“为患者调动一切力量。”
引言
主流指南建议，焦虑障碍的治疗宜遵循全病程原则，症状改善与功能恢复兼顾，药物治疗与非药物干预并举，调动一切力量，为患者争取最佳转归。然而对于临床实践而言，实现上述目标绝不简单。尽管每种药物理论上都有自己的舞台，但患者、疾病、药物均存在不确定性，一系列问题需要解答，一系列误区有待澄清。
另一方面，医患双方之间中还有一个角色常常被忽视，那就是在患者“心理、道理、护理”三方面发挥着重要支撑作用的陪侍人（患者家属）。患者家属的社会心理状态对患者焦虑障碍的诊疗同样存在影响。围绕上述话题，我们特别邀医院精神卫生科孙燕主任医师，为我们分享她丰富的临床诊疗经验。
本期专家
孙燕主医院精神卫生科主任医学硕士，山西省学术技术带头人、山西省卫计委“百千万卫生人才培养工程”高端领*人才、山西省“三晋英才”支持计划拔尖骨干人才；从事焦虑障碍及其他精神疾病的临床研究和影像学研究；从事精神卫生教学及临床工作多年，多次参加各种心理治疗培训，擅长临床各类精神疾病的诊断、治疗；目前担任山西省医学会第八届精神病学分会委员，山西省医学会第三届心身医学专业委员会常务委员，山西省专家学者协会心身医学专业委员会副主任委员，第一届山西省心理咨询师联盟副主席，山西省心理卫生协会本土咨询行为疗愈专业委员会第一届常务委员，山西省心理卫生协会心理危机与压力管理专业委员会第一届副主任委员，四川西部医学精神病学专业重性精神疾病委员会委员。以下为采访实录——
抗焦虑治疗的关键词
孙主任您好，很高兴邀请到您接受我们的采访。基于您的临床观察，焦虑障碍长期治疗成功的关键因素有哪些，可否提炼几个关键词？
说到焦虑障碍长期治疗成功的关键因素，我认为大概可以总结为以下几个关键词：
1)信任——建立医患之间的信任关系。对于焦虑障碍而言，病理性焦虑是其核心症状，本质就是不安全感；当医生和患者间不能形成良好的医患联盟时，患者会质疑医生、质疑药物，导致患者自行断药、停药，也就不能维持长期稳定地用药了。
2)了解——通过疾病宣教促进患者对疾病的了解。当患者对焦虑障碍各种症状表现做到心中有数，自己有了掌控感，自发接受治疗这一过程就变得“理所当然”。
例如，当患者明白发病是多因素共同作用的结果，可能就不会偏执一念；或者当患者观察到自身出现了一些躯体性不适时，医院各个科室求医问药，而是考虑自身状态调整。让患者更多地了解焦虑障碍的疾病知识，从而推动疾病诊疗，是我们疾病知识宣教的根本目的。
3)回访——坚持定期回访。即使我们在治疗之初建立了良好的医患联盟，但在后续的治疗过程中也可能产生治疗脱落，所以定期随访至关重要。例如患者感受到药物起效，后续未能够坚持足量足疗程导致疾病复发，假如我们要医院随访，对于保证疾病的全病程治疗也有很好的帮助。
4)评估——适时适当地使用量表评估。焦虑是一种个人的情绪体验，每个人对压力的承受能力和自身内环境的稳定性感受不同，量表就是对情感的客观评价。善用量表对于患者甚至具有辅助治疗的潜力，也可以帮助患者快速改善症状，回归正常生活。
另一方面，焦虑障碍治疗失败或出现波折的常见原因又有哪些？
导致治疗失败或出现波折也可以总结为以下几个方面：
1)医生角度：医嘱沟通不到位。例如，有的医生给患者交待病情和治疗方案时不能彻底告知，患者往往不能理解，导致“阳奉阴违”：表面上听从医嘱，实际不去执行或者不能坚持。所以有意思的是，临床上常见不同医生开具同样的药物，采用同样的治疗方案，产生的治疗效果却大相径庭，和医患沟通也大有关系。
2)家属角度：忽略了陪侍人的重要性。一方面，很多患者家属不能理解患者的感受，认为焦虑症状是患者自身常态化的个性表现，因此家属在患者求医和治疗过程中起了反作用，导致病情迁延；另一方面，在长期的巩固和维持治疗过程中，随着患者自身病情的好转，他很容易忘记按时用药，家属需要发挥监督管理作用；还有，有些家属不理解全病程治疗理念，认为“是药三分*”，病情好转就可以停，甚至阻碍患者用药。所以家属的态度对于疾病的治疗也非常重要。
3)患者角度：缺乏对疾病的正确认识。我们知道焦虑障碍患者受症状影响，往往敏感多疑，对于药物的安全性问题非常在意。所以患者需要主动摄取疾病知识，信任医生，相信治疗，达成良好的治疗联盟关系，才能推动疾病的良好转归。
