第80期
创伤及应激相关障碍
应激相关障碍以前被称做心因性精神障碍，是一组由心理、社会（环境）因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍。
DSM-5(美国精神行为障碍诊断与统计手册)中列出的创伤及应激相关障碍包括反应性依恋障碍、脱抑制性社会参与障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍以及适应障碍。
之前在介绍应激时提到，适度的应激可以提高个体的警觉水平，有利于个体的生存与创造，当应激超过个体承受能力的时候则会形成精神创伤，作为直接或间接的病因导致某些疾病的发生。过度的精神应激可以影响某些疾病的发展或预后，或对个体的心理、生理产生不同程度的不良影响，从而参与某些疾病或行为易感素质的形成。
应激相关障碍的发生、临床表现以及病程受到三个方面因素的影响：
应激性生活事件或生活中的不愉快；
个体的易感性；
社会文化和教育背景以及个体的认知能力等。
暴露于创伤或应激性事件后的症状多种多样，有些人以焦虑和恐惧为主。然而在很多情况下，个体接触创伤性或应激性事件后表现出来的并非是基于焦虑或恐惧的症状，突出的临床特征是快感缺失和烦躁症状，外化的愤怒和攻击性症状或分离性症状。
由于接触创伤性或应激性事件后临床症状变异性表现，所以在DSM-5中将上述障碍合并为创伤及应激相关障碍。
反应性依恋障碍和脱抑制性社会参与障碍是在第五版DSM中新加入的类型，两者病因相同，都是由于社会忽视（童年期缺乏足够照料），然而反应性依恋障碍主要表现为内化的症状（如抑郁症状和退缩行为），脱抑制性社会参与障碍则表现为明显的脱抑制和外化行为。
急性应激障碍（ASD）
急性应激障碍是由突然到来的极其强烈的生活事件所引起的一过性精神障碍，病程数天到一周，最长不超过一个月。
一、ASD的临床表现：
ASD的临床表现有很大变异性。症状典型的患者会在最初呈现一种“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。这之后会表现为对周围环境的进一步退缩（可以达到分离性木僵的程度）或者是激越性活动增多（逃跑反应或神游），伴有自主神经症状（心率加快、面红、出汗）。
症状一般在受到应激事件影响后几分钟内出现，对于发作可有部分或完全的遗忘。少部分严重的患者可能出现片段的幻觉、妄想、抑郁焦虑情绪。
二、DSM-5的诊断标准：
A.以下述1种（或多种）方式接触实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：
1.直接亲历创伤性事件。
2.亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件。
3.获悉亲密的家庭成员或朋友身上发生了创伤性事件。注：在实际的或被威胁死亡的案例中，创伤性事件必须是暴力的或事故。
4.反复经历或极端接触创伤性事件的令人作呕的细节中注：此标准不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触，除非这种接触与工作相关。
B.在属于侵入性、负性心境、分离、回避和唤起这5个类别的任一类别中，有下列9个（或更多）症状，在创伤性事件发生后开始或加重。
1.侵入性症状：
（1）对于创伤性事件反复的非自愿的和侵入性的痛苦记忆。注：对儿童来说，重复性游戏可能会出现在表达创作性主题的场合。
（2）反复做内容和/或情感与创伤性事件相关的痛苦的梦。注：儿童可能做可怕但不能识别内容的梦。
（3）分离性反应（例如，闪回），个体的感觉或举动好像创伤性事件重复出现（这种反应可能连续地出现，最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识）。注：儿童可能在游戏中重演特定的创伤。
（4）对象征或类似创伤性时间某方面的内在或外在线索，产生强烈或长期的心理痛苦或引起显著的生理反应。
2.负性心境
持续地不能体验到正性的情绪（例如，不能体验到快乐、满足或爱的感觉）。
3.分离症状
（1）个体的环境或自身的真实感的改变（例如，从旁观者的角度来观察自己，处于恍惚之中、时间过得非常慢）。
（2）不能想起创伤性事件的某个重要方面（通常由于分离性遗忘症，而不是由于脑损伤、酒精、*品等其他因素）。
4.回避症状
（1）尽量回避关于创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉。
（2）尽量回避能够唤起创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉的外部提示（人、地点、对话、活动、物体、情景）。
5.唤起症状
（1）睡眠障碍（例如，难以入睡或难以保持睡眠或休息不充分的睡眠）。
（2）激惹的行为或愤怒的爆发（在很少或没有挑衅的情况下），典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。
（3）过度警觉。
（4）注意力有问题。
（5）过分的惊跳反应。
C.这种障碍的持续时间为创伤后的3天至1个月。注：症状通常于创伤后立即出现，但是符合障碍的诊断标准需持续至少3天至1个月时间。
D.这种障碍引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
E.这种障碍不能归因于某种物质（例如，酒精或药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如，轻度的创伤性脑损伤），且不能更好地用“短暂精神病性障碍”来解释。
急性应激障碍需要在创伤事件后三天才可以进行诊断，如果超过一个月可能会进展为创伤后应激障碍，也有可能是暂时的应激反应，在一个月内缓解。根据临床观察发现，半数的PTSD（创伤性应激障碍）患者初始表现出ASD的症状，进展为PTSD的通常原因是生活应激源持续存在或进一步的创伤性事件。
ASD在女性中的患病率高于男性，一方面是性别的神经生物学差异，一方面是女性可能有更高的概率接触和ASD发病相关的创伤事件。
ASD患者可以出现社交、人际、或职业方面的功能损害。
ASD伴发的极度焦虑可以影响睡眠，影响学习工作能力等，而ASD常见的回避则表现为在诸多场合广泛性的退缩，也可能因此而无法主动寻求帮助。
三、鉴别诊断
1.分离障碍
2.心境障碍
3.创伤后应激障碍
4.强迫障碍
5.精神病性障碍
四、预防和治疗
1.心理健康教育平时参加心理健康教育有助于增加个体的抗压能力，更好的应对应激事件，减少应激障碍的发生。
2.危机干预关于ASD的干预方法包括：
提供直接联系和舒适环境，使用治疗关系来帮助接受、面对和认识最近的经验和感受；
建立治疗同盟，提供信息；
在客观的危险结束和主观的恐惧消退之后允许情绪宣泄；
易化社会支持，减少超出个人控制能力的事件的个人责任感，帮助个体对创伤的强烈的情绪反应正常化。
3.治疗多数ASD患者经过自我调整和危机干预都可以恢复正常。部分严重的ASD或易感素质比较明显的个体则需要进一步的心理治疗或药物治疗。
药物按照症状表现进行选择，可以选择的有β受体阻滞剂、SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）、情绪稳定剂、改善睡眠的药物等。
END注：根据大象药物学校讲座整理往期精彩回顾应激与精神健康大象科普论坛精神疾病与急性应激
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