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胡开进，教授、主任医师、博士研究生导师。现任第四*医大学口腔医学院口腔外科主任。兼任国际牙医学院院士，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会常务委员、牙槽外科学组组长，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会主任委员，国家自然科学基金及国家科技奖评审专家，国家精品课程主讲教授，国家研究生统编教材《牙及牙槽外科学》主编，国家本科生统编教材《口腔颌面外科学配套光盘》主编，国家住院医师规范化培训教材《口腔颌面外科分册》编委，《中国口腔颌面外科杂志》等8本杂志编委。近年来，主持和参与国家、*队、省部级研究课题15项；发表教学和科研论文余篇，其中SCI收录40余篇；出版专著36部，其中主编及主译专著18部；获国家、*队、省部级教学及科研奖励19项；获国家专利11项。
作者姓名：郑雪妮，薛 洋，马洋，胡文艳，胡开进
基金项目：国家重点研发专项项目（YFC）
作者单位：*事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四*医大学口腔医学院口腔外科，陕西西安
通信作者：胡开进，电子信箱：hukaijin
fmmu.edu.cn
摘要：神经及精神疾病人群的临床症状和体征会干扰此类患者拔牙操作的正常进行；此外，拔牙过程也可能会加重患者神经及精神疾病的临床症状，且围手术期用药亦可能对神经及精神疾病治疗所用药物造成影响。文章针对神经及精神疾病人群拔牙可能出现的风险及其预防和处理进行阐述，以期为口腔医生在临床工作中能够对此类患者安全、顺利地实施牙拔除术提供参考。
关键词：神经疾病；精神疾病；拔牙；预防
1 脑卒中患者拔牙的风险及防治
脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。脑卒中首发的典型临床表现有猝然昏迷、不省人事，或突然发生口角歪斜、半身不遂、智力障碍、大小便失禁。导致脑卒中发生的危险因素或疾病包括高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、心脏病、血流动力学改变、高血脂、糖尿病等。目前只有超早期溶栓被证实是急性缺血性卒中的有效治疗方法，而其他的急性卒中治疗方法主要是对卒中并发症的处理［1-2］。
1.1 脑卒中患者拔牙可能存在的风险 （1）由于卒中是急症，致死率、致残率极高，若发生脑卒中意外时未能及时处理，极有可能导致严重后果。（2）因术中紧张、疼痛、儿茶酚胺类药物（如肾上腺素）等引起血压升高，而突发性血压升高有发生脑卒中的风险，具有卒中既往史的患者更易发生［3］。（3）患有导致脑卒中发生危险因素或疾病的患者因术中紧张、疼痛、情绪激动等刺激或血流动力学发生改变使斑块脱落形成血栓，堵塞脑血管后引起卒中。（4）发生脑卒中后恢复不良的患者，因遗留的各种神经障碍，导致术中配合度差及对针刺、疼痛等刺激敏感性增强。（5）围手术期药物可能与脑卒中治疗药物之间存在相互作用。（6）采用抗血小板治疗及抗凝药的患者（如冠状动脉粥样硬化），可能导致术中出血明显及术后出血不止。
1.2 脑卒中患者拔牙风险的预防
1.2.1 术前 （1）仔细询问患者的病史及用药史，评估是否具有易引起脑卒中的基础疾病，对曾发生脑卒中的患者，应明确脑卒中的类型、发生时间、目前恢复情况、最近一次的影像学检查情况及疾病控制情况［2］。（2）对6个月内发生脑卒中的患者，可在笑气等镇静技术下实施简单的牙拔除手术［4］。（3）如患者口腔全景片检查发现疑似颈动脉硬化斑块，应建议患者通过超声多普勒进一步明确诊断，并做好预防发生脑卒中意外的预案［4］。（4）患有导致脑卒中发生危险因素或疾病的患者，可使用笑气等镇静技术减少患者的紧张度及疼痛感［2］。（5）发生脑卒中后遗留各种神经障碍的患者，最好在实施笑气等镇静技术下完成手术。（6）既往因高血压引起出血性脑卒中的患者，尽量避免使用含肾上腺素的局部麻醉药物。
