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卒中预警综合征 [复制链接]

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卒中预警综合征(Strokewarningsyndrome,SWS)是一种脑血管综合征,特点是具有反复发作、刻板发作、持续时间短、逐渐加重,并容易或直至出现相应解剖区域的缺血导致梗死,也称血管预警综合征、腔隙预警综合征。实际上,SWS是短暂性缺血发作的特殊形式,早期卒中风险很高,7d卒中的风险高达60%左右,临床预后相对不良。目前,SWS病理生理机制尚不清楚,治疗方案也未达成共识。该文主要就SWS的临床类型及表现、发病原因和机制以及治疗和预后等研究现状予以综述,以加深对该病的认识。

1 类型及表现

根据梗死的解剖部位,给予综合征相应的命名。当短暂偏瘫反复发作,随后内囊出现梗死,称为内囊预警综合征(Capsularwarningsyndrome,CWS);当短暂的事件预示由脑桥被盖区的缺血引起,随后出现相应的梗死,命名为脑桥预警综合征;当最初出现胼胝体失连接的症状呈波动变化,随后相应区域出现梗死,命名为胼胝体预警综合征。

1.1 内囊预警综合征 

年,Donnan等描述1组50例患者表现为频发的缺血发作,出现面部、上肢和下肢的症状,由于高比例(42%)进展为内囊梗死而命名为CWS;CWS是TIA的一种特殊类型,占所有TIA的1.5%-4.5%。CWS的典型特征:在24h内出现3次或3次以上局灶性神经功能障碍,具有反复、短暂、刻板的特性,累及一侧面部、上肢和下肢,伴有皮质受累的症状(如忽视、失用、失语等);80%的CWS患者有高血压病病史,其他包括吸烟、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、心房颤动、心脏瓣膜病等;神经功能障碍主要表现为纯运动偏瘫(包括一侧面部及上、下肢或一侧上、下肢体无力),可伴有偏身感觉障碍,但比偏瘫恢复得早,可有巴彬斯基征;部分患者出现构音障碍,少数患者主诉轻微的非特异性头痛,无一过性黑矇,无视觉或感觉忽视,无失用,亦未发现凝视麻痹。Donnan等报道50例CWS患者,每次缺血发作持续2min至4h,平均持续6.1min,发作次数3-13次。缺血发作常常以丛集形式在短时间内出现(如2h内可发作7次),有时发作次数频繁,紧密连接,使之不能精确计数;于发作间歇期,临床症状体征完全或几乎完全恢复;一些患者在缺血发作前描述有肢体无力“即将来临”的感觉,缺血发作的缓解也是在数秒钟或数分钟内完成。根据患者临床和磁共振弥散加权成像(DWI)特点将CWS分为4种类型:①单纯TIA,没有后续卒中,DWI病灶位于丘脑(丘脑膝状体动脉支配区)或内侧苍白球(AchA支配区下部);②在TIA后第2d或第3d出现卒中,轻度或中度偏瘫;③6次TIA后出现脑干梗死(脑桥与中脑交界部、基底动脉前内侧穿通动脉),直接累及锥体束,造成严重的瘫痪;④单纯TIA,没有后续卒中,DWI未见异常。因此,CWS后发生的梗死不仅发生在内囊区,也见于内囊以外的部位(如脑桥的皮质脊髓束)。另外,CWS也并非都是预警,因为部分患者在TIA发病时已经发生了梗死。诊断CWS时,还要注意排除脑静脉血栓形成,尤其遇到偏瘫反复发作伴有头痛和局灶性癫痫的患者。

1.2 脑桥预警综合征 

年,FARRAR等报道1例临床符合CWS标准的患者,最后出现左侧脑桥前部梗死,脑血管造影仅提示左侧椎动脉发育不良。年,Oloveira-Filho等通过DWI检查发现2例脑干卒中表现为典型的CWS。同年,Benito-Leon等提出脑桥预警综合征的命名。Muengtaweepongsa等报道了11例频发性TIA,表现为纯运动轻偏瘫或共济失调轻偏瘫,最后进展为脑桥旁正中梗死。基底动脉穿支起始处闭塞,即基底动脉分支疾病,是导致脑桥警示综合征的发病机制。

1.3 胼胝体预警综合征 

年,Nandhagopal等描述1例40岁右利手的高血压患者,表现为短暂而刻板的胼胝体失连接症状,间歇性争吵、精神性失用、书写困难、左手组建困难;头颅磁共振成像显示胼胝体梗死,没有颈内动脉和大脑前动脉狭窄或闭塞的证据,即命名为胼胝体预警综合征。

2.治疗及预后

Donnan等对50例CWS患者进行早期观察发现,21例(42%)在就诊时或在住院治疗期间进展为完全性卒中,多发生在开始出现缺血发作3周内。SWS的治疗目标是在临床波动期有效地防止病情的进展以及梗死的发生;尽管采用了多种治疗方法(包括提升血压、血液稀释和扩容、抗凝治疗、双重抗血小板治疗、溶栓治疗等),仍有相当部分的患者发展为完全性卒中;而负荷剂量氯吡格雷可能有一定疗效。Kawano等报道1例CWS,尽管给予阿司匹林、西洛他唑、阿托伐他汀、阿加曲班、依达拉奉以及扩容治疗等,该患者仍反复出现缺血发作,DWI显示壳核区急性梗死;在第10次发作后给予负荷量氯吡格雷(mg),2h内出现3次缺血发作,此后未再出现;这例患者在2d内经历了13次TIA,持续时间2-52min(平均18min)。提示负荷剂量氯吡格雷与其他抗凝药物联合应用可能对CWS有效。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓对部分SWS患者显示了较好的疗效。Vivanco-Hidalgo等报道4例CWS患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗,缺血发作的平均持续时间19.8min,平均发作次数4次,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分平均10分;溶栓后,3例完全恢复,随访期间没有新的发作,DWI未显示新发梗死灶,出院时NIHSS0分;1例患者出现1次新的发作,肢体无力加重,NIHSS12分,DWI显示新发梗死灶。Lee等对1例大脑中动脉狭窄引起CWS患者行血管成形术治疗,得到有效治疗,TIA症状得到缓解。

3.小结

SWS是缺血性卒中的一种特殊亚型,其发展为永久性脑梗死的风险很高。SWS的病理生理学机制尚未阐明,小血管穿支动脉病变、颅内大动脉狭窄或分支动脉粥样硬化以及血流动力学紊乱被认为与其发病有关,需要在预警期给予足够的重视,以中止缺血的自然病程和不良结局。目前提出的多种治疗模式(包括提升血压、血液稀释和扩容、抗凝治疗、静脉溶栓治疗、负荷剂量氯吡格雷以及双重抗血小板治疗等)并没有结论性的资料,仍需要更多的临床试验研究来验证。

摘自:

曲长海,王广田,曲方.卒中预警综合征研究进展.医学综述,,2,21(3):-.

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