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时间：周六-06-09
主题：探讨不典型抑郁障碍中精神医学的边界
演讲：陈静博士，副主任医师，硕士研究生导师
各位同道，下午好！很高兴能有机会和大家一起学习与交流。我今天所讲的并不成熟，只是我在最近的临床工作中的一点所思所想，在此抛砖引玉。
从大学毕业开始从事精神医学的临床工作，至今已经是二十多年过去了，其间我先后负责重症精神病房、动力性住院式心理治疗模式的开放式病房和现在正在从事的心理抑郁病房工作，同时，也在我人生的不同成长阶段完成了临床心理学硕士和哲学美学博士的学习。
年底，我又一次回到了我最初的专业领域。也许是这种不断出走-回复的方式，让我在日常的临床工作中，习惯于对一些常见的问题有一些自己的思考。今天，我就从抑郁障碍的两个临床案例出发，展开对这一问题的思考。
01两个案例
案例一
这是一个就读于某名校高中二年级的男生，看起来帅气、阳光、但同时很腼腆。有关他的故事主要是他自己告诉我的。从小到大，他都是家长和老师眼里的好孩子、好学生。但也有一些事发生。比如，他偶尔会和同学去网吧上网玩游戏，还被父母抓到过，也因此而被父母警告，也因为家长之间的沟通让他感到自己成了同学中的边缘人，但至少他的生活与学习看起来一切正常。
一天，在放学路上，一个朋友告诉他自己正在研制一种能让人长生不老的化学酶。这让他觉得世界太可怕了。在他看来，这个朋友在做反人类的事情，但同时，也让他看到人终有一死——谁都不能幸免，而且也无法掌控。
他想，连我的好朋友都在做反人类的事情，那我是不是很危险？那我该如何保全我自己？他就决定改变自己，不再像以前一样总说真话，变得不那么像自己。用他自己的话说，他就开始装，装的久了就不知道哪个是真哪个是假了，然后自己觉得难受。同学发现他这么装，也不喜欢他了。
同时，他觉得作为学生还是应该去上学。他就找一些东西激励自己。“我想上一个好大学，而且必须上。”——这个想法像电池一样，激励他一段时间。“爸爸妈妈把我养这么大，他们期望我能够上一个好大学，为了他们我也要坚持。”——这个想法像第二块电池又激励他一段时间。然后，他开始每天回家之后玩游戏，这像第三块电池一样，也支撑了一段时间。
最后他找不到支撑下去的理由，也没有了给他动力的新电池。在此过程中，他呈现出持续的情绪低落，兴趣减退，整天无精打采，回避与人交往，上课走神，记忆力下降，失眠，并最终休学。
休学回家后，他拒绝和父母交流，甚至吃饭都要单独一个人进餐，不出门，也不学习，开始玩游戏，并渐渐出现昼夜颠倒。所幸的是，他不拒绝和那些因为游戏而认识的陌生的网友们的交流，在这些交流中，他曾经以一个他自己设定的模式去陪伴一个抑郁症网友，感受到这种方式对他人帮助的局限，也曾经在与其他网友的交流中，明白人的头脑可以是“冷”的，但心却要是“热”的。
更加有幸的是，在他作茧自缚的这段日子里，他养了一只小狗，并喜欢上了它。因为小狗生病，而父母不在家，他不得不带小狗外出就医，也因为小狗要外出，他不得不外出遛狗。同时，他也在服用抗抑郁药。终于，他开始答应和爸爸一起外出旅游，尽管他还是害怕和其他随团人员一同进餐，也开始学习，也开始与人交流。
案例二
这是一个年近30岁的女性。她在家人的要求与陪同下接受住院治疗。她是因为情绪低落、体重下降（BMI=12.8）并伴有严重的消极来诊的。入院后的消极评分为12分，为极高风险的病人。因此要求患者家属留陪。整个住院期间，留陪的人是患者的母亲和妹妹。
起初，患者整日卧床不起，愁容满面，经过MECT和系统的抗抑郁治疗后，患者有了很大的变化：首先，体重增加了，BMI=18.4；其次，情绪也明显改善，脸上开始有了笑容，不仅如此，她和病友有说有笑，开始化妆，也开始惦记自己的孩子。看起来，她的疗效不错。但是，就在大家都觉得她有好转的时候，她利用病房设备安装的机会，私藏小刀，幸好被工作人员及时发现。因此，她的消极风险即使在其外显抑郁情绪明显改善的情况下持续存在。
同时，工作人员发现陪伴的家属即使在场也常常呈现为不在场的状态，有关她原生家庭的信息显得扑朔迷离，而且无论是患者还是其家人都在回避谈论其家庭。
