小编简述：每周五在本号刊载美国官方唯一承认使用的《精神障碍与统计手册》(简称：《DSM-5》)中文版有关精神障碍方面的名词解释及诊断规范，由美国精神医学专家张道龙团队主译，由“在线精神健康大学《督导与研究》”提供资料来源。
DSM-5理论讲授
精神分裂症谱系障碍
精神分裂症在普通人群中的平均患病率约为0.7%，在住院病人中，其比例更高，因此，精神科医生必须熟练掌握精神分裂症的诊断与治疗。
一、核心特征
第一，阳性症状：如妄想、幻视幻听，阳性症状可以简单理解为获得的症状。
第二，阴性症状：精神分裂症存在两个显著的阴性症状，即情感表达减少和意志减退，阴性症状可以简单理解为功能的缺失。
第三，功能损害：精神分裂症会导致患者一个或多个重要领域的功能受损，如显著的社会或职业功能失调。
二、风险因素
第一，遗传因素：尽管被诊断为精神分裂症的大部分患者没有精神病性障碍的家族史，但遗传因素是精神分裂症重要的风险因素，尤其是那些一级亲属有双相障碍、抑郁障碍或孤独症谱系障碍的患者。
第二，环境因素：精神分裂症同时受到环境的影响，尤其与母亲在怀孕期间的状态有关，如母亲孕期被病*感染。
三、治疗
精神分裂症一经诊断，终生无法治愈，因而不能期待患者完全康复，但早期的、积极的治疗对患者及其家人都大有裨益。
第一，心理几乎所有精神障碍的患者都需要心理咨询，其中轻到中度的患者可以只做心理咨询。除了个体咨询以外，还可以借助团体咨询和家庭治疗来帮助患者及其家人。
具体使用哪种心理咨询方法，需要根据患者的个体情况来选择，常用的方法包括：支持疗法、CBT等。团体咨询则可以将有相同问题的患者组成团体进行治疗，如训练患者如何与人交往，如何适应社会生活，如何应对压力等。
第二，药物治疗：在进行药物治疗之前，必须排除物质/药物所致的精神病性障碍或由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍。精神分裂症患者，尤其是中到重度的患者不能仅仅依靠心理咨询，还需借助药物。药物治疗是精神分裂症的重要治疗手段，其主要目的是将阳性症状减少到最低水平，使行为紊乱得到一定程度的抑制。
过去的第一代抗精神分裂药物只能治疗精神分裂症的阳性症状，且副作用较大。因此，当前对于精神分裂症的药物治疗，首选第二代抗精神分裂症药物，如维思通、奥氮平。
第三，住院治疗：精神分裂症患者住院接受治疗，通常是短期的、一过性的，主要用于干预危机，为患者提供安全的、不会伤害自己和他人的环境。在美国，针对精神分裂症患者的长期服务通常在社区内进行。
一、核心特征
第一，在半数以上的病程中，除了存在精神分裂症诊断标准A的症状以外，还伴有重性抑郁发作或躁狂发作。
第二，在没有心境发作（抑郁或躁狂）的情况下，存在持续至少两周的妄想或幻觉，即证明妄想、幻觉并非由于心境发作所致。
二、风险因素
参见上述精神分裂症的风险因素。
三、治疗
分裂情感性障碍与精神分裂症的药物治疗基本相同。不同之处在于，当患者伴有抑郁发作时，需给予抗抑郁治疗；当患者伴有躁狂发作时，需给予抗躁狂治疗。
Q1：怎样理解精神分裂症谱系障碍中的“谱系”这个概念？
张道龙：“谱系”就是“群”的意思。DSM-5将病因上相似、存在内在联系的若干种疾病组成一个谱系，书中的一章就是一个谱系。并且可以看出一个规律，即每一章中相关的、相近的疾病相邻列出。精神分裂症谱系障碍包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、分裂型人格障碍、妄想障碍等疾病。
Q2：据说某一位心理学家在历史上曾经提出，精神分裂症的患者不会做梦，这是否具有科学性？
张道龙：这种观点现在看来当然是伪科学。
Q3：短暂精神病性障碍的诊断标准B指出这种障碍的发作持续至少一天，但少于一个月，最终能完全恢复到发病前的功能水平，这句话该如何理解？
张道龙：所谓“短暂”是指病程持续时间很短，且能够完全恢复功能水平。发病24小时至一个月，诊断为短暂精神病性障碍；发病一个月至六个月，诊断为精神分裂症样障碍；发病六个月以上，诊断为精神分裂症。但是，医生不能为了诊断而被动等待患者发病，应该积极治疗，干预患者的病程，防止患者变成精神分裂症。
Q4：如果患者使用维思通的治疗效果较好，但副作用较大，例如发胖，该如何解决？
张道龙：与奥氮平相比，维思通引起发胖的程度较低。通常，医生会针对具体的副作用进行干预，可以建议患者节食、加强运动、使用排油丸，或是更换药物。
Q5：通过药物将患者的阳性症状去除以后，怎样对患者进行团体治疗？他们的功能大致能恢复到什么样的水平？
张道龙：首先，团体咨询的设置是按主题或患者共同的需求来分组。只要患者能够配合就可以进行团体治疗，并不需要等待阳性症状完全消失。
其次，精神分裂症患者是一个异质性人群，患者的阳性症状、阴性症状、功能损害是一个综合的状况。在美国，95%以上的患者可以在市区内，像正常人一样独立生活，但是他们永远不可能成为正常人。
Q6：精神分裂症有遗传因素方面的问题，那么精神分裂症的患者是否最好不要生育呢？
