精神药物治疗
由于进食障碍的精神病理表现相当广泛且严重,涉及从核心的对肥胖的恐惧、对体重和体型的超价观念、对食物的先占观念,到行为上的强迫性、刻板性,情绪上的焦虑、抑郁、激惹、敌对等,很多精神药物治疗被用于处理进食障碍患者的上述症状。
现有的证据提示药物治疗单独用于治疗进食障碍效果并不理想,但可用于辅助心理治疗、饮食恢复及治疗进食障碍的躯体或精神并发症,是综合治疗的一部分。
由于进食障碍常始发于青春期,且临床医生往往需治疗从儿童到成年各年龄段的患者,因此本指南的精神药物治疗部分分别从青少年和成年两个年龄段提出对神经性厌食、神经性贪食和未加标明的进食障碍(EDNOS),主要是暴食障碍的治疗建议。
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神经性厌食的精神药物治疗
药物治疗神经性厌食的循证基础非常有限,迄今为止尚无明确的证据证实药物对神经性厌食患者的体重增长或核心症状有显著改善作用,因此不建议将药物治疗作为治疗神经性厌食的单独或主要方法。
神经性厌食的精神药物治疗主要用于减轻患者的焦虑或激惹、敌对等情绪症状,以协助饮食恢复和心理治疗或缓解相关的并发症。对于神经性厌食患者的抑郁、焦虑或强迫特征的并发症的处理,应谨慎使用药物治疗,因为这些并发症可能单靠体重增加就能缓解。如果神经性厌食患者在体重恢复正常后仍有贪食、抑郁、焦虑或强迫症状,则可以考虑应用抗焦虑抑郁等药物。
目前研究神经性厌食的药物治疗随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,RCTs)主要集中在成年神经性厌食患者上,至今尚无精神药物用于未成年神经性厌食患者的疗效的随机对照研究。
当使用药物治疗神经性厌食患者时,应慎重考虑药物治疗的不良反应,特别是心脏方面的不良反应。对有心脏并发症风险的神经性厌食患者应避免使用可能损害心脏功能的药物;如果必须使用,则应进行心电监测。另外,安非他酮在神经性贪食患者中有引起痫发作增加的报道,所以不建议用于神经性厌食患者,尤其是伴有贪食症状的神经性厌食患者。虽然尚无药物试验对SSRIs以外的其他抗抑郁药[如TCAs、单胺氧化酶抑制剂(MA0Is)等]在神经性厌食患者中的疗效进行过系统对比研究,但因这些抗抑郁药更容易在营养不良的患者中引起不良反应,故应避免使用。如果没有使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,s)的禁忌证,应尽量使用SSRIs在给神经性厌食患者使用药物时,应向患者和家属提供有关药物不良反应风险的警告。
第二代抗精神病药,尤其是奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑,已被用于少数病例,研究证据提示这些药物可能对那些需要严重的不懈地抵抗体重增加,并有严重强迫思维和妄想性信念的患者有效。尽管第二代抗精神病药比第一代的锥体系不良反应要小,但衰弱的神经性厌食患者发生这些不良反应的风险可能高于预期风险。因此,如果使用这些药物,建议仔细监测患者的锥体外系症状和静坐不能,并常规监测这些药物的潜在不良反应。
1.成年神经性厌食症患者的精神药物治疗
(1)抗抑郁药
1)SSRIs:因为神经性厌食患者常伴有强迫、抑郁及焦虑症状,所以SSRIs在临床上被用于治疗神经性厌食的患者。但需要指出的是,上述症状可能很大部分是饥饿状态的直接效应,在神经性厌食惠者的营养状态改善后,这些症状也会随之好转。所以,在神经性厌食患者体重不足时一般不宜诊断精神科共患病,亦无需用SSRIs去控制上述症状。研究表明,对体重不足的神经性厌食患者,SSRIs在体重、进食和情绪方面均未显示出优于安慰剂的疗效。
一项安慰剂对照研究显示,氟西汀在体重恢复的神经性厌食患者中有助于减少复发、维持体重及减轻强迫和抑郁症状。但在另一项安慰剂对照研究中，氟西汀对同时接受认知行为治疗的神经性厌食患者并不能进一步降低体重恢复后的复发率。由于上述研究的病例脱落率均较高，对于氟西汀是否能预防神经性厌食复发还有待进一步研究。根据上述研究的报道，氟西汀在神经节厌食患者种的不良反应主要有失眠、激越、视力模糊、自杀尝试及患者可能滥用药物以促进体重减轻。
西酞普兰和舍曲林都有一些小样本的研究,可能对神经性厌食患者具有一定疗效。研究表明西酞普兰(20mg/d)在低体重的成年神经性厌食患者中虽无助于体重增加,但在用药3个月后患者的抑郁、强迫症状及冲动行为得到了明显改善。舍曲林(mg/d)与安慰剂比较,在改善治疗依从性和增加体重方面显示一定优势。