4)经济因素、社会心理因素：经济因素是长期治疗过程中不可忽视的一方面，经济负担不仅影响患者当下的治疗选择和治疗依从性，也会给患者心理造成压力，诱发焦虑。
社会心理因素包括很多，其中人格特征和应对模式在焦虑发生、发展及转归方面有很大影响。例如，如果医生不能说服一个追求完美、过分注重细节的患者，结果可想而知。
在您看来，一种理想的焦虑障碍治疗药物宜具备哪些特征，优先级如何？有的医生认为，焦虑患者主观痛苦突出，求治欲强烈，药物起效速度与疗效的优先级高于安全性及耐受性。您是否认同这一观点？
对于一种理想的焦虑障碍治疗药物而言，首先是安全、不良反应少；其次重要的是疗效好、起效快，我们希望患者在治疗过程中能够通过药物带来信心而不是挫折和怀疑；第三是半衰期长，漏服一两次也不影响患者体内血药浓度的稳定性；最后是用药方便性，服药方法简单，对患者日常生活不会造成负担。
就医生角度而言，药物的起效速度和疗效与安全性和耐受性同等重要；但从患者角度考虑，如果患者痛苦感受突出，那么优先考虑的是疗效。然而无可避免的是，在药物在起效过程中，不良反应的表达可能严重影响治疗的依从性；对于长期治疗而言，医生需要调动一切力量帮助患者提高治疗依从性。
辩证看待苯二氮?的利与弊
您如何看待苯二氮?类药物在焦虑障碍/状态治疗中的地位？此类药物抗焦虑的优势及劣势有哪些？
苯二氮?类药物（BZDs）的优势在于起效快、疗效好：相比于其他药物“一周快速起效”的宣传，BZDs十多分钟就能够缓解患者当下的焦躁不安。而且在临床实践中，医生在治疗轻中度焦虑障碍患者时联合使用短效或中效BZDs会取得理想的治疗效果，老百姓也因认可疗效而产生需求。
实际上，对于BZDs来说，最惹争议的是长期使用的成瘾性，目前有观点称奥沙西泮的成瘾性相对较小，但是患者对药物的精神依赖还是不容小觑；其次，BZDs对人体的睡眠结构产生影响，间接地也影响认知功能，所以有很多患者反馈服用BZD后记忆力变差；以及最后，BZDs具有的肌肉松弛的作用（导致老年人跌倒）、呼吸抑制作用（睡眠打鼾，造成缺氧、睡眠呼吸中断等）以及药物半衰期长导致的宿醉反应（晚上用药后，第二天白天头晕、困倦、思睡），对于患者而言同样不利。
针对BZDs在焦虑障碍患者中的使用，您有何建议或提醒？
目前临床有一个误区：由于顾忌BZDs的不良反应，很多医生在药物的使用上显得很“抠门”，比如剂量不足或只在晚上使用，这样反而延长了患者对BZDs的使用时间。所以我建议临床遵从指南，短期、足剂量使用；也就是说，BZDs发挥疗效需要一天两次（bid）或三次（tid），总体使用时间不超过4周。
以我个人实践为例，对于前来就诊的焦虑障碍患者，如果患者焦虑严重，追求快速控制症状，我会与患者协商后使用阿普唑仑（或其他BZDs）0.4mg左右（根据患者耐受度酌情）tid，同时联合其他抗焦虑药物治疗，持续1-2周后当其他药物显效且患者病情改善，再逐渐减少BZDs的剂量，甚至停药。相比于严令禁止，BZDs的规范使用对临床而言或许获益更大。
患者家属同样需要关爱
除BZDs之外，近年来5-HT1A受体部分激动剂（如坦度螺酮片）也在焦虑障碍的治疗中发挥了重要的作用。此类药物的哪些机制及临床特点使其适用于焦虑障碍的全病程优化治疗？
从精神药理学角度解释，5-HT1A受体部分激动剂代表药物坦度螺酮有一个特别大的优势，即能够直接激动突触后的5-HT1A受体，从而起到抗焦虑的作用；而且因为坦度螺酮是直接使得突触间隙的5-HT浓度增高，所以它能够直接快速地发挥抗焦虑疗效。此外，坦度螺酮单纯、直接地作用于5-HT1A受体，不良反应非常少，也因此规避了BZDs的弊端，所以我觉得这个药是很安全的。
更重要的是，坦度螺酮不光抗焦虑效果非常好，同时它和其它药物联用时可以发挥出很好的增效作用。例如，患者在使用SSRI类药物一段时间后会出现“耗竭”，坦度螺酮对这一现象有很好的改善；另外，我们知道抑郁焦虑的患者在疾病治疗早期会存在一定程度的认知功能损害，坦度螺酮本身有改善认知功能的作用。诸多表现让我对坦度螺酮非常认可。
可否简要分享一例坦度螺酮片单药或联合成功治疗焦虑的病例？
像我们刚才提到的影响患者长期治疗的因素之中，患者家属有着重要的作用，所以我也希望临床上能够对患者家属给予更多