帕金森病患者性功能障碍发生率及相关因素分析
作者：朱骏沈柏潘杨张丽
文章来源：中华老年医学杂志,,35(01)
摘要1目的
观察帕金森病患者性功能障碍发生率，探讨影响其发生的相关因素。
2方法
回顾性分析例帕金森病(PD)患者基本信息及系统的评估量表。按WHO国际疾病分类第10版诊断标准诊断性功能障碍。
3结果
本研究例帕金森病患者存在性功能障碍，其发生率为35.3%，男高于女。存在性功能障碍的患者年龄、统一PD评分量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)评分、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、病程以及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、NMS量表评分均高(均P0.05)；帕金森病睡眠量表(PDSS)以及蒙特利尔认知评估量表(MOCA)在两组间无差异(均P0.05)。男性患者性功能障碍与年龄、病程、UPDRS-Ⅲ、H-Y分期、HAMD、HAMA、NMS量表评分呈正相关(r值分别为：0.、0.、0.、0.、0.、0.、0.，均P0.05)。女性患者与病程、HAMD、HAMA、NMS呈正相关(r值分别为：0.、0.、0.、0.，均P0.05)。Logistic回归结果提示性别(女性)为性功能的保护因素(OR＝0.，P0.05)，病程、NMS数量以及重金属接触史则是危险因素(OR值分别为1.、1.、5.，均P0.05)。
4结论
性功能障碍是PD患者常见的非运动症状，帕金森病患者诊治过程中应给予足够的重视并对相关因素进行筛查。
帕金森病(PD)是仅次于阿尔茨海默病的第二常见的神经变性病，我国65岁以上人群中患者的PD患病率为1.7%[1]。PD主要的运动症状包括静止震颤，肌肉强直，运动迟缓，姿势与步态异常。近年来PD的非运动症状(NMS)越来越受到重视，关于NMS的研究已有许多报道[2,3]。性功能障碍(SD)是PD患者重要的非运动症状，国内这方面的研究尚不多见。性是人类基本的权利并且是健康的重要标志[4]，有研究表明下丘脑尤其是内侧视前区的多巴胺在调节性行为起到重要的作用[5]。SD常常被临床医师忽略，严重影响了PD患者及伴侣的生活质量[6]。我们回顾分析例帕金森病患者SD的发病率及影响因素，结合国内外相关的文献进行比较，报告如下。对象和方法1对象选择年7月至年8医院帕金森病门诊就诊的例患者，其中男例(61.8%)，女例(38.2%)；年龄56～82岁，平均(65.2±8.3)岁，起病年龄(59.8±8.7)岁，病程(5.4±4.1)年。纳入标准：(1)符合英国帕金森病协会脑库的临床诊断标准[7]；(2)有固定的异性性伴侣。排除标准：(1)头颅CT或MRI检查排除脑血管疾病、脑炎、外伤等所致的帕金森综合征、帕金森叠加综合征；(2)合并可能影响性功能的其他器官系统疾病。(3)服用可能影响性功能药物。患者均签署知情同意书。
2方法1．SD的诊断：
按WHO国际疾病分类第10版中相关标准[8]：(1)无法参与本人希望的性生活；(2)SD反复出现，但有时却没有发生；(3)SD持续时间6个月；(4)排除其他影响性功能的生理疾病药物作用等。符合1项者即可确诊。并且采用30项非运动症状问卷(NMS-Quest)[9]，第18项是否有性欲减退回答是，计1分，第19项是否有性生活完成困难回答是，计1分。两项相加为SD评分。
2．记录所有PD患者一般临床资料及量表评估：
包括年龄、起病年龄、病程及教育程度等。统一帕金森病评分量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)用于运动症状评估。帕金森病临床Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)用于疾病严重程度的评估。采用30项NMS-Quest[9]评估患者总体的非运动症状。采用帕金森病睡眠量表(PDSS)评估睡眠状况，PDSS共15题，总分分，评分越高表明睡眠越好。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(24项版本)评价抑郁状况。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA，14项版本)评价焦虑症状。蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评估认知功能。
