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精神障碍诊疗规范
第1章
器质性精神障碍
第二节阿尔茨海默病(2)
四、诊断及鉴别诊断要点
阿尔茨海默病的诊断要点为：①起病隐袭，进行性加重，出现工作及日常生活功能的损害；②以遗忘为主的认知损害，同时还有非遗忘领域如语言功能、视空间、执行功能等的进行性损害；③出现人格、精神活动和行为的异常改变。
同时，在做出阿尔茨海默病诊断前，须排除其他常见的老年期神经与精神障碍，如谵妄、老年期抑郁障碍、老年期精神病、中枢神经系统感染及炎症、血管性认知损害和变性病如路易体痴呆、额颞叶痴呆等。
五、治疗原则与常用药物
（一）治疗原则
阿尔茨海默病的治疗原则包括：
1.尽早诊断，及时治疗，终身管理。
2.现有的抗阿尔茨海默病药物虽不能逆转疾病，但可以延缓进展，应尽可能坚持长期治疗。
3.针对痴呆伴发的精神行为症状，非药物干预为首选，抗痴呆治疗是基本，必要时可使用精神药物，但应定期评估疗效和副作用，避免长期使用。
4.对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可改善阿尔茨海默病患者的生活质量。
（二）改善认知的药物
1.胆碱酯酶抑制剂
（1）多奈哌齐(donepezil)：通过竞争性和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高神经元突触间隙的乙酰胆碱浓度。可每日单次给药。
常见的副作用包括腹泻、恶心、睡眠障碍，较严重的副作用为心动过缓。多奈哌齐的推荐起始剂量是5mg/d（对药物较敏感者，初始剂量可为2.5mg/d，1周后增加至5mg/d），1个月后剂量可增加至10mg/d。如果能耐受，尽可能用10mg/d的剂量，使用期间应定期复查心电图。
（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：属氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。日剂量大于6mg时，其临床疗效较为肯定，但高剂量治疗时，不良反应也相应增多。目前卡巴拉汀的透皮贴剂已经上市，使该药物使用更加方便。
2.谷氨酸受体拮抗剂
美金刚作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗剂。用法为初始剂量5mg，第2周加量至10mg、第3周加量至15mg、第4周加量至20mg，每日1次，口服。对肾功能有损害的患者，美金刚剂量应酌减。
3.对中度或中重度的阿尔茨海默病患者，使用1种胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善精神行为症状。
4.年11月2日，国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病。
（三）针对精神行为症状的非药物干预
针对精神行为症状（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）的非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施可促进和改善功能，促进社会活动和体力活动，增加智能刺激，减少认知问题、处理行为问题，解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。
（四）针对精神行为症状的药物治疗
1.抗精神病药：主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。
抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等（参考剂量见表1-1）。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择表1-1推荐剂量的1/2作为起始剂量。
2.抗抑郁药：主要用于治疗抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物如曲唑酮（25～mg）、舍曲林（25～mg）、西酞普兰（10～20mg，要注意QTc间期）、米氮平（7.5～30mg）等。
3.心境稳定剂：可缓解冲动和激越行为等症状。常用药物如丙戊酸钠（～0mg）。
六、疾病管理
随着阿尔茨海默病早期诊断和治疗以及总体医疗保健水平的提高，患者的生存时间在逐渐延长。阿尔茨海默病的长程管理，既需要专科医生（精神科/神经科）的指导，也需要老年科医生的支持，更需要社区卫生人员、长期照护机构医护人员的密切配合。阿尔茨海默病患者在不同病期需要解决不同的问题，如语言及运动康复、针对吞咽困难的物理治疗、营养支持、排便训练等，不仅不同专业人员之间需要很好地沟通协调，不同机构间也应该做到医疗信息共享，以便为阿尔茨海默病患者提供连续服务。
原著信息：《精神障碍诊疗规范》（年版）
版权归原作者所有，侵删歉
图片
姚惠龙
文字
高燕
编辑
朱思鸣
—完—
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