心身障碍，又称心身疾病，指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍。随着社会经济的快速发展、人们压力的增大，心身障碍快速增涨。调查数据表明，医院中，纯粹的躯体疾病只占1/3，与心理因素相关的躯体症状或疾病者（主要为心身障碍）占2/3。心身障碍的治疗需要心身整合式治疗，心理治疗尤其重要。
上海市精神卫生中心心身科，成立于年，致力于心理治疗技术的开发、引进、培训、临床应用及研究。心身科在肖泽萍、张海音、仇剑崟、陈珏等历届精神动力学专家主任的带领下，坚持以精神分析为工作基础，即对心身障碍患者采用精神动力学理解及基于理解的干预。由陈珏主任年始主办的“中德心身医学培训项目”（已举办三届）成为培训以精神动力学为基础的心身科团队的全国著名品牌项目（疫情过后将启动新一届地面培训，敬请期待）。
应临床的迫切需求，为了让更多临床工作者在疫情形势下不断提升对心身障碍的精神动力学理解及诊治水平，年1月开始，陈珏主任将特邀美国精神病学教授兼精神分析学家布莱克曼教授进行相关内容的网络培训（中美心身障碍精神动力学网络培训项目）。
本文为12.6陈珏主任邀请布莱克曼教授在“咨询师之家”平台举办的大型公益讲座的文字版，供广大临床工作者、咨询师、治疗师等专业人员和普通大众学习，欢迎转发。
—上海市精神卫生中心临床心理科(心身科)
视频节选自布莱克曼公开课
心身障碍的防御机制和客体关系问题
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前往咨询师之家App查看完整回放关于心身现象，早在年前就由中国的学者和医生进行分类了。
虽然在当今对心身的起源有不同理解，但想一想早在商朝，人们就有了脏腑的概念，也就是认为情绪可以影响身体的不同部位，想到这一点还真是让人感到很神奇。
我们的身体可以用不同的方式对情绪做出反应，相信大多数的人都听说过癔症性的转换障碍。
年代后期法国的神经病学家Charcot和弗洛伊德，就开始研究一些患者特别的躯体症状，类似晕厥，奇怪的感觉，肢体瘫痪，还有一些失明现象。
所以早在一百年前，人们就开始思考一些躯体症状的象征性含义。从那以后，精神分析理论至少经过了5到6次的修订。
现在人们认为，这些象征其实是人们一些想法的表达同时结合了对这些想法的防御。
但“转换”这个概念并不适用于解释一些患者的躯体症状，因为他们确实出现了一些身体改变。
一些内在和外在因素可以导致产生情绪，而这些情绪可以影响到下丘脑。
下丘脑和身体的不同系统都有连接，比如一些内分泌系统和神经系统。
有时我们会因为一些事情感到难过不安，这样一来会对消化系统有一些影响，部分患者就会表现出肠易激惹综合征，有腹泻现象。这种情况下腹泻就是因情绪，压力所引起的。
更加戏剧化的表现是有些女性可能几个月不来月经，而这是因为她们对怀孕这件事感到紧张。多年来我们把这些现象称为心理-生理症状。
还有一组人群，他们会有一些关于身体器官的妄想。
例如有人会觉得他的皮肤下有寄生虫：无论医生给出怎样的诊断，告诉他没有寄生虫，但是他都无法相信没有寄生虫这个现实。
可以说转换症状，是人在心理生理层面所表现出来的一些防御，它意味着个体的自我功能比较脆弱，主要是承受强烈情感的功能比较脆弱。
个体产生躯体妄想，意味着自我的功能受到了破坏，或者说出现了缺陷，往往是指现实检验和思维整合功能缺陷。
最后还有一些个体有疑病症，所谓疑病的话就是指个体担心自己生病了，但其实他并没有真的生病。
虽然这是头脑中的一个先占观念，但他们的感觉是非常真实的。如果你跟他们进行交谈，大部分时候他们能够意识到自己担忧太多。
实际上，疑病症患者可能符合我们之前所说的三个分类当中的任意一个。
例如一个病人，他确信自己要死了。他可能会觉得身体有一些虚弱、有头疼，或者喉咙痛等等。
每一次出现这些症状，他都确信自己要死了。
首先，我要让病人相信他的这些想法、感觉其实都是他的幻想，当然我们会把它称之为是强迫思维。
接下来，我们会试图找出一下这些强迫思维意味着什么。
让我们稍微退回来看一下，有一些人确实是病了，他们并不是患上了心身症状，他们确实生病了，而且对疾病有担心。
前不久我专门写了一篇关于新冠病*的文章，现在依然还有一群人在面对真实疾病的时候，会否认疾病的危险。
有时候人们会做一些危险的事情，而把自己暴露在危险的疾病面前。