3统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间计量资料组间比较采用t检验，利用单因素协方差分析(ANCOVA)校正相关变量；计数资料组间比较采用χ2检验；相关性采用Spearman相关分析，采用二分类Logistic回归进行多因素分析，P0.05为差异具有统计学意义。
结果1PD患者一般资料例患者中例(35.3%)患者存在SD。伴SD患者年龄较大、病程较长，运动症状和疾病严重程度均较重，且有较高的重金属接触史，见表1。
表1
PD患者一般资料及是否伴有SD患者之间的比较注：PD：帕金森病，SD：性功能障碍，UPDRS-Ⅲ：统一帕金森病评分量表第三部分，CO：一氧化碳，H-Y：Hoehn-Yahr分期，下表同
2伴或不伴SD患者间非运动症状的比较伴或不伴SD患者的非运动症状，因两组性别、年龄、病程、UPDRS-Ⅲ、H-Y分期等存在差异，利用协方差分析对这些因素进行校正。结果提示伴SD的患者非运动症状数量较多，抑郁情绪及焦虑情绪均较不伴SD的患者重，见表2。
表2伴或不伴SD患者非运动症状的比较(±s，分)注：a协方差分析校正了性别、年龄、病程、UPDRS-Ⅲ以及H-Y分期；b去除了关于性症状的选项；NMS：非运动症状，PDSS：帕金森病睡眠量表，HAMD：汉密尔顿抑郁量表，HAMA：汉密尔顿焦虑量表，MDCA：蒙特利尔认知评估量表，下表同
3不同性别患者之间一般资料及SD发生率的比较男性患者SD发生率较女性高，且男性患者在性欲减退、性生活完成困难均较女性患者多见，见表3。
表3不同性别患者之间一般资料及SD发生率的比较4PD患者性功能障碍相关因素分析男性患者中，SD与年龄、病程、UPDRS-Ⅲ、H-Y分期、HAMD、HAMA、NMS评分呈正相关。在女性患者中与病程、HAMD、HAMA、NMS评分呈正相关，见表4。
表4SD评分与其他因素的Spearman相关性分析5Logistic回归分析注：a去除了关于性症状的选项将有无SD作为因变量，两组间t检验或χ2检验比较差异有统计学意义的变量包括性别、年龄、病程、重金属接触史、UPDRS-Ⅲ、H-Y分期、以及NMS、HAMD、HAMA评分作为自变量。结果显示SD的保护因素包括：性别(女性)；危险因素包括：NMS量表评分、病程、重金属接触史，见表5。
表5
影响PD患者SD的多因素分析注：a采用向前LR法；b去除了关于性症状的选项
讨论本研究例患者SD的发生率为35.3%，男性和女性分别为41.0%和26.8%。既往国内关于PD患者SD的研究较少，胡晓和万大勇等[10,11]关于男性PD患者SD的研究提示发生率分别为41.43%和42.74%，与本研究的结果相似。国外流行病学的研究男性的研究SD在44%～79%，女性在46.9%～75%[12]。
本研究中发生率略低于国外研究，首先可能是患者对疾病缺乏足够的认识，认为SD与本身的年龄增大有关，而非帕金森病引起。其次，文化背景亦为重要的原因，部分患者可能认为难以启齿选择回避。种族，个体的差异性以及不同的诊断标准也是差异的重要原因。
PD患者SD在男性患者可表现为勃起障碍、早泄、难以达到高潮；女性可表现为性唤起困难、难以达到高潮，性欲低下[13]。Bronner等[14]研究发现男性PD患者较女性有更强的性欲，并且较少拒绝伴侣提出的性要求。Celikel等[15]认为女性为性唤起困难与性冲动减退的危险因素。然多数研究认为男性PD患者SD更严重，Martinez-Martin等[16]利用NMS量表和NMSS量表比较男女之间非运动症状发现性欲减退和性生活完成困难均在男性多见。
Picillo等[17]发现，早期、未经过治疗的PD患者性生活完成困难也在男性多见。本结果同样提示男性SD更严重，并且女性为性能力的保护因素。心理学和生理学的因素可以部分解释这种差异，性激素对神经元有明确的影响，雌激素可能减少神经*物引起的多巴胺神经元缺失，男女在雌激素水平的不同，可能影响到大脑的结构[18]，这种效应可能影响男性和女性的不同的NMS表现。此外也有研究提示男性较女性更愿意向医师报告SD[19]。
本研究结果表明SD组患者的年龄较大，且SD与年龄有相关性，然而年龄并非是SD的独立的危险因素。Bronner等[12]的研究结果表明，PD患者SD与年龄有关，Celikel等[15]也提出年龄是独立危险因素。老年患者伴随的高脂血症、糖尿病等引起的神经与血管的病变可能诱发SD。
