作者：遇培彤（医院）
又到了年底结算统一出入院周转季。医院的某些老患者，病案首页里“出院情况”一栏究竟填写什么呢？笔者复习了几种主要精神障碍疗效判定的操作性标准。
一、概述按医卫发[]号规定，目前我国病案首页涉及疗效的结局选项主要有“治愈”（症状消失，功能无严重受损）、“好转”（症状减轻，功能有所恢复）、“未愈”（无变化或恶化），精神科传统上还加入了“显进”构成四分位。
后者最迟可溯至世界卫生组织（WHO）在上世纪七十年代精神分裂症国际预研（IPSS）中所配临床总体印象（CGI）量表使用的4级疗效：显效（marked/verymuchimproved，症状完全或基本消失）、有效（moderate/muchimproved，症状有肯定进步或部分消失）、稍有效（minimallyimproved，症状略减轻）、无变化/恶化（症状毫无减轻或恶化）。
上述三种判定体系可按下表换算：
值得注意的是，除“治愈”有“恒定”标准外，其他转归均为相较本次入院时而言。这点对由于种种原因分解住院者尤其重要。
然而，CGI虽简单易行，与临床惯常术语相仿，且严重程度分可作其他量表的平行效度参照，但其疗效变化分信效度却欠佳，也终究无法反映各病种特点。另外，近十年国内精神科已将长期功能恢复强调至“康复/痊愈”（recovery）的社会高度，以区别对症状的短期（临床）治愈，故仍需具体问题具体分析。
二、精神分裂症这是精神科病房长住人口的大户，但很多老患者并非精神病性症状明显，而是因院外治疗依从性和（或）独立生活能力医院的。对于后者，笼统的“好转”“显进”难免不求甚解。
鉴于该障碍的异质性与症状演变的复杂性、波动的长期性，以Andreasen为首的精神分裂症治愈工作组（RSWG）历时2年达成了治愈标准共识，并分别适配了阳性症状量表+阴性症状量表（SAPS+SANS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）及简明精神病评定量表（BPRS）三套评定条目。
以使用最广的PANSS为例，“治愈”要求当前维持至少3~6月的P1、P3、G9（妄想、幻觉行为、不寻常思维内容）和P2、G5（联想散漫、装相作态）及N1、N4、N6（情感迟钝、被动/淡漠的社交退缩、交谈缺乏自发性流畅性）三组共八项均为轻度或更低（≤3分），分别代表精神分裂症因子分析得出的现实扭曲、瓦解、阴性症状三大精神病理维度。
虽有研究发现，不计维持时长、仅严重程度按上段标准减至≤3分者，也多能保持此状态半年以上，但如果其稳定尚不满3月而较早出院，还是判定“显进”更严谨。该时间要求也被ICD-11的“精神分裂症多次发作完全缓解”（6A20.12）所继承，仅首发者可减至1月。无法将前述各症状的严重度控制在≤3分时，出院PANSS总分较入院降幅≥50%（相当于CGI“有效”）为“显进”。
“好转”则要求至少20%（最好≥25%）的降幅，才与CGI再次一等的转归一致，同时这也被作为慢性难治性精神分裂症治疗有效以及方兴未艾的“2周早期起效”的尺度。
注意：计算变化率时，两时点PANSS均需扣除“无症状基准分”30，以免低估。
三、抑郁障碍以抑郁症（MDD）为主体的本类障碍，作为全球疾病负担最重的精神障碍，是精神科“基于评估的治疗（MBC）”最早得到强调且最完善之病种，因此有公认的量化判定标准：
“治愈”要求出院时汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）总分≤7至少2周（而非DSM-III-R要求的6月或DSM-IV/5要求的2月）。
“显进/有效”为本次住院HAMD-17减分率≥50%。
“好转”需HAMD-17减分率至少20%；同精神分裂症一样，该阈值也是2周早期起效和难治性患者获得疗效的标志。
四、双相障碍本障碍的国际与国内学会现行指南均未明确治愈定义。一般而言：
末次为抑郁发作者，出院判定同上文抑郁障碍。
末次为（轻）躁狂发作者，可结合该障碍的经典研究范式STEP-BD惯例指定“治愈”为：残留至多2项中度及以下诊断症状条目、和（或）Young氏躁狂评定量表（YMRS）总分20，当前持续至少2周；我国临床路径和指南则分别以本次住院YMRS减分率≥50%和30%界定“显进”和“好转”。
末次为混合发作者，需同时使用HAMD-17与YMRS，加总后计算降幅并按躁狂发作的各疗效阈值判定。
五、广泛性焦虑障碍本病以汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分≤7为“治愈”、减分率≥20%为“好转”的临床研究标准，得到了哈佛南岸指南的背书。我国要求本次住院HAMA减分率≥50%为“显进/有效”。
六、强迫性障碍本障碍在ICD-11/DSM-5均未指明病程标准，症状多持续数月以上，故“治愈”也要求一段时期的耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）总分8或残留症状日耗时少于1小时，对日常生活影响很小，伴随的焦虑可耐受。“显进/有效”定义为本次住院Y-BOCS减分率≥35%。
强迫性障碍的“好转/稍有效”尚无明确底线，但该节点很重要，涉及后续首选增效剂还是换药，也许“Y-BOCS降幅20%”的标准可资参考。
七、精神活性物质使用所致障碍精神活性物质依赖无论环境受控和（或）使用拮抗剂与否，“治愈”均要求现已成功守戒至少1月，即ICD-11标注的“早期完全缓解”。“显进”通常指正在遵医嘱替代治疗（如欧美及我国南方常见的“美沙酮门诊”）维持12月以上者，即ICD-11标注的“持续部分缓解”。
物质所致各类精神障碍则参照上述相应原发性障碍判定。
结语
科学运用精神障碍的疗效判定、特别是临床治愈标准，可增加患方获得感，调整病家不合理的“根治”预期，有利患者及时回归家庭社会和进一步功能康复，同时提升精神科医务人员成就感及住院周转绩效，促进全病程管理与双向分级转诊。
???主要参考文献：
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