1.2.2 术中 （1）全程监测血压，保证血压控制在安全范围内。（2）严密观察患者面部、全身及意识状况。（3）治疗室内应备有必要的急救物品，包括心电监护仪、急救箱、吸氧设备等，并提前通知相关人员，做好急救的准备工作。（4）采用四手操作及微创拔牙技术，降低手术创伤，减少出血，缩短手术时间。（5）及时与患者沟通，消除患者紧张、恐惧等情绪。（6）拔牙窝内可充填止血材料预防术后出血。
1.2.3 术后 （1）嘱患者咬紧棉条止血。（2）因洛索洛芬钠胶囊及奥硝唑会影响抗凝药作用，应避免使用，详见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
1.3 脑卒中患者拔牙出现风险的处理方法 如患者出现异常，立即停止口腔治疗，启动诊室急救团队。若患者意识清楚，可让其处于舒适位，如坐位或半坐位，监测生命体征，必要时给予吸氧。若患者意识丧失，应采取仰卧位，下肢轻度抬高，给予心电监护，维持生命体征，迅速建立静脉通道，送专科治疗。
2 帕金森病患者拔牙的风险及防治
帕金森病，又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床表现分为运动症状和非运动症状，前者以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征，后者主要表现为嗅觉减退、睡眠障碍、肢体麻木或疼痛、多汗、流涎、抑郁、焦虑、痴呆等。药物是其主要治疗手段，常用药物有司来吉兰、雷沙吉兰、普拉克索、苯海索、金刚烷胺及左旋多巴等［1］。
2.1 帕金森病患者拔牙可能存在的风险 （1）术中患者如突然出现不自主运动，可造成器械误伤邻近组织，并可干扰手术操作而延长手术时间，增加术中出血及术后感染的风险。（2）部分帕金森患者吞咽活动减少，术中如未及时清理血液及唾液，易导致患者呛咳；此外，如患者头部过度后仰，拔出的牙或牙根落入咽部时，易导致误吸进入呼吸道。（3）因患者不自主及语言交流不畅，术中配合度较差。（4）麻醉药物选择不当，可加重患者的症状。（5）因患者不可控的自主运动，可导致拔牙创凝血块脱落而引起术后出血及感染。
2.2 帕金森病患者拔牙风险的预防
2.2.1 术前 （1）仔细询问患者的病史，根据病情控制情况决定诊疗计划。（2）治疗时间尽量安排在患者每天服药后药效最好的时间，即用药后2～3h［4］。（3）症状较重或配合度差的患者可通过镇静技术来控制颤动和肌肉强直。（4）肾上腺素可增强外周多巴胺的β-肾上腺素能作用，从而影响心律及血压稳定，应避免使用含肾上腺素的局部麻醉药物；吸入性麻醉剂因对脑内多巴胺浓度影响复杂，亦应避免使用［5］。
2.2.2 术中 （1）为避免患者突然的不自主运动引起误伤，操作时应使用咬合垫。（2）对牙或牙根进行脱位操作时，应让患者头部勿过度后仰并避免脱位的牙或牙根落入咽腔。（3）四手操作，及时清理患者口腔内血液及唾液，提高手术效率。
2.2.3 术后 如患者无法配合咬棉条压迫止血，可在拔牙窝内填塞止血材料并缝合创口，或用牙周塞治剂保护拔牙窝创面。
2.3 帕金森病患者拔牙出现风险的处理方法 （1）患者术后出血的处理见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。（2）患者术后感染的处理见“泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
3 癫痫患者拔牙的风险及防治
癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。发作形式多样，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。癫痫主要通过药物控制，常用的抗癫痫类药物有卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、加巴喷丁、拉莫三嗪等［1］。
3.1 癫痫患者拔牙可能存在的风险 （1）由于紧张、疼痛、恐惧等不良刺激可诱发癫痫术中或术后发作［2］。（2）如术中患者突然痫性发作，可造成器械误伤邻近组织，增加术中出血和术后感染的风险。（3）如长期服用抗癫痫药物而导致肝脏损害的患者，由于凝血酶原及其他凝血因子的合成障碍，易引发术后出血。（4）围手术期药物可能与抗癫痫药物之间存在相互作用。
3.2 癫痫患者拔牙风险的预防
