻板的，符合特定的发育障碍，是交流障碍。
7、患者的表现符合“紧张症候群”的表现。目前也不考虑精神病性症状，因为自笑表现是适应的，内心体验和常人差不多，在看画的时候也显得比较放松，能够看到和环境的关联以及反应，幻听也可能在强烈的自我意识下发生。诊断更倾向社交问题，达到社交恐惧程度，核心来源是精神发育的问题，是自我中心形成前的自恋受损。处理上需要给他更多的信心，建立自信。
8、患者是在神经认知发育不良的基础上出现一些症状，情绪核心是紧张，警觉性增高，主要源于环境变化。考虑是焦虑性质的问题，以适应环境和抗焦虑药物为主，不建议使用抗精神病药。
9、赞同孤独症谱系障碍的诊断，也要考虑共病精神病性障碍的可能。
孙学礼教授指出：患者现状是退缩以及片段的精神病性症状，考虑重性精神障碍。他和外界环境协调较差，且正在发展，以阴性症状为主，可以用重性精神障碍，甚至以阴性症状为主的精神分裂症来解读。我对这个患者不太乐观，他的片段精神病性症状不能用紧张解释，是认知功能障碍的表现，存在退缩与环境不协调，社会功能明显受损。同意是发育障碍，但是孤独症太轻了，应该是精神分裂症。克雷佩林的早发性痴呆是以阴性症状为主的精神分裂症，是发育问题，认知影响比孤独症重。治疗建议帕利哌酮6-9mg，甚至12mg，以及电休克治疗。如果需要增强动力的药，可以考虑氟西汀。考虑患者不是焦虑，患者的警觉性下降，不能用焦虑的衰竭来解释。
3小讲座接下来医院孙学礼教授进行了《节律障碍案例二》讲座。
最后，四川省西部精神医学协会会长、医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。
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