当然他们这么做其实是属于一种防御机制，我们把它称之为对抗恐惧或者说逆恐。他们想要通过做一些危险的事情，来证明他们不害怕。
对于慢性躯体疾病，人们也会用到一些防御机制。
例如我一位患者、男性、中年人，他是一个非常成功的运动员，等到他差不多50来岁的时候患上了慢性白血病。
因为疾病，他就没有办法参加之前本来可以参加的一些比较激烈的体育活动。
为了应对他的抑郁，我必须要帮助他，让他把理想自我稍微做一些改变。
换句话说，他得知道他之前能够达到的目标，他现在做不到了。所以他需要有一些灵活性。
有一些人生病之后，他用到的防御机制是投射性认同，也就是他会让你感觉到他所体会到的那些不好的感觉。
我的一个女性患者，患的是慢性肾衰，因为她觉得她成了家人的负担，这让她感觉很内疚而导致她非常抑郁。
她在接受肾透析的过程中跟我工作了几次，我发现她又抑郁的又愤怒，因为她不再能够像从前那样做家务了。
之前的话她在家里是一把好手，把家里搞得干净整洁，但是她现在再也做不到了。
因为这个，她不仅对自己不满，也对家人不满。
我跟她一起探讨了病人的理想自我，也就是她之前设想要有一个完美的家，并且她也能够把家管理得非常完美，这样的目标得稍微有所放弃。
这个人很难做到灵活，她觉得她成了家人的负担，我就邀请她的丈夫和儿子跟我一起向她确保：
其实他们并没有感觉到她是家人的负担，她也不必要为此感觉到内疚。
这样一来病人的抑郁有所减轻。
接下来让我们来谈论一些更加复杂的内容，我们要去看一下情绪因素如何导致人的一些躯体状况。
首先，我们需要来理解一下，当人们感觉到难过不安的时候，哪部分神经系统受到影响？
首先涉及到的是自主神经系统，你可以看到有很多症状是跟交感神经系统活跃有关的。
我知道在座的有一些人是非医学背景，所以给大家解释一下有的时候人们的想法，或者说恐惧和抑郁可以影响到人的一些生理反应，比如影响到人的呼吸，心跳，瞳孔的大小，还有肌张力。
这是经由肾上腺素的释放，或者跟肾上腺素有关的神经元受到刺激，使人会处于战斗或逃跑状态有时候我们把这种反应称之为惊恐发作。
为了让大家知道这个过程可以有多么复杂，我给大家举一个例子。
我治疗过一位中年男性，他有高血压，在服药治疗，但每当他感到紧张，他的血压就会变得非常的高，非常危险。
当然，有专门的医生来为他治疗高血压，但是他被转诊给我，是因为包括他自己在内的很多人都知道，每当他血压飙升，他会有中风的风险他对此也很紧张。
他在服用一些抗高血压药，特别是针对血压快速升高的一些抗高血压药，而我会帮助他们理解到跟血压升高有关的一些内心冲突，尤其是这个人他表现得非常友好，
这是一种防御机制，我们把它称之为反向形成，这种防御机制用来保护他避免因为表现愤怒而感到内疚。
我帮助他理解到他对什么愤怒，他又是如何压抑这些愤怒的，使他能够体验到自己的一些情绪，也能够重新思考他的生活和工作。
治疗1-2年之后，血压快速升高现象就减少了，停止了。刚才这个例子向你们展示的是人可以因为紧张使得自主神经系统受到刺激或者说被激活。
在我职业生涯的早期，我接到一个电话，一个住院的17岁的学生，她突然出现失明。
我跟她交谈的时候，我就提到其实失明可能是因为她不想要看到那些她不想看到的内容，也许是会让他感觉到尴尬或者内疚的一些事情。总之用这种方式就是阻止自己去看。
我之所以这样跟她工作，是因为我从她的治疗医生那里知道，这个人他并没有躯体疾病。
在我向她指出这一点之后，我们有了一些交谈，然后她突然就哭了。
她让我发誓，接下来她要告诉我一些内容，我不会告诉别人。我向她保证不会。之后她向我坦白，其实她觉得有一个女护士对她非常有性方面的吸引。
在她向我坦白之后，我们就讨论了一些她的羞耻感，之后癔症性的失明就消失了，她又能够重新看到东西了，她的变化真的是非常戏剧化。
在这个案例当中，病人的失明有象征性的含义，其实是因为一个事情事件所激发的，也就是她被一个护士迷住了。
通常头疼不太具有象征性含义，有时候人们因为一些事情感到沮丧难过，或者有一些内心冲突，这样头后部的肌肉就变得紧张，所以人们会感觉到疼痛。
在所有心身疾病当中或者心身症状当中，身体会受到影响出现最神奇的一个变化是，在美国医生把它称之为“假孕”。
这种现象通常发生在一些女性身上，她们很想要怀孕，但是她们的子宫并没有变大，相反是腹部变大了，里面多了一些液体，看上去就像怀孕一样。