显然，治疗在某个地方搁浅了。从治疗的角度来看，物理治疗与药物治疗都有效，但已经到达其疗效的极限。如果还要有所突破，只能在心理治疗上做文章了。从上述种种迹象来看，患者的抑郁似乎与某个没有言说的创伤有关。
事实上，后面的工作的确证实了我们的假设。六年前，患者的姐姐在婚后半年因为得知丈夫外遇，当天离家，并从此失联，没人知道她的下落。而她的家人从来没有停止寻找，患者至今仍然坚信她的姐姐还活着，只是被人拐卖，无法与他们取得联系。
如果说这是她和她的家人共同的创伤，那还有一些是她单独遭受的痛苦。正是这些改变了她，从而也改变了她的生活轨迹。其中，非常突出的是她与丈夫的关系。让人印象深刻的是，他丈夫对我们后来所了解的这些信息一无所知。他了解的是她在婚前告诉他的，而那些中的一些重要信息不是事实。这让她的丈夫非常愤怒，觉得自己被欺骗了。
与此同时，情绪渐渐好起来的她开始憧憬和丈夫开始他们共同的新生活。于是，在一次见面时，患者发现了丈夫并不是这么想的，他只是想开始他自己的新生活，而这个新生活是没有她的。
她感到彻底的绝望。再次试图在病房中自缢，也被工作人员及时发现。这一次她的绝望来得如此猛烈——心如止水，一心求死。对此，病房采取了相应的应对措施。比如，在征得她同意后，在夜间睡眠状态下，让她保持在保护性约束之下；同时，将她的床从病房直接置于护士视野之下。
这给工作人员也带来了很大的压力。一次又一次的查房，在让人感到无助、耗竭的同时，并没有从根本上让这个患者振作起来。在此情况下，安排了一次家庭治疗。在这次治疗中，我们将这个家庭中每个成员都知道但不说的“秘密”公开，并且给每个人表达的机会。患者与丈夫都不再回避他们所面对的问题，也知道了他们可能的未来。至此，患者一心求死的绝望终于有所缓解，治疗真正有了新的突破。
这两个案例，从抑郁障碍的诊断标准而言，无疑都是符合诊断的，但是，我们说其不典型，是因为它们不只是一个单纯的抑郁障碍患者，在抑郁障碍的诊断背后的人是如此不同。
案例一的特殊之处，是在于患者是一个处于青春期的少年，在此过程中，遭遇其青春期的自恋与认同；案例二的特殊之处，则在于患者的抑郁合并创伤，于是，在抑郁的康复中呈现出药物治疗与物理治疗的局限，也遭遇到抑郁情绪的改善与一心求死的绝望之间的分离。
这两个案例最终都需要在药物治疗的同时，利用心理治疗（个别治疗与家庭治疗相结合的方式）实现治疗困境的突破。
02精神医学的边界
正是这些呈现为抑郁障碍，但又不只是抑郁障碍的临床案例对精神医学的边界的反思。在今天，精神医学面对来访者的时候会有什么不一样？这个主题既面向当前的现实，也面向不远的未来。
为了思考这个主题，我们得回头看精神医学是从哪里开始的？
虽然，在传统的中医学中也有丰富的关于癫狂诸症的描述，但作为一门学科，精神医学源于西方。但即使西方，最初也是没有精神疾病这个说法的。那时候人们认为，那些今天被人们称之为精神病患者的人只是着魔中邪，相应的治疗方式是通过鞭挞着魔或中邪的人来赶走魔和邪。
第二个阶段，人们认为这些人不是着魔中邪，而是疯了。随着中世纪人类文明的发展，对待弱势群体的方式也更加文明。人们就把这些疯子放进收容所关起来，对他们进行集中管理，好一些的也会给予一些人性化的照护。但整体情况还是受歧视的。在《简爱》里，罗切斯特的前妻住在阁楼里。这可以说明当时的上流社会并不会把人送到外面的收容所，而更多地是关在家里。
随着医学发展，人们开始觉得这是一种病。最先认为是梅*和器质性疾病导致的精神障碍，并在此基础上，开始认识到精神障碍是和脑、神经相关的一类疾病。这时强调对“病”的定位与定性研究。表示疾病的英文单词，诸如illness、disease、disorder，实际上含义是不同的，但在中文里没有太多差异。这些每一个语词的变化，都涵盖了人们通过漫长的实践，对于精神疾病进行探索和认识。
有了有关精神的“病”的认识之后，于是才有“精神病患者”这一说法。
虽然，这一称谓仍然让精神病患者带有强烈的耻感，但是，相较于疯癫、着魔与中邪已经有了很大的进步。至少当事人不再是完全的个体主权与领地的丧失者。他们只是有病的人。
