以精神障碍为首发表现的中枢神经系统LCH [复制链接]

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)是单核-巨噬系统的一种罕见疾病，可侵犯所有器官，造成局限性或广泛性脏器损害，而中枢神经系统(CNS)-LCH较为少见，以精神障碍为首发表现的CNS-LCH在临床上更为罕见。济宁市精神病防治院伽玛刀治疗科收治了1例以精神障碍为首发表现的CNS-LCH患者，笔者现将其诊治经过报道如下，以增强临床同道对该病的认识。

患者女性，40岁，因“发愁、自责、少语懒动2个月，多饮多尿1个月”于年3月17日来济宁市精神病防治院精神科就诊。患者2个月前无明显原因及诱因的亚急性起病，主要表现为闷闷不乐，自责，少语懒动，反应迟钝，兴趣下降，烦躁不安，有时胡言乱语，乱摸索，答非所问，睡眠多。曾去中医及巫医求诊均无效。医院诊为“精神分裂症”，予抗精神病药物治疗，精神症状有所好转，但时常反复。1个月前感头痛，以前额及头顶部为著，呈钝痛，可忍受；并出现口渴、多饮多尿、食欲下降等，每日饮水量和尿量均为5~6L，夜尿量1.5~2.0L。患者既往身体健康，否认有其他疾病史。

入院后体检：体温37.1°C，心率88次/min，呼吸18次/min，血压/78mmHg(1mmHg=0.kPa)。神志清，语言流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软无抵抗感。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射(++)，感觉共济无异常。精神检查：接触可，问答切题，无定向力障碍，近期记忆力下降，表现为忘记刚吃过的饭、忘记刚说过的话等，远期记忆力正常，智力正常，注意力不集中，思维联想迟缓、松散，情感不协调，有阵发性视错觉，意志活动减退，无自知力。

影像学检查：头颅CT(年3月17日)显示鞍上池大小约1.8cm×1.6cm不规则、分叶状、不均匀低密度占位，CT值38Hu，周围脑实质密度减低。头颅MRI(年3月17日)显示鞍上池中脑前方乳头体区一不规则异常信号，T1WI显示不均匀低信号，T2WI、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列显示不均匀高信号，其内见斑片状T1WI、T2WI稍低信号影，周围脑实质内见片状T2WI高水肿信号；增强扫描显示病灶呈明显强化，T1WI显示病灶内见斑点状无强化区及低强化区，病灶呈分叶状，周围脑实质及水肿区无强化(图1)。影像学诊断：鞍上池占位性病变，考虑视交叉部胶质瘤可能，脑膜瘤、转移瘤不除外。胸、腹部CT未见异常。

实验室检查：血常规、大小便常规、肝功、肾功、心肌酶、风湿三项、血脂、血糖、凝血检查、乙肝五项及肿瘤标志物等未见异常。血清超敏C-反应蛋白mg/L(正常值：0~8mg/L)、血钠mmol/L(正常值：~mmol/L)、血氯mmol/L(正常值：99~mmol/L)。甲功五项示三碘甲状腺原氨酸1.25nmol/L(正常值：0.92~2.79nmol/L)、甲状腺素47.6nmol/L(正常值：58.1~.6nmol/L)、游离三碘甲状腺原氨3.3pmol/L(正常值：3.5~6.5pmol/L)、游离甲状腺素7.98pmol/L(正常值：11.5~22.7pmol/L)、促甲状腺激素1.mIU/L(正常值：0.55~4.78mIU/L)。内分泌检查示泌乳素.92μIU/mL(正常值：59~μIU/mL)、睾酮0.09nmol/L(正常值：0.21~3.01nmol/L)、早上8点促肾上腺皮质激素5.00pg/mL(正常值：10~90pg/mL)、生长激素0.μg/L(正常值：0.~5.μg/L)、早上8点皮质醇为0.μg/mL(正常值0.~0.μg/mL)。