3.2.1 术前 （1）仔细询问患者的病史，了解癫痫的类型、发作频率、严重程度、持续时间、可能的诱发因素、目前的治疗方法及服用的药物。（2）行肝功检查，评估肝功状况。（3）嘱患者正常服用抗癫痫药物至手术当天。（4）如需要可以给予巴比妥类、苯二氮 类药物进行镇静处理。（5）因笑气等吸入性麻醉药物可诱发癫痫，尽量不要使用［2］；苯巴比妥、硫喷妥钠等巴比妥类抗癫痫药可促进利多卡因代谢，合用时可引起心动过缓、窦性停搏，应避免使用利多卡因进行麻醉；对虽经抗癫痫药物治疗仍不能控制的癫痫患者，避免使用必兰和斯康杜尼。（6）应有了解其病情的亲属或监护人陪同就诊。
3.2.2 术中 （1）为避免患者癫痫发作时舌咬伤或器械误伤，操作时应使用咬合垫。（2）操作中动作轻柔，切勿暴力操作，及时与患者沟通，消除患者的紧张情绪，以免诱发癫痫。（3）备好控制癫痫发作的药物。（4）尽量避免翻瓣，如为必须，则尽量减小切口，减少出血，同时应注意使用局部填塞、缝合等方法处理创口，以免发生术后出血。
3.2.3 术后 部分抗真菌药物（氟康唑）及抗菌药物（红霉素、克拉霉素、甲硝唑、奥硝唑）可影响一些抗癫痫类药物的代谢，故术后应尽量避免使用；为避免疼痛诱发癫痫发作，应预防性使用止疼药［2］。
3.3 癫痫患者拔牙出现风险的处理方法 （1）术中患者一旦出现癫痫抽搐等症状，则应立即停止手术，迅速取出患者口腔中的治疗器械，并使患者处于平卧位，保持呼吸道通畅，将患者头部偏于一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物堵塞呼吸道引起窒息，必要时使用苯二氮 类抗惊厥药（如地西泮、咪达唑仑等）终止发作。癫痫发作时及发作后，如患者出现低血糖、低血钙症状，应及时补液并防止患者出现过度通气［2，6］。（2）术后出血的处理见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
4 精神分裂症、抑郁症患者拔牙的风险及防治
精神分裂症是一组病因未明的精神病，常有感知、思维、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境的特点，一般无意识障碍和明显的智能障碍。临床共分为7类，其中偏执型精神分裂症较为常见，临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。抗精神病药是治疗精神分裂症的首选措施［7］。
抑郁症是最常见的抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，重者可发生抑郁性木僵，部分病例有明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。目前，药物治疗是主要的治疗方法［7］。
抗精神病药和抗抑郁药种类复杂繁多。抗精神病药与口腔诊疗关系密切的副反应主要包括锥体外系反应（急性肌张力障碍、迟发性运动障碍、类帕金森症、静坐不能）、体位性低血压、心律失常、口干舌燥等，部分抗精神病药物还有诱发癫痫的可能（氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪）［7］。抗抑郁药与口腔诊疗关系密切的副反应主要包括口干舌燥、头痛头晕、恶心呕吐、乏力、震颤、癫痫发作、直立性晕厥、心动过速、血压升高、心率失常、心脏传导阻滞、白细胞减少症、粒性白细胞缺乏症等，特别要注意三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制药可增强儿茶酚胺类药物（如肾上腺素）对心血管的作用［4］。
4.1 精神分裂症及抑郁症患者拔牙可能存在的风险 （1）由于长期服用药物，副反应较多，对口腔临床诊断干扰较大。（2）由于抗精神病药物及抗抑郁药物使用不当，可加重患者原有精神症状，或诱发癫痫。（3）患者可因幻觉或妄想等精神症状而出现异常行为，特别是过激行为，可威胁他人生命安全。（4）因患者依从性差，可导致配合度不高及术后出血。
4.2 精神分裂症及抑郁症患者拔牙风险的预防
4.2.1 术前 （1）仔细询问患者病史，了解患者的确诊时间、临床表现、病情控制情况及用药情况。（2）尽量在疾病缓解期进行手术。（3）应在静脉镇静或全身麻醉下进行手术［2］。（4）使用三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制药的患者，应避免使用含肾上腺素的局部麻醉药物。（5）应在患者家属或监护人陪同下就诊。