张道龙：孩子是爱情的结晶，至少在美国等发达国家，如果不允许精神分裂症患者生育，则是一个涉及侵犯人权的问题。同样的道理，既不能反对同性恋结婚，也不能反对同性恋生育。但是，作为医生，可以与患者讨论生育造成的危害和影响，这跟直接建议患者不要生育是不同的，需要把握好其中的伦理界限。
Q7：精神分裂症患者如果17岁起病和40岁起病，其严重程度在治疗和预后上会有不同吗？
张道龙：当然会！原则上来说，起病越早，家族遗传性越重，脑内神经影像学发现的异常越多，功能受损越严重，预后越差。
Q8：分裂情感性障碍的患病率大概是精神分裂症的三分之一，这是否说明分裂情感性障碍比精神分裂症更严重？
张道龙：不是!主要原因是目前业界对分裂情感性障碍还存在争议，有的人主张将它归入精神分裂症谱系，有的人则认为应该放在心境障碍中，有的人甚至否认这一诊断的存在。
Q9：分裂情感性障碍在女性中更为常见，目前在科学研究的领域中有没有发现原因？
张道龙：由于受到雌激素的影响，女性的心境变化多于男生。相对而言，精神分裂症的生物性较强，男女比较一致。
Q10：精神分裂症患者在孕期和围产期需要注意什么？
张道龙：第一，注意营养；第二，防止病*感染；第三，尽量不使用药物。然而，精神分裂症不是单基因遗传，绝大多数精神分裂症患者的父母并没有精神分裂症，环境的影响更大，甚至会超过50%。
Q11：DSM-5中的妄想障碍是不是过去的偏执型精神分裂症，紧张症是不是过去的紧张型精神分裂症？DSM-5把这些亚型归为同一谱系，背后相关的临床观察及实证研究基础是什么，是不是也对应了药物的改变？
张道龙：不是！精神分裂症过去被分为五个亚型。首先，实践中发现医生对于同一个患者既可以诊断为这个亚型也可以诊断为那个亚型，随意性非常高，可靠性非常低。其次，假设五个亚型是正确的，经过20多年的跟踪，发现他们对药物的反应都一样，预后也都差不多，因此，DSM-5把五个亚型去除了。
妄想障碍不是从这里区分出来的，过去要求妄想本身不能太古怪，在DSM-5中，妄想就是妄想，无论是否古怪都可以诊断为妄想，这是一个重要的变化。
因为不再分型，药物治疗方面也没有区别。以阳性症状为主的患者使用第一代、第二代药物都有效，从经济的角度来看，第一代药物更便宜。以阴性症状为主的患者，使用第二代药物效果更好，副作用更小。总之，需要根据具体患者的情况使用不同的药物，不可能所有的疾病都使用同一种药物来治疗。
Q12：如果说A类人格障碍有的可能会转化成精神分裂症，那么妄想障碍的诊断是否也说明存在偏执性人格障碍，如果是的话，是否仅用药物无法很好治疗，还需要配合心理治疗呢？
张道龙：两种情况不能一概而论。A类人格障碍是长期稳定的异常，如果只有妄想症状，则不是人格障碍。A类人格障碍中，与妄想障碍最相关的是分裂型人格障碍。
每种疾病的着重点不同：人格障碍主要是人际关系障碍，而不是以幻视幻听为主；妄想障碍以妄想为主，也不是以幻视幻听为主，并且，虽然多疑，但还能与人相处，不是人际关系障碍；精神分裂症有妄想的成分，患者也有人际关系的问题，但不是人际关系障碍。其中最严重的是精神分裂症，因此，诊断为精神分裂症的患者不能再诊断为妄想障碍。
Q13：青少年阶段很容易出现精神心理问题，很多小孩到高中之后会出现焦虑、社交障碍、适应障碍，有一些甚至出现关系妄想和幻听，该怎样进行心理辅导，防止进一步加深病情？
张道龙：首先，要做评估，其次，并不是青春期容易患这些疾病，青春期的孩子身体发生变化的过程中，一方面面临的挑战比较多，另一方面自己能力不足且缺乏经验，因而存在一系列问题，但并不意味着青春期容易有人格障碍、焦虑障碍等。80%的个体没有达到精神障碍的诊断标准，大部分个体能够健康度过青春期，这是人类学习的必然过程。
Q14：有个精神分裂症的患者一直有幻听，用过利培酮、氯氮平（氯氮平最大剂量用到毫克），幻听一直没有消失，这方面您有什么好办法？
张道龙：首先，药物已经使用得比较全面，可以考虑做ECT，即电抽搐治疗，ECT如果也没有效果就不要继续强制治疗。其次，幻听毕竟不是肿瘤，不会越来越重，也不会越来越多，可以通过心理咨询帮助患者学会怎样与幻听相处，怎样不受幻听的干扰，如听一听其他的声音等。幻听也算是一种人生的缺陷，治疗没有效果，就学会去适应它。
Q15：国内交流比较多的有十项涉及精神分裂症等疾病的预后研究，46%到84%显著好转或痊愈，您认为呢？
张道龙：三分之一的患者显著好转，这是可能的。但是，如果说80%的患者都能够显著好转，我认为太过乐观，估计与样本量和好转的标准有关。
Q16：您怎样看待心理测评量表？
张道龙：量表一般用于科研、观察药物的疗效和疾病的进展，而不是用于诊断。诊断必须根据诊断标准。
“在线精神健康大学”是美国精神医学专家张道龙医生带领团队在国内进行公益培训16年后，于年在中国正式建立。旨在为全国医生、心理咨询师、学校咨询老师提供规范化培训，线上线下结合，提供专业支持，帮助助人者开拓职业空间，为中国人的心理健康做贡献。
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