诊断及治疗：患者在精神科诊断为“颅内肿瘤所致精神障碍”、“中枢性尿崩症(centraldiabetesinsipidus，CDI)”，给予抗精神病药物奥氮平(5.0~7.5mg/d)、抗利尿剂醋酸去氨加压素(0.3mg/d)、左甲状腺素钠(μg/d)口服替代及对症治疗。年3月19日转入神经外科，拟诊为鞍上池占位性病变(病因待查)。除继续上述药物治疗外，给予溴隐亭(5mg/d)控制泌乳素和泼尼松(15mg/d)替代治疗，年3月26日复查内分泌显示促肾上腺皮质激素、皮质醇正常。年3月27日在全麻下经右侧额颞扩大翼点入路行鞍上池肿瘤切除术，常规开颅，抬起额叶进入，分离视交叉前方蛛网膜，见终板饱满、变薄，终板造瘘，即见肿瘤呈灰白色鱼肉状，质地韧，血供一般，向鞍上池至第三脑室右侧壁(右下丘脑)延伸，与下丘脑无明显边界；用显微剪刀剪切肿瘤，用显微刮匙刮除，见垂体柄；再经第二间隙进入，见第三脑室底向下膨出，吸除第三脑室底部薄膜，亦见肿瘤，予以切除，少许瘤组织(约绿豆粒大小)与基底动脉粘连，未强行切除。术后病理显示局部纤维组织增生，可见散在的小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、泡沫样组织细胞、纤维母细胞和多核巨细胞等(图2A)。免疫组化染色显示病变组织CD1a(+)，CD(+)，S-(+)(图2B~2D)，胶质纤维酸性蛋白(GFAP)散在(+)，CD34血管(+)，CD68(+)，IgG(+)，IgG4散在(+)，细胞增殖核抗原(Ki-67)(+，10~20%)；病理诊断为(鞍上池)LCH。患者术后仍有尿崩，给予去氨加压素及激素治疗，多饮多尿症状有所减轻，但仍有精神症状。术后2个月头颅MRI显示下丘脑偏右侧见截面积约1.0cm×0.6cm不规则T1WI高信号、T2WI高低混杂信号，边界欠清，第三脑室略牵拉变形，增强扫描病灶见不规则结节状强化影，病灶与视交叉右侧分界不清，垂体柄显示欠清，腺垂体信号均匀，后叶短T1信号未见显示(图3A、3B)。年5月28日在局麻下以MRI引导定位行鞍上池LCH切除术，术后行伽玛刀治疗。出院后继续给予抗精神病药物治疗[溴隐亭(5mg/d)，醋酸去氨加压素(0.2mg/d)及左甲状腺素钠(μg/d)、泼尼松(15mg/d)]。伽玛刀治疗3个月后随访显示患者精神症状明显好转，仍有多饮多尿症状，逐渐减量抗精神病药物至停药。

伽玛刀治疗1年后(年7月28日)复查：患者精神恢复正常，多饮多尿症状消失。头颅MRI平扫示鞍上池结节样稍长T1长T2信号，边界清，增强扫描鞍上池见结节样强化影，其体积较伽玛刀治疗前缩小，与视交叉紧邻(图3C、3D)。实验室检查：血钠mmol/L、氯mmol/L。甲功五项示三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨正常，游离甲状腺素10.55pmol/L，促甲状腺激素0.mIU/L。内分泌检查示泌乳素.89μIU/mL，睾酮、促肾上腺皮质激素、皮质醇、生长激素正常。继续口服溴隐亭、左甲状腺素钠治疗。

讨论LCH是局部或全身的朗格汉斯细胞系统的异常组织细胞增生，病因未明，为克隆性增殖性疾病，与免疫功能紊乱有关，由Lichtanstei于年首先报道，发病率在儿童为(2~10)/万，成人为(1~2)/万。LCH可累及任何部位和器官，临床上以骨骼和皮肤表现最常见，5%~10%的LCH可累及CNS。CNS-LCH多位于下丘脑-垂体区域(hypothalamus-pituitaryregion，HPR)，CDI是其特征性的表现，其次是腺垂体激素分泌异常，可出现生长激素缺乏，其他如促甲状腺激素、促性腺激素水平下降、高泌乳素血症等。本例患者的临床特征与文献报道基本相符，但该患者以精神障碍为首发症状，而后出现CDI，极为罕见，且体检及影像学检查除发现CNS病变外，未见其他部位和器官的损伤表现，极易误诊为功能性精神障碍和引起CDI的常见鞍区病变。