4.2.2 术中 （1）对伴有行为异常的患者，术中可考虑束缚患者。（2）术中动作轻柔，采用四手操作，提高手术效率。
4.2.3 术后 拔牙窝内填充止血材料并缝合创口。
4.3 精神分裂症及抑郁症患者拔牙出现风险的处理方法 （1）若发生药物交叉反应，应立即停用口腔用药，监测生命体征，保证患者人身安全，医院治疗。（2）癫痫发作的处理同前文所述的“癫痫患者拔牙出现风险的处理方法”。
5 牙科畏惧症患者拔牙的风险及防治
牙科畏惧症是指患者在接受牙科治疗时的一种特殊心理、生理及行为异常状态，临床多表现为紧张、血压升高、高声叫喊等，严重者甚至躲闪或拒绝治疗等［8］。
5.1 牙科畏惧症患者拔牙可能存在的风险 （1）因极度恐惧、焦虑等因素影响，术中配合度差。（2）由于极度恐惧，患者可能提供不准确甚至错误的信息，导致误诊。（3）因恐惧发生的躲避、挣扎等行为会影响治疗操作的质量，或造成器械误伤邻近组织。（4）由于恐惧、焦虑出现晕厥。（5）由于恐惧、焦虑出现过度通气综合征，如心悸、呼吸过度等，严重者可出现呼吸性碱中*，引发抽搐等症状［9］。
5.2 牙科畏惧症患者拔牙风险的预防
5.2.1 术前 （1）仔细询问患者的病史，特别是患者对拔牙手术治疗的恐惧程度，根据患者的恐惧程度制定相应的治疗计划。（2）与患者进行良好的沟通，详细讲解治疗计划，鼓励患者提问，使用催眠或者其他精神放松的手段使患者放松，减轻恐惧心理。
5.2.2 术中 （1）对于恐惧较轻的患者，可通过外界的媒体设备转移患者的注意力，缓解恐惧心理。（2）对于极度恐惧的患者，可使用药物治疗，包括口服镇静药、肌肉注射或静脉滴注镇静药以及吸入性麻醉。（3）治疗过程中，及时沟通，手法轻柔，动作迅速，最大程度地减少患者在椅位上的治疗时间。
5.2.3 术后 与患者交流治疗过程中的感受，引导患者说出其真实体会，耐心聆听与解释，最大限度地降低患者的避医行为。
5.3 牙科畏惧症患者拔牙出现风险的处理方法 （1）发生晕厥时应立即将患者的体位调整至仰卧位，抬高下肢，以增加回心血量，解开衣领维持气道通畅，保证氧供，鼓励患者放松，鼻导管吸氧，心电监护，监测和记录生命体征。如有意识丧失者，不论时间长短及严重程度如何，均应停止口腔治疗，防止晕厥再次发生［9］。（2）发生过度通气综合征时可行心理暗示治疗以解除患者的紧张及焦虑，增加CO2的重复吸入及抗焦虑治疗。让患者采取舒适的体位，将自己的双手捂在口、鼻前或堵住一侧鼻孔，通过另一侧鼻孔呼吸（同时闭口），增加CO2的重复吸入［9］。
6 儿童孤独症患者拔牙的风险及防治
孤独症起病于婴幼儿期，一般在3岁前缓慢起病，预后差，主要表现为不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。孤独症的治疗以康复训练和行为治疗为主，若患者伴随精神神经症状明显，或威胁自身及他人安全等情况下可使用药物对症治疗，如抗癫痫治疗［7］。
6.1 儿童孤独症患者拔牙可能存在的风险 （1）孤独症患者存在语言理解力低、人际交往障碍等问题，导致术中配合度差。（2）孤独症患者多伴有多动表现和（或）抽动症状，术中易造成邻近组织误伤。（3）部分孤独症患者可有自伤或伤人行为，影响自身及他人人身安全。（4）因环境、恐惧等不良因素刺激，可导致癫痫发作。（5）因患者交流障碍，不能遵医嘱咬棉条止血致术后出血。
6.2 儿童孤独症患者拔牙风险的预防 （1）仔细询问患者病史，了解患者的主要临床表现、智力障碍水平，评估患者能否通过术前语言行为诱导等方法配合拔牙手术。（2）配合度高的患者可在镇静下进行手术，配合度低的患者最好在深度镇静或全麻下进行手术，征得患者监护人同意后可使用束缚带［10］。（3）术中尽量提高患者的舒适度，言语及动作轻柔，避免暴力操作。（4）拔牙窝内填塞止血材料并缝合创口。
6.3 儿童孤独症患者拔牙出现风险的处理方法 （1）如术中患者无法继续配合，则须立即停止手术，安抚患者情绪，若患者依然无法配合，则需行全身麻醉后进行手术。（2）癫痫发作的处理同前文所述的“癫痫患者拔牙出现风险的处理方法”。
参考文献略
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