SSRIs在神经性厌食患者中使用注意事项:除一般常规禁忌证外,为减轻对胃肠道的刺激,通常在早餐后服药。因为营养不良的患者对SSRIs的不良反应往往更加敏感,所以对神经性厌食症患者使用SSRIs时应从最小剂量开始慢慢增加剂量,需严密监测并及时处理患者对药物的不良反应。
2)去甲肾上腺素和特定五羟色胺抗抑郁药(noradrenergicspecificserotonergicantidepressants,NaSSA):一项药物对照研究表明米氮平在促进体重恢复方面似乎优于SSR,且依从性优于SSRIS但，在改善抑郁和焦虑症状上与SSRIS没有显著差异。因为该药物可能引起中性粒细胞减少,且神经性厌食患者因营养不良本身就有血细胞减少的风险,所以不建议作为治疗神经性厌食的一线用药。
3)三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants,TCAs):有关阿米替林的临床试验(隔天增加50mg,直至最大剂量3mg)提示其在改善神经性厌食患者的贪食症状及促进体重恢复方面有一定优势,但在体重不足的患者中可引起诸多不良反应,包括嗜睡、口干、便秘、低血压、心动过速、视力模糊、尿潴留和白细胞减少。因为TCAs有引起低血压和心律失常的风险,尤其是QT间期延长,所以建议尽量避免在神经性厌食患者中使用,尤其是体重偏低、有清除行为或有自杀风险的患者。
（2）抗精神病药
1)奥氮平:研究表明小剂量奥氮平(5~10mg/d)可促进神经性厌食患者的体重增加,并改善抑郁、焦虑、强迫、攻击倾向等相关症状。
2)喹硫平:一项开放研究提示喹硫平有助于减轻神经性厌食患者与进食相关的强迫思维和抑郁症状,但对体重增加的效欠佳。
3)利培酮:有个别病例研究提示利培酮对神经性厌食患者的进食态度、认知偏差、激越与攻击倾向有一定疗效。
4)氟哌啶醇:一项小样本开放研究发现小剂量氟哌啶醇(1~2mg)对严格限制饮食的神经性厌食患者有促进体重增加及改善自知力的作用。
5)其他抗精神病药:氯丙嗪在早期研究中被用于促进神经性厌食患者的体重增加,但其疗效却没有得到后续研究的支持,加上该药物容易引起低血压和胃肠道不良反应,所以不宜用于对这些不良反应特别易感的神经性厌食患者。因齐拉西酮对神经性厌食患者的疗效尚未被研究过,且可能引起QT间期延长,故不宜用于低体重或电解质紊乱的患者。在匹莫齐特、舒必利的双盲对照研究中,这两种药物对神经性厌食患者亦未显示出优于安慰剂的疗效。
6)抗精神病药物使用注意事项:在使用抗精神病药之前,应告知患者有可能出现的胰岛素抵抗、高脂血症和QT间期延长。用药期间应常规监测血液生化,及时处理不良反应。尽管第二代抗精神病药比第一代的锥体外系不良反应要小,但衰弱的神经性厌食患者发生这些不良反应的危险可能高于预期风险。因此,如果使用这些药物,建议仔细检测患者的锥体外系症状和静坐不能。此外,第二代抗精神病药增加体重的不良反应常常导致抗拒体重增加的神经性厌食患者不依从治疗,在临床上应予以特别注意。
（3）其他精神科药物
1)抗焦虑药:由于神经性厌食患者对进食往往存在严重焦虑,尽管缺乏证据支持,但在餐前使用抗焦虑药可能有助于减轻者对进食的预期焦虑,提高对饮食恢复的依从性。例如,有严重进食焦虑的神经性厌食患者,在用餐前20~40mn服用0.25~0.50mg劳拉西泮可以帮助缓解焦虑,协助饮食恢复。因为进食障得患者对苯二氮草类药物容易形成依赖,所以在神经性厌食患者中不宜长期使用,以免产生药物依赖。
2)其他药物:对赛庚啶(32mg/d)、可乐定、四氢大麻酚(2.5mg,2次/天)、碳酸锂等都曾进行过一些临床研究,对促进神经性厌食患者主动进食、体重增加等方面尚未发现稳定一致的阳性结果。在使用上需严格防范风险,避免药物不良作用带来损害。
2.未成年神经性厌食患者的精神药物治疗
至今尚无随机对照研究专门考察精神药物在未成年神经性厌食患者中的疗效。因为以父母督促饮食恢复为主的家庭治疗对未成年患者有较好的疗效,且神经性厌食患者通常对药物的不良反应更加敏感所以在治疗未成年神经性厌食患者时应首选家庭治疗。
(1)抗抑郁药:
虽无证据支持,但鉴于SSR的不良反应较少,安全性较高,且已被美国FDA批准用于治疗未成年患者的强迫症,如果需要对未成年神经性厌食患者使用抗抑郁药,宜优先选用SSRIs。不过,抗抑郁药在年轻患者中有增加自杀意念的风险,所以对24岁以下患者使用抗抑郁药时需警告家人可能出现的自杀倾向,并在临床上严密监测相关的迹象。
(2)抗精神病药:
已有一系列研究提示奥氮平在儿童神经性厌食患者中可显著加快体重增加,减少进餐前后的躁动不安与焦虑;在青少年神经性厌食患者中改善患者对体型的