因脑器质性精神障碍无特异性，临床上难以识别，但对于存在CDI的患者，应想到鞍区及下丘脑病变的可能。头颅MRIT1WI显示的垂体后叶高信号消失被认为是LCH鞍区受累的典型表现，本例患者亦未见明显的垂体后叶高信号征象。从病变部位看，国内报道鞍内和垂体柄同时受累较为常见，其次为下丘脑受累；在病变信号上，多呈现T1WI等信号、T2WI等信号和均匀强化，少数呈T1WI等信号、T2WI混杂信号和不均匀强化。本例CNS-LCH患者的MRIT2WI呈高信号，TlWI呈低信号，FLAIR呈高信号，增强后病灶呈明显强化，TlWI显示病灶内见斑点状不均匀强化区及低强化区，且MRI可见HPA结构损害，主要为下丘脑乳头体、垂体柄信号消失等。尽管MRI能清晰地显示HPR结构，可为CNS-LCH的早期诊断提供重要的解剖学依据，但其表现并不具有特异性。

诊断CNS-LCH除了要有相应的临床表现和脑影像学改变外，尚需结合组织病理学和免疫组化染色确诊。本例患者术中见肿瘤质地较韧，与周围组织边界不清、粘连。术后组织病理学特征为：光镜下可见朗格汉斯细胞增生，周围可有不同数量的浆细胞、淋巴细胞和大量嗜酸性粒细胞浸润；电镜下可显示朗格汉斯细胞内含有Birbeck颗粒。朗格汉斯细胞可表达S-蛋白、CD1a、CD68、CD等多种标志物，其中CD1a具有很高的敏感性和特异性，是目前诊断LCH最有用的标志物。本例患者的病理组织学检查符合这一特征。

本例患者的病变主要侵袭下丘脑乳头体区，其精神障碍以情感、意志行为改变及睡眠障碍为主要表现，伴有感知觉障碍。乳头体区病变引起精神障碍的原因可能与边缘系统的受损有关：乳头体发出乳头丘脑束至丘脑前核，丘脑前核发出纤维经扣带回至海马参与Papez环路。而Papez环路作为情绪表达的神经基础，在记忆、情感和认知方面起着重要作用。因此，乳头体区损伤可出现情绪异常、记忆及认知障碍，甚至痴呆等。LCH可能代表树突状细胞的异常反应性克隆性增殖，持续异常增生浸润使周围组织(下丘脑、额叶后部)发生局限脑水肿；另一方面朗格汉斯细胞影响免疫系统，使中脑传导通路及核团出现类似脱髓鞘损害，故而引起下丘脑及垂体柄的损伤。本例患者使用糖皮质激素及抗精神病药物治疗后精神症状明显好转，故考虑为LCH导致的中脑脱髓鞘样改变。

因CNS-LCH的病变部位多累及HPR，与CDI、高泌乳血症、内分泌功能减退及水电解质代谢紊乱密切相关，故在鉴别诊断上应与引起上述表现的鞍区占位性病变相鉴别，如垂体腺瘤、生殖细胞瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、错构瘤等，其典型的MRI影像学特征是鉴别的关键。此外，当病变累及下丘脑乳头体区时尚需与Korsakoff综合征相鉴别。

目前LCH的治疗方法主要有手术治疗、化疗、放疗。而对于CNS-LCH的治疗，目前尚无明确的指南建议。本例患者术后给予伽玛刀治疗，未行系统性化疗，随访1年余，MRI检查未发现颅内病灶复发，CDI明显缓解，精神症状消失，但仍有腺垂体功能减退，远期疗效则尚需进一步随访观察。

总之，CNS-LCH起病隐匿，发病率低，临床与影像学表现缺乏特异性，以精神异常为首发者罕见，难以通过无创性检查与累及鞍区的其他肿瘤或非肿瘤病变相鉴别，因此，对于鞍上-下丘脑乳头体区占位性病变，除考虑常见病外，也应想到CNS-LCH的可能，但最终确诊仍有赖于病理学检查。

注：该文章摘自《中华神经医学杂志》年1月第20卷第1期，意在学习，无其他商业目的，如有不妥，请联系我们！