一名75岁老年男患因计划行腹部大手术入院。患者仅有轻度健忘，日常生活无需依赖他人。手术顺利，术中未发生不良事件，但术后第2天，患者出现严重的意识障碍及躁动不安。该患者发生了什么情况？如何进行诊治？是否可以预防？
谵妄虽然早在两千年前的医学文献即被描述，但至今仍然常常未能被规范地识别与诊治。近期，NEJM上刊登了一篇来自哈佛医学院的Marcantonio教授的综述，对谵妄的诊断、治疗及预防进行了详细总结。
发生率比你想象中要高得多
谵妄在住院的老年人中相当常见，普通内科住院的超过70岁老年患者中有三分之一均发生过谵妄，这其中一半为入院时即有谵妄，另一半为住院过程中出现谵妄。
谵妄还是老年患者外科手术的最常见并发症，神经内科常被邀请去术科会诊些术后谵妄患者，其发生率在普通择期手术中为15～25%，在高风险手术（如髋部骨折修复术及心脏手术）中高达50%。
在ICU经机械性通气的患者中，累计谵妄的发生率超过75%。急诊科老年患者中谵妄的发生率为10～15%。姑息治疗病房中谵妄在临终状态的发生率达85%。
根据DSM-5标准，谵妄规范地定义为急性发展地注意力与意识状态障碍，且症状常波动（表1）。谵妄的病理生理学机制尚不清楚，可能与神经递质失衡或神经炎症相关。
表1谵妄的诊断标准
不一定都表现兴奋
虽然许多临床医师认为谵妄为激越性的，但兴奋性谵妄仅占25%左右，其他均为淡漠型谵妄（或「静默型」）。淡漠型谵妄预后更差，可能与其不易识别相关。谵妄的表现可为轻度至非常严重等不同程度，越严重预后越差。
谵妄的危险因素包括两大类：易感因素与诱发因素。
老年、痴呆、残疾及多种合并症为常见易感因素。男性、视力与听力下降、抑郁、轻度认知功能障碍、实验室检验异常及嗜酒也被认为可以增加风险。
诱发因素中药物（尤其是镇静催眠剂及抗胆碱药物）、手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性疾病急性加重等最常见。诱发因素越多，需要的易感因素越少。这可以解释为何谵妄易发生在含有诱发因素的老年人、瘦弱者中，而在年轻人中不会。
曾经认为谵妄是短暂的，但目前越来越多的研究发现并非完全如此。系统性回顾显示45%的短暂性院内谵妄在出院时仍存在，33%的病例在一月后仍存在。
持续性谵妄的潜在危险因素包括老年、既往痴呆、多种并存疾病、谵妄严重程度及残疾。院内谵妄是发生并发症、住院时间延长及转入康复机构的危险因素，也可能导致长期预后更差。
只需要3分钟的床边诊断
临床报道显示仅有12～35%的谵妄可识别。系统回顾显示意识障碍评估方法（CAM）是最有用的床旁评估方法（见表1）。简单CAM方法集合精神状态评分显示敏感性更高，这些包括CAM-ICU、bCAM(briefCAM)及使用CAM进行3分钟谵妄诊断评估（3D-CAM）（见表2）。
表2使用CAM进行3分钟谵妄诊断评估注1
注1：特征1增补版仅在当特征2或3或4存在但特征1不存在时评估：在首次3D-CAM评估时，任何医疗文件或者照料者诉说的精神状态改变均提示特征1为阳性；在第二次及以后的评估中，自首次评估后出现任何不正确的回答或阳性症状或观察均提示特征1阳性。注2：指患者在检查中完全入睡。
痴呆、抑郁及急性精神综合征均应当做谵妄的鉴别诊断，这些综合征常共同发生。最常用的方案为应当区分出现意识障碍的老年患者是否为谵妄、痴呆或两者共存。如果存在精神状态的急性改变、观察到数分钟至数小时的症状波动或者符合CAM标准意识水平异常更支持谵妄的诊断。
严重的淡漠型与兴奋型谵妄可分别同抑郁及躁狂症相混淆。评估这些患者为谵妄较归因于精神疾病更明智，后者可能遗漏重要的医学问题。
要重视诱因的筛查
新诊断的谵妄可是一种危及生命的急症，需要对患者进行快速且恰当的评估，包括病史采集、体格检查及神经系统检查、实验室诊断。
急性脑损伤（如卒中及痫性发作）可引起谵妄，但在老年人中，大多数可治性诱因位于脑外。常常同时合并存在多种诱因，因此，需要对表3列出的常见谵妄诱因进行全面筛查。
表3谵妄的评估及诊治
这些易诱发的药物需警惕
医师、护士及其他照料者，甚至家属应当做好良好的配合照料，以尽量预防并发症、改善预后。处理评估发现的所有可调控的谵妄诱发因素至关重要，药物是最常见的可调控诱发因素（尤其是精神性药物），表4列出了常见的诱发药物及可用的替代药物。
表4谵妄相关的高风险药物及潜在替代剂*
*老年人中需仔细考虑所有药物的风险及获益。任何药物起始治疗或改量时均应当监控不良反应。
环境因素对谵妄的控制也很重要，比如病房的光照情况。使用时钟与日历来改善患者的定时能力，鼓励佩戴眼镜与助听器来减少感觉剥夺。并发症也可延长或加重谵妄病程，监控与预防对诊治至关重要，如尿便障碍监控、使用轮椅移动患者、预防压疮等。
非药物的干预措施是控制谵妄日常行为异常的基石。护士应当培训缓解情绪激动的方法，必要时雇佣护理人员。用于减少患者自伤的物理束缚事实上增加了受伤风险。在一般的内外科病房，应当减少物理限制。在ICU中可能需要约束避免气管插管、动脉内置管及中心静脉置管脱出。若使用约束，需要密切监测以减少患者受伤，且不必要时就尽快去除。
总结及建议
患者处于有严重手术后兴奋性谵妄发生风险环境时，在使用基于CAM的确诊方案后，下一步应当执行可逆性病因的评估并诊治方案，且越多越好。
激越症状应当首先通过非药物方式解决。应当避免物理束缚。仅在症状威胁患者安全且持续不断时才考虑使用抗精神病药物，必要时可选择氟哌啶醇（首剂0.25mg）、奥氮平（2.5mg）或喹硫平（12.5mg）作为首要选择。
若患者在手术前就有轻度记忆障碍，那么其出现谵妄的风险高，为了减少其风险可主动采取措施。
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陈珂楠
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