但是，精神医学始终都要回答的是：什么是正常？什么是异常？二者的边界在哪里？所谓“常”只是一个统计学意义上的大多数，或是一个社会文化背景下的约定俗成，那么，常并不必然就是事情本该有的样子。于是，常也就是可变的，正常与异常的边界是游移的，而常成为无常。
什么是健康？世界卫生组织规定，健康并不是没有疾病，而是指身体、心理和社会各方面都处于完好状态。
在此意义上，正常的就是健康的吗？没疯是不是就是健康的？没病等不等于健康？这些问题的回答都是否定的。
所有这些问题同时也关涉到一个更加根本的问题：精神医学的边界在哪里？那些极度厌学但又不能自拔、整日空虚无聊生无可恋的年轻人，那些远离人群、暂时偏离人生既定轨道的人是病了吗？还是一种可能的生存样态？
如果这些人的行为是一种病，那么，精神医学还是那个固守于疯人院的精神医学吗？如果说精神医学的边界在今天有拓宽的趋势，那么与此相伴随的则是，精神医学的内涵也必然更加丰富。它在崇尚科学的同时，也更加急切地呼唤人文精神的到场。
理解“病”必须先了解“人”，而了解“人”更要理解人所生活的家庭、社会、文化与传统。
03精神医学的标准化与精细化
人们普遍接受医学是一门科学。在循证医学的今天，医学的科学性尤其凸显。于是，精神医学由于其自身的特点，在医学的殿堂里处境尴尬。它被迫去回应与证明自身的科学性。于是，如何让描述客观化，诊断与治疗标准化成为精神医学一直以来努力的方向。为了追求更科学，精神医学也在追求标准化的同时，探索治疗的精细化。
毫无疑问，这些探索都是有价值的，并直接推动了精神医学的发展。但是，不仅相同“病”背后的“人”是丰富多彩的，即使同样的“病”也是各不相同的，那我们怎么在标准化的同时实现精准化的治疗呢？
精准化治疗，是生物医学领域里一个非常热门的话题。临床上的血药浓度测定、生物基因检测给临床带来便利，同时，一些基础研究也在探索某一病征的特殊的生物学标记物，这些都是精准化治疗的追求与体现。
但是，在我看来，精神医学的精细化还有其自身的特殊性。那就是，我们要看到每个症状是发生在每一个活生生的人身上的，而且发生在一个特定的时代中。在这个意义上，看到人，看到人的特殊性，看到此时此刻的独特性，治疗才有可能实现精准化。
04可言说的与不可言说的
什么是可言说的，什么是不可言说的？一个事物，比如一种疾病要能够被言说，才可能被理解，但可言说并不是自然的，也不是必然的，并常常是不可言说的。而不可言说也是多样的，它既可以是暂时的未知所致的不可言说，也可能是超越语言本身而成为的不可言说。在此意义上，不可言说的事物，需要找到言之外的表述方式。
有两个疾病可以借以说明这个问题，癔症和PTSD。在弗洛伊德的时代，臆症病人就像是一个皮球，被不同的医生踢来踢去。为什么？因为那时候人们没有一个好办法治疗这些人，甚至这是不是病，是什么病都是一个疑问。我们今天所说的PTSD，这一疾病成为可言说的，还是最近三十多年的事情。
目前，在DSM-5和ICD-10里，我们常常看到某一个疾病未定型，为什么？因为很多东西不典型。我们在临床上常常会遇到四不像病人，我们该如何描述它，还有针对患者独特的体验，特别是创伤患者的那种无法言说的独特体验，如何理解这种暂时的不可言说？如何实现从暂时的不可言说到言说的转换？如果有一些是不可言说的，那如何超越这种不可言说，实现体验的可传达性？
05结语
上世纪末，精神医学领域的老前辈杨德森教授，在一篇文章中谈到，未来30年精神医学的服务对象在社区，医院的精神科。
今天，北大六院于欣教授也在呼吁精神医学要回归大医学。同时，互联网进入医学已经势在必行。在此，重新反思精神医学，特别是有关其边界的根本问题显得尤为重要。我们需要在继承传统的同时，有勇气有能力去反思精神医学在新时代的变化，为一些新的服务对象探索新的可能。
为此，我们需要不仅学习医学、精神医学，还要学习医学之外的心理学、哲学与艺术。也正是如此，精神医学就会越来越丰富，也越来越有趣。
谢谢大家！
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