在另一些情况下，当有人出现瘫痪，我们并没有发现任何身体的改变，我们可能会发现虚弱或一些象征性的变化，但身体实际上没有改变。
防御机制理论对于人们理解心身疾病和心身症状是很有帮助的，但仅有这一个理论还不够。
人们为什么会因为一些人际间导致情绪反应的诱发因素，而发展出一些生理症状并真的导致躯体变化？
对于这些现象的解释，人们提出了一些理论。
首先我们来看一下由Bowlby和Ainsworth所提出来的依恋理论。
在过去70年当中，他们研究了一些儿童，他们跟父母之间并没有形成安全的依恋关系。
这些儿童在依恋关系当中的表现是不安全，并且是比较混乱的，这样一来儿童调节情感的能力就很差。
Mahler和他的同事提出了相似的一些理论，认为当个体不能够调节情感的时候，他们会变得有点退缩，对事情不感兴趣也不热情。
他们会把这一类的儿童命名为Low-keyed，这个翻译成中文的类似于说低音量或者说低能量的一些孩子，也就是这些儿童会表现的抑郁，没有什么志向抱负，对事情也不感兴趣。
对于没有形成安全依恋关系的成年人来讲，他们其实没有办法从跟所爱之人通过交谈获得情感上的支持，他们也很难从精神科医生或者治疗师那里获得情感支持。
有时候这些病人可能需要一些精神类药物，有的时候他们并不会去精神科医生那里就诊，相反他们会酗酒。
最后我们就来看一下最为有趣的一种理解——情感可以通过身体加以释放。这张图片当中哭泣的女孩，她在说，我胃疼我不能上学。
其实很多孩子这样，他们并没有撒谎，他们确实感到胃疼。这是为什么？
其实关于这些现象，我们还需要更多的客体关系的理论加以理解，依恋理论只是理解这种现象的一部分理论。
这张图片是一本非常具有可读性的书，叫做身体剧院或者说身体剧场，作者是Joyce。
这本书是在年出版的，而这本书的一些理念我要把它更新重新出版。
SalmanAkhtar这位医生研究Mahler的一些理论，他有一些证据认为人不光需要有依恋关系，同时还需要去依恋的能力，这样的话人们才有能力调节情感，而不会发展出躯体症状。
这本书的作者Joyce是一位女性，在书中她就指出来，其实许多人并没有发展出言语化的能力，他们的依恋关系也不足够，自然也没有能够形成稳定的同一性或者说身份。
因此他们在成人期表现出来的情感反应，就好像是一个新生儿的反应一样，非常情绪化。
对于婴儿来说，当他感觉到生气、难过、悲伤、孤单、烦躁或者说紧张的时候，他有这些这些情绪的时候，是没有办法交谈的，他没有语言。
婴儿会怎么做？
他们会尖叫，他们会有一些大小便排泄，这是因为胃肠道系统受到刺激的反应，所以他们会表现出排尿排便，他们的心跳和呼吸都会加快，他们身体的肌肉开始出现颤抖。
成年人的话，如果身体出现这样的抖动的话，我们把它称之为假性痉挛。这些内容的要点是说，在婴幼儿的早期阶段，人们是通过身体来释放情绪的。
逐渐的经过几年的成长发育，婴儿获得足够的支持，足够的依恋关系。
之后又要经历足够的挫折，足够的去依恋的过程，那样婴幼儿他能够在内心当中建立起关于自己和他人的意象或者说形象来。
理想的状况是到他们三岁的时候，关于自己和关于他人的意象能够区分开。
如果说孩子跟父母之间存在持续的关于共生所致的冲突，他们不断有分离焦虑，没有受到足够的挫折。
那他们在青少年的时候，就容易产生身份或者说同一性的弥散，那么他们也没有办法心智化和言语化。
这是指他们有强烈情绪的时候，做不到心智化和言语化。你可以看到个体依然用身体来释放一些情绪，并出现躯体化的症状。我在上海的朋友秦海，他对这方面也做了好几年的研究。
下面我们来讲讲疑病症。
疑病症这个现象还蛮有趣的，有一些病人他其实患的是精神分裂症。
当医生告诉病人说其实身体没有什么病症的时候，要看一下病人到底在多大程度上非常具体的相信他就是出问题了。
我们还要更进一步来确认一下，在主要的自我功能方面，病人有没有缺陷，有没有功能受损。
除了前面讲到的抽象思维功能之外，病人的思维整合功能和现实检验功能有没有受损，偏执性精神分裂症最早期的症状往往是疑病。
有一些人在他脑海当中没有建立关于自己关于他人的清晰意象，也就是说没有建立客体恒常性。
这个地方我们提到一个现象叫做强迫性质疑客体，这里客体一般来讲是指医生了，这样的病人他们会不断的问医生一些问题，而且从来都不相信医生所说的话。
病人这么做，潜意识层面就是要控制医生，把医生跟病人绑在一起。这也就意味着说他们会强迫医生来