心因性疼痛不是一种疾病的名称，而是一组临床综合征，常以超过3到6个月的慢性疼痛形式出现。心因性疼痛在临床上可有两种表现形式，一种是没有任何其他原因造成器质性组织伤害，单纯由心理障碍引起的心因性疼痛，可称为原发性心因性疼痛;另一种是虽有各种原因造成的器质性组织伤害，但在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，造成疼痛的长期化、复杂化和难治化，称之为继发性心因性疼痛。
心因性疼痛的分类
心因性疼痛不是一种疾病的名称，而是一组临床综合征，常以超过3到6个月的慢性疼痛形式出现。心因性疼痛在临床上可有两种表现形式，一种是没有任何其他原因造成器质性组织伤害，单纯由心理障碍引起的心因性疼痛，可称为原发性心因性疼痛;另一种是虽有各种原因造成的器质性组织伤害，但在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，造成疼痛的长期化、复杂化和难治化，称之为继发性心因性疼痛。
原发性心因性疼痛
原发性心因性疼痛的特点如下：①以慢性疼痛等躯体症状为主要表现，症状广泛多样且多变，有时酷似器质性疾病引起的疼痛;②患者在疼痛同时常有兴趣减退、性欲下降、焦虑、睡眠障碍等轻微抑郁症状，上午重、傍晚轻;③患者反复到多科室就诊，常无阳性体征，常以肾虚、植物神经功能紊乱等疾病治疗，但均不见效;④精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解。
继发性心因性疼痛
由于对疾病和疼痛的恐惧、失望和不能忍受，患者因情绪心理方面的问题而出现疼痛或导致疼痛加剧是继发性心因性疼痛的主要原因。
继发性心因性疼痛可发生在任何器质性疾病或疼痛的发病过程中，其临床特点是患者表现出的疼痛程度明显与组织受损程度不符，其所引起的功能损害程度远远超过器质性病变所能引起的损害程度。慢性疼痛患者会出现或伴有较为明显的情绪问题或心理障碍，如多思多虑、担心、紧张、焦虑、抑郁，同时还可伴有乏力、失眠等症状。继发性心因性疼痛涵盖的范围较广，无法一言蔽之。较易与继发性心因性疼痛有关的慢性疼痛如下。
偏头痛
偏头痛是一种周期性发作的头痛，多在青春期起病，其与心理情绪常有密切的关系。临床表现为一侧前额、颞、眼眶部位的跳痛或胀痛，可有先兆症状，如眼前闪光、黑等。
肌筋膜疼痛综合征
肌筋膜疼痛是以出现多个触发点和紧张带为特点的局部疼痛综合征，最常见于颈部和腰部。该综合征在长期的病程中容易因患者产生心理问题而使疼痛发展加剧。
纤维性肌痛
该慢性疼痛多见于女性，以慢性、弥漫疼痛和多发压痛点为特点。
慢性盆腔疼痛
盆腔的疼痛反复发作持续6个月或6个月以上称为慢性盆腔疼痛。该类疼痛可由内外科及妇产科的疾病引起，也可能为无器质性原因的慢性盆腔疼痛综合征。
心因性疼痛的诊断
心因性疼痛的诊断在临床上一直是比较棘手的问题，原因有以下几点：①心因性疼痛本身具有复杂性和广泛性;②其诊断标准的判断多以主观性和经验性为主，缺乏客观性、实验性判断标准;③医院就诊的疼痛患者通常认为其疼痛总是由组织损伤引起，对心理问题总是采取回避和否认;④各专科医生习惯于从器质性病变中去寻找原因，总是担心会漏诊器质性疾病;⑤心因性引起的疼痛无法通过有关生物检测手段来明确。
辅助诊断标准
若慢性疼痛患者有下列特征可协助诊断。
?坚信疼痛来自身体疾病，无休止地寻求身体的诊断与治疗，拒绝接受心理学、社会学解释或帮助。
?患者接受过许多内外科治疗，没有真正的效果，却常导致药物成瘾。
?依赖医师，要求医师负起治愈他的责任，自己却不肯努力去适应疼痛对其造成的影响。
?沉溺于生病角色，终至引起他人的厌烦与排斥，导致与众人疏离。
?缺乏社交技巧，对许多事情有不切实际的期望或害怕失败，而不敢承当健康人的角色。
诊断标准
根据美国精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)，心因性疼痛被编码为一种躯体障碍，也称为“与心理因素有关的疼痛障碍”(.80)或称为“与心理因素及躯体情况有关的疼痛障碍”(.89)。其诊断标准如下。
?主要表现为一个或多个解剖部位的疼痛，且疼痛的严重程度足以引起临床重视。
?疼痛引起明显的抑郁及社交、工作或其他重要领域的功能减退。
?心理因素在疼痛的发生、严重程度、恶化或维持中起重要作用。
?功能缺陷症状并非故意假装出来。
在其他各类心因性疼痛的诊断中除了要有慢性疼痛外，还要有符合各种心理障碍的诊断标准，如抑郁症、焦虑症等。
鉴别诊断要点
作为临床专科医生和全科医生，在遇到慢性疼痛患者时，首先还是应该努力区分是功能性的还是器质性的疼痛;其次还要注意，即使患者伴有躯体疾病，仍然还要努力鉴别患者的疼痛有多少是由躯体疾病引起，又有多少是由心理因素引起。通常这些可通过详细询问病史、体格检查、实验室检查以及心理评定量表明确。值得注意的是，某些可通过整形外科或神经科治疗的患者，可能由于强烈心理因素导致难治性疼痛，易被误诊为单纯心因性疼痛。
一份多学科疼痛中心的报告中记录，例慢性疼痛患者中高达40%诊断不精确或不完全。经常漏诊的疾病包括面部肌肉疾病、面部疾病、外周神经病变、椎间盘突出等。经过详细检查，98%找到了器质性原因。
作者：上海交通大医院心内科毛家亮
来源：中国医学论坛报全科医学周刊
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