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神经笔记恐惧症 [复制链接]

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01诊断

在恐惧症中,诱发恐惧的仅是或主要是一些情境或物体,这些情境或物体存在于个体之外,目前并无危险,恐惧的结果造成对这些情境或物体的特征性回避,或是带着恐惧去忍受。

确诊需符合以下各条:

(1)心理症状或自主神经症状必须是恐惧的原发表现,而不是继发于其他症状,如妄想或强迫思维。

(2)恐惧必须局限于或主要发生在至少以下情境中:人群、公共场所、离家旅行、独自独行(广场恐惧),特定的社交情境(社交焦虑障碍),特定的恐怖物体或情境时(特定的恐惧)。

(3)对恐怖情境的回避必须是或曾经是突出特点。

依据上述的诊断要点可以作出恐惧症的诊断。然后根据患者的临床表现特征,即所害怕的场景、社交场合和人际交往或特定的对象来分别进行恐惧症亚型的诊断。

(1)场所恐惧症:患者主要表现为害怕到喧闹拥挤的场所(如火车站、商场、剧院、餐馆);害怕乘坐公共交通工具,如拥挤的船舱、火车、飞机、地铁等;对某些特定场所的恐惧、害怕,如空旷的广场、公园、黑暗场所等。有些患者可伴有惊恐发作。

(2)社交恐惧症:又叫社交焦虑障碍。患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心、紧张和害怕,害怕别人审视或评价,伴随出现自主神经兴奋症状及回避行为。在临床上可以表现出两种亚型。一种是特定性社交恐惧症。患者可表现为对孤立的社交情形的恐惧。另外一种是广泛性社交恐惧症。患者对广泛性的社交情形恐惧、害怕。

(3)特定恐惧症:以前称单纯恐惧症。患者对某些情境、活动或客体的非理性恐惧,患者极力回避所恐惧的情境或客体。临床上常见的类型有:①动物恐惧:表现为对动物或昆虫的恐惧;②自然环境恐惧:如恐高处、黑暗、雷电、风、水等;③血液-注射-损伤恐惧:对鲜血、外伤、打针、拔牙、手术的恐惧;④幽闭恐惧:如电梯等密闭空间的恐惧;⑤其他类型的恐惧:害怕窒息、呕吐或脏的地方,或尖锐锋利物品等。其中,害怕血液-注射-损伤类型的恐惧表现为血管舒张、心跳减慢,甚至晕厥,与其他类型的恐惧生理反应不同。

02鉴别诊断

在恐惧症的诊断中需要认真进行体格检查,必要的心电图、脑电图、血常规等检查以排除躯体疾病可能导致的情况。需要鉴别的精神障碍有:

(1)惊恐障碍:在场所恐惧症的患者可以出现惊恐发作,表现出失去控制、极度惊恐的症状,需要与惊恐障碍进行鉴别。如果是在某种明确的场所而出现的惊恐发作,这种惊恐发作是由于害怕这种场所所致的,则诊断为场所恐惧症伴惊恐发作。

(2)广泛性焦虑障碍:主要表现为没有客观对象的紧张、害怕,担心的事情变化不定,且回避行为不明显,而恐惧症害怕的对象明确,且回避行为明显。

(3)强迫障碍:患者担心、害怕的对象是自己的强迫观念或行为,非客观现实中的客体或处境,同时具有强烈的控制意愿,明显的强迫观念或行为,但回避行为不明显。恐惧症的控制愿望并不强烈,回避行为突出。

(4)精神分裂症:在幻觉或被害妄想的影响下可以出现类似恐惧症的恐惧症状表现。在临床上主要通过深入了解其特征性症状,如精神病性症状(幻觉、妄想、联想过程障碍、情感淡漠等)和自知力受损,而在客观环境中具备明确的恐惧对象等可进行鉴别。

03治疗

恐惧症的治疗主要是心理治疗与药物治疗,两者可以分别单独使用或联合使用。在特定恐惧症的治疗中主要以CBT为主。场所恐惧症和社交恐惧症以CBT与药物联合治疗为主。

1.心理治疗:

在目前临床上常用的心理治疗中,具有循证证据支持的心理治疗方法是CBT。在CBT治疗中,主要包括疾病知识教育,认知重组、暴露或冲击疗法、系统脱敏、放松训练、社交技能训练等技术方法。在治疗中一般每周进行1次,连续治疗12-18次,往往至少需要持续3个月。目前的临床研究显示,CBT对于恐惧症具有明确的疗效,认知行为小组治疗对社交恐惧症效果更好。对于场所恐惧症和特定恐惧症应用暴露或冲击疗法效果肯定。在暴露治疗中可以是现实暴露或想象暴露,可以是冲击性暴露,也可以是逐级暴露。社交恐惧症除暴露、认知重组和放松训练等治疗外,往往联合使用社交技能训练,以改善患者的社交技能,消除社交焦虑。

2.药物治疗

恐惧症的主要治疗药物包括抗焦虑药物、抗抑郁药物和β受体拮抗剂。严格意义上讲,这些药物并不能直接消除恐惧情绪,但可以减轻或消除患者恐惧时自主神经支配的躯体反应,降低警觉水平,从而发挥其治疗作用。

(1)抗焦虑药物:缓解恐惧症的焦虑症状疗效肯定,起效迅速,剂量调整方便。但作用持续时间短,且有依赖性的缺点。在临床上常常是短期使用,不能长期服用。已有证据显示,氯硝西泮、阿普唑仑对于社交恐惧症和场所恐惧症有效,但对特定恐惧症治疗效果的证据不多。

(2)抗抑郁药物:三环类抗抑郁药物(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)都可用于恐惧症的治疗,且具有肯定的疗效。由于TCAs,MAOls在使用中安全性较低、使用不方便等缺点,目前临床上常用的一线药物是SSRIs药物。

(3)β受体拮抗剂:如普茶洛尔或阿替洛尔,具有缓解自主神经兴奋有关的躯体症状的作用。对于特定性社交恐惧症有效,特别是表演性焦虑效果更好,但对于广泛性社交恐惧、场所恐惧和特定恐惧无效。

恐惧症的药物治疗主张单一用药,起始剂量要小,治疗剂量与抑郁症的治疗剂量类似,对于回避行为的治疗剂量需要相对较大。目前临床上当恐惧症状消失后仍建议维持治疗1年。然后缓慢逐渐减药,直至停用。

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