此外，高血压本身以及一些抗高血压药物(如噻嗪类利尿药和β-受体阻滞剂)，可能影响老年男性的勃起能力[20]。本研究还发现病程与SD有明显的相关性，并且可以作为独立的危险因素。有研究表明Golombok-Rust性满意度调查问卷评分(GRISS)与亚利桑那性体验量表评分(ASEX)各项评分均病程有明显的相关性[13,21]；Picillo等[22]一项随访研究结果表明早期未治疗的男性PD患者，两年后随访时性冲动较基线水平有显著减退。
本研究结果提示伴有SD的患者有更高的UPDRS-Ⅲ评分及H-Y分期。在男性患者中，这两项指标均与SD呈正相关；而在女性患者无明显的相关性，表明运动障碍是影响男性性功能的因素，而并非影响女性性功能的主要因素。Jitkritsadakul等[13]的研究结果表明运动症状及疾病严重程度与性能力有相关性，此外也有研究认为仅会影响到男性的性能力，不会影响女性PD患者[23]，支持本研究的结果。
PD患者的肌肉强直、运动迟缓及笨拙均会影响到性生活的完成。而颤抖和运动障碍会影响到性冲动的唤起。运动症状使得大多数的亲密行为完成困难与不便[24]，如前戏部分需要良好的手指触摸和手部的活动，接吻需要稳定的头部和面部表情肌肉的参与。下丘脑下行通路通过蓝斑核和中脑网状结构参与姿势的控制，同时也可促进性行为，随着疾病的进展尤其是H-Y分期3期之后，这些部位的受累不仅引起姿势平衡的障碍还会引起性能力的损伤[25]。最终，新皮质相关区域如颞叶和额叶皮层受损将影响到患者的自主神经功能[26]，性功能也将严重受累。
情绪障碍也是PD患者SD的重要原因[13,27]。本研究发现PD伴有SD的患者具有更高的抑郁、焦虑症状；并且在男女患者中均与SD呈正相关。抑郁是PD常见的神经精神症状，可能会导致患者处于一种自卑的状态，并且常会影响配偶之间的关系；
此外，已知多巴胺可以提高性欲和性兴奋，而血清素有明显的抑制作用，抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂可导致性高潮困难和射精障碍，从而导致医源性的SD[28]。PD患者也常伴有焦虑，神经生物学机制并不是很清楚，可能与肾上腺素和去甲肾上腺素的释放有关。而交感神经支配可能参与对性兴奋和性高潮的负调控，同时会干扰性欲望[29]。
本研究中，PD患者SD与认知功能和睡眠均无明显的相关性，既往在PD患者中这方面研究比较缺乏。非PD患者中有研究认为睡眠和性能力有一定的相关性，并提出神经内分泌活动可能介导睡眠对人类性反应的影响[30]，足够水平的睾酮、*体酮、雌激素被认在维持性欲及性行为起到重要的作用，睡眠可以增加雄激素水平，而觉醒使得水平降低。因此推测，睡眠缺失或剥夺可能导致雄激素水平不足，充分的睡眠时间和睡眠质量对维持性功能至关重要。
而在PD患者是否也存在这种相关性，需要进一步的研究。此外，本研究还提示SD与非运动症状数量有明确的相关性，并且非运动症状数量数是SD的独立的预测因素。我们考虑一些非运动症状如出汗多、流涎等可能负面地影响患者的主观自我形象并且使其对异性缺乏吸引力；女性PD患者尿急与尿失禁也会影响到患者的性生活完成；此外，慢性疼痛也是PD患者非运动症状的重要组成部分，62%至70%的PD患者有至少1种形式的慢性疼痛[31]。一项研究提示，48.3%男性发现有慢性盆腔疼痛相关的勃起障碍，并与疼痛的严重程度成正比[32]。
本研究结果提示PD能力减退与家族史、CO接触史、吸烟史，饮酒史无明显的相关，而重金属接触史是SD的危险因素。关于重金属与PD的关系多有报道，长期的锰暴露，可以引起锥体外系的神经损伤，很可能与机体内的氧化应激状态有关[33]。铅的过量暴露会对中枢和周围神经系统造成伤害，可与细胞膜和线粒体结合，从而对乙酰胆碱酯酶等产生抑制作用，从而产生帕金森病症状。
过量铁的可以通过产生羟自由基，或对神经系统直接产生*性反应。既往的研究提示重金属人体有生殖*性，尤其是铅、汞、锰、镉等。这些重金属可以沉积于睾丸等部位，从而影响生殖激素的分泌，是患者产生表现为性欲明显减退和阴茎勃起不能、排精障碍、早泄、阳痿等。PD患者中重金属与性能力相关性的研究尚缺乏，具体的机制需要进一步去探讨。
综上所述，SD是帕金森病患者常见的非运动症状，本研究通过对PD患者SD的发生率和一般情况进行分析，初步阐述了PD患者SD的发生可能的诱发因素，为今后深入研